1、當(dāng)歸芍藥散方證基本構(gòu)成
①主要指征：腹痛(主要為小腹墜脹痛或隱痛)、食欲不振、浮腫、神疲乏力、月經(jīng)不調(diào)(常表現(xiàn)為月經(jīng)后期量少色暗有血塊)、帶下異常(常表現(xiàn)為帶下色白質(zhì)稀量多不臭)；
②參考指征：腰骶酸痛、面色無華、眩暈、胸脅不適；
③二便表現(xiàn)：大便溏、小便不利；
④舌苔脈象：舌淡, 苔白,舌體常胖大有齒痕, 脈弦或弦細(xì)。
腹痛在本次統(tǒng)計中頻率最高, 且仲景原文亦只有腹痛一癥, 故可將其視為本方證的核心指征,且腹痛以小腹墜脹痛或隱痛為主。
主要指征中食欲不振、神疲乏力、帶下異常,與參考指征中的面色無華, 以及大便溏薄、舌淡胖有齒痕等均提示脾虛濕滯, 故不一定這些癥狀同時具備才構(gòu)成使用本方的指征, 只要能體現(xiàn)脾虛濕滯的病機(jī), 任意一個或多個癥狀就能同核心指征一起構(gòu)成當(dāng)歸芍藥散證的臨床使用指征。此外浮腫和小便不利則是脾虛濕滯進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致有形之水液運行障礙, 且原方中茯苓、澤瀉的用量較大, 故可將二者作為判斷脾虛濕滯嚴(yán)重程度的主要指征, 臨床可據(jù)此判斷健脾利濕藥的用量。
頭暈由肝血不足, 清竅失養(yǎng)引起；胸脅不適則是肝氣郁滯或肝血不足的重要指征。兩者統(tǒng)計頻率雖不高, 但因其能反應(yīng)肝血不足及肝氣郁滯的方證病機(jī), 臨床當(dāng)重點參考。
腰骶酸痛是婦科疾病的常見癥狀, 尤其好發(fā)于多數(shù)婦科炎癥中, 究其原因不外兩點：
①脾虛生濕, 濕瘀互結(jié)阻滯沖任和胞宮；
②肝腎同居下焦，肝血不足可以引起腎精虧損，故此癥可作為當(dāng)歸芍藥散證發(fā)展過程中容易兼挾的參考指征, 且需要配伍相應(yīng)的中藥。
2、當(dāng)歸芍藥散證病機(jī)分析
（1）核心病機(jī)
腹痛是當(dāng)歸芍藥散證之核心指征, 其發(fā)生機(jī)理當(dāng)直接決定本方證的核心病機(jī)。統(tǒng)計結(jié)果顯示腹痛以小腹墜脹痛或隱痛居多, 小腹乃足厥陰肝經(jīng)循行部位, 氣滯導(dǎo)致墜脹痛、血虛導(dǎo)致的隱痛,說明當(dāng)歸芍藥散的核心病機(jī)乃血虛肝郁。仲景曰“血不利則為水” , 而本方由三味“血分藥”和三味“水分藥”組成, 故可知本方證在血液運行障礙情況下導(dǎo)致水液代謝異常, 再依據(jù)“肝病傳脾” 、“脾主運化水液”的特點, 認(rèn)為脾虛濕滯乃本方證另一核心病機(jī)?；景Y狀中的腹痛、月經(jīng)后期量少、頭暈、胸脅不適均由血虛肝郁直接導(dǎo)致；脾虛濕滯則主要表現(xiàn)為食欲不振、神疲乏力、帶下異常、面色無華。
（2）病機(jī)演變
1)氣滯血瘀：肝郁則氣滯、氣滯則血瘀；肝血不足則血行緩慢, 也易成瘀。出現(xiàn)瘀血附著胞宮,月經(jīng)色暗有血塊。
2)濕熱和寒濕：濕邪阻滯脾胃之后, 由于臟腑陰陽的偏盛偏衰, 以及治療不當(dāng), 濕有從寒化或從熱化的不同病理變化, 因此, 若患者素體脾胃虛寒, 一旦感受濕邪, 易從寒化成為寒濕之證, 反之，如患者素體腸胃積熱或陰虛火旺, 則濕邪易從熱化成為濕熱之證。
3)腎虛：腎乃后天之本, 久病大病“ 窮必及腎” , 故當(dāng)歸芍藥散證易發(fā)展為腎虛, 腎陽虛則水液運行進(jìn)一步失控, 出現(xiàn)浮腫、小便不利；腎陰虛則血海不能充盈, 胞宮不能濡養(yǎng), 從而加劇月經(jīng)不調(diào)及小腹疼痛；腎氣虛則封藏失職, 帶下淋漓不絕。而“腰為腎之府” , 腎虛又最終導(dǎo)致腰膝酸軟一癥的出現(xiàn)。
Ref：李佳曦,賈淑琳,瞿融,范欣生.當(dāng)歸芍藥散治療婦科病方證證治規(guī)律研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,25(02):99-103.
