柴胡桂枝湯為經方合方應用代表方之一，首載于《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》中“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，藥味由小柴胡湯與桂枝湯原方各二分之一組成。王慶國教授為中醫(yī)藥高等學校教學名師，第五批全國名老中醫(yī)，師從傷寒大家劉渡舟先生，臨證善用柴胡桂枝湯[1]，現(xiàn)將王慶國教授應用柴胡桂枝湯驗案五則總結于下，為臨證治病提供思路。
患者，男，36歲，2016年11月29日初診?；颊?年前出現(xiàn)腰酸，活動后疲乏，手心汗出，大便偏稀，舌紅邊尖甚，有齒痕，苔薄黃，脈弦細。西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥。此屬肝胃不和，濕熱內蘊，腎氣不足之證，給予柴胡桂枝湯加減治療。處方：柴胡10 g、炒黃芩10 g、法半夏15 g、桂枝10 g、白芍10 g、黨參10 g、炙甘草10 g、大棗10 g、茵陳20 g、鳳尾草20 g、土茯苓30 g、黃柏10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、肉蓯蓉10 g，14劑，水煎服，每日1劑。
2016年12月13日二診：患者訴服藥后腰酸、活動后疲乏均減輕，仍手足心汗出，考慮濕熱內蘊較重，予柴胡桂枝湯合四妙散加減治療，處方：原方加牛膝10 g、薏苡仁30 g、蒼術15 g。囑患者繼服14劑，此后其癥狀改善明顯，未再就診治療。
1.3 生化指標的測定 喂養(yǎng)8周時，在代謝籠中收集大鼠尿液，測定尿微量白蛋白(MAU)及肌酐(Cr)。尿MAU及Cr測定采用相應大鼠ELISA試劑盒(美國GTX公司)，計算兩者比值(ACR)。
按 患者腰椎間盤突出，病位主要在腰，為足太陽膀胱經(挾脊抵腰中，入循膂)所過之處，又見其舌邊尖紅甚，脈弦細，屬肝膽有熱之征，肝木旺而克土，肝胃不和，運化失常，濕熱內蘊，出現(xiàn)手心汗出，大便偏稀，舌有齒痕等癥；故以柴胡桂枝湯為主方治之以清利肝膽，調和營衛(wèi)，加茵陳、鳳尾草、土茯苓、黃柏以清熱利濕?；颊唠m為中年男性，但腰酸，活動后疲乏，王教授認為此兼有腎氣不足之征，故加淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉以補益腎陽，強筋健骨。本案中患者腰酸雖為表現(xiàn)在外之癥，然其病位非在表，唐容川云：“病得入內而桂枝證在，不得單用柴胡湯，宜合柴胡桂枝湯主之”。
患者，女，57歲，2016年11月10日初診?；颊哒疹^痛，呈游走性悶痛，怕風怕冷，服用止痛片后可以緩解，平素手足冬日涼，胃部偶有撕裂感，兩脅偶有脹痛，入睡尚可，夢多，大便干稀不調，舌淡苔白膩，脈弦細。此陰陽兩虛，血虛不榮，肝陽上亢之證，予柴胡桂枝湯合百合烏藥湯、二陳湯、烏貝散加減治療。處方：柴胡10 g、炒黃芩15 g、法半夏15 g、桂枝10 g、白芍25 g、黨參10 g、炙甘草10 g、大棗10 g、川芎25 g、百合25 g、烏藥10 g、茯苓20 g、陳皮10 g、浙貝15 g、白及10 g、烏賊骨12 g、延胡索10 g，14劑，水煎服，每日1劑。
2016年11月24日二診：患者訴服藥后頭部游走性悶痛、怕風怕冷均減輕，胃脘部撕裂感緩解，大便較前改善，但仍未痊愈。于原方中加入川芎30 g、制附片10 g、生黃芪30 g、浮小麥30 g、煅牡蠣15 g、去茯苓、陳皮、大棗，炙甘草改為25 g，14劑，水煎服，每日1劑。