1、當(dāng)歸芍藥散證的內(nèi)科應(yīng)用指征
主要指征：食欲不振、體倦乏力、脅部不適、大便稀溏、雙下肢浮腫、小便量少；次要指征：惡心嘔吐、胸悶、腹痛、顏面浮腫、面色白；主要舌象：淡舌或淡紅舌、白苔、滑膩苔或薄苔，胖大舌；脈象：弦、細(xì)、滑或弦細(xì)、弦滑。
脾主運化，具有把飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微和津液轉(zhuǎn)輸?shù)饺砀髋K腑的生理功能。如果脾氣的運化功能減退，影響食物的消化和水谷精微的吸收出現(xiàn)食欲不振、大便稀溏，同時會導(dǎo)致水液在體內(nèi)停聚出現(xiàn)雙下肢浮腫、顏面浮腫、小便量少、水濕潴留于體內(nèi)上泛而出現(xiàn)白苔、滑膩苔；脾氣虛精氣血生化無源，五臟、肌膚失去滋養(yǎng)，則出現(xiàn)體倦乏力，面色白，淡舌或淡紅舌，脈細(xì)。脾胃功能失和，胃失和降，胃氣上逆，則出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀。
肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運行通暢無阻。若肝氣疏泄失常，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)之癥，臨床表現(xiàn)胸悶、脅部不適、脈弦癥狀；氣機(jī)郁結(jié)，則血運不暢而成瘀，臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為腹痛癥狀。統(tǒng)計中出現(xiàn)頻數(shù)較多的癥狀多因脾虛濕蘊(yùn)，兼見肝郁氣滯所致。選用本方時應(yīng)抓住主要指征中的一個或幾個脾系證候和肝系證候及舌脈，結(jié)合次要指征，但臨床中本方的主要指征、次要指征、舌脈不可能在同一患者身上同時出現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)主證、兼證及舌脈之間的內(nèi)在聯(lián)系，結(jié)合方證的結(jié)構(gòu)掌握本方的適應(yīng)證。
2、當(dāng)歸芍藥散證的病機(jī)
食欲不振、體倦乏力為本方證統(tǒng)計中出現(xiàn)頻次較高的證候，但臨床上缺乏特異性，多個方證中皆可出現(xiàn)，必須結(jié)合脅部不適這一癥狀，才能揭示當(dāng)歸芍藥散方證的特點，故本方的病機(jī)為脾虛濕蘊(yùn)，肝郁氣滯。本方有兩組藥，一組藥入脾經(jīng)氣分健脾利水，一組入肝經(jīng)血分，養(yǎng)肝理氣?？蓽y知本方治療以脾肝為病變臟腑，以濕蘊(yùn)血虛、氣滯血瘀病變證候的多種內(nèi)科疾病，如水腫、眩暈、腹痛、泄瀉等內(nèi)科疾病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性腎小球腎炎、高血壓病、美尼爾氏病、特發(fā)性水腫等泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的疾病。
Ref：郭瑞萍,臧海洋,趙云芳.當(dāng)歸芍藥散治療內(nèi)科病方證治藥規(guī)律探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,14(08):134-136.
整理丨王德福