按 肝為風臟，風善行而數變，本案中患者頭痛呈游走性，屬肝風內動，肝陽上亢犯于頭部之證，為少陽經??；又頭痛怕風怕冷，為太陽經??；太陽少陽合病，故用柴胡桂枝湯為主方治之。肝木克土，氣血生化乏源，難以填充溫煦于脈，故患者平素手足冬日涼；肝主疏泄，胃處中焦樞紐之地，氣機升降失常，停滯于胃，故偶有胃部撕裂感，用百合烏藥湯以行氣止痛；大便干稀不調，舌苔白膩為痰濕內停之征，故用二陳湯以燥濕化痰，理氣和中。本案中川芎為王教授臨床治療頭痛時常用藥，用量較大，一般為20～30 g，《神農本草經》載其主“中風入腦頭痛”，《本草匯言》中說川芎“雖入血分，又能去一切風，調一切氣”，另外，有研究對目前已上市的治療頭痛的520種中成藥統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)含川芎的中成藥制劑約占20% [2]。
第一，師生關系較冷漠。我國大學教育中往往強調知識教育，忽視態(tài)度、精神、能力的培養(yǎng)。教師的職責以傳授知識為主，師生之間則主要以知識為主要媒介進行單向傳輸。而關于學生個人生活、思想上的這些問題師生之間很少交流，老師與學生心理上存在著一定距離感。
患者，女，43歲，2016年9月29日初診。15年前開始出現(xiàn)關節(jié)疼痛，手足脹，周身肌肉疼痛，睡起后腳不能踩地，伴周身疲乏無力，就診于當地醫(yī)院查類風濕相關指標均顯示正常?，F(xiàn)患者諸癥仍未見緩解，伴腹脹、口干、大便干，平素易感冒，反復發(fā)作口腔潰瘍，舌體小，質嫩，色淡有齒痕，苔白膩，脈沉滑。此氣血不和、太少兩感之證。予柴胡桂枝湯、防己黃芪湯、麻黃附子細辛湯、玉屏風散化裁治療。處方：柴胡10 g、炒黃芩10 g、法半夏10 g、桂枝10 g、白芍15 g、生曬參10 g、炙甘草10 g、大棗15 g、黃芪30 g、防己10 g、炙麻黃10 g、制附子8 g、細辛6 g、當歸15 g、肉蓯蓉25 g、防風10 g、炒白術20 g、大血藤15 g、羌活20 g、仙鶴草30 g，14劑，水煎服，每日1劑。
2016年10月27日二診：患者訴服藥后關節(jié)疼痛、腳不能踩地癥狀均有緩解，口干減輕，尿量少，舌淡有齒痕，苔薄白，脈滑。前方有效，稍作加減。處方：原方加澤瀉10 g、澤蘭12 g、益母草20 g、附子加至15 g、細辛加至10 g，28劑，水煎服，每日1劑。服藥后患者訴已無關節(jié)疼痛，但仍有手腳發(fā)脹，繼續(xù)服藥以鞏固治療。
按 張景岳在《類經》中說：“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病”。此案中患者為中年女性，關節(jié)疼痛，手足脹1年余，為氣血不和、肝膽經輸不利之征，又見其腹脹、周身疲乏無力，肌肉疼痛，舌質淡嫩有齒痕，病及脾胃，故辨證為氣血不和、太少兩感之證，方用柴胡桂枝湯加減。其平素易感冒，周身疲乏無力，又關節(jié)疼痛，氣虛證明顯，風濕邪氣凝滯于關節(jié)，故合用防己黃芪湯、麻黃附子細辛湯、玉屏風散治之。另外，王教授在治療關節(jié)疼痛骨節(jié)間病時，常加入藤類藥，取久病入絡，藤類藥通絡止痛之意。本案所用大血藤，不僅祛風通經絡，還可消腹內癰滯[3]。
患者，女，60歲，2016年10月11日初診。患者半年前出現(xiàn)肢體兩側感覺不對稱，3天前加重，出現(xiàn)右口角麻木流涎，伴腹瀉、陣發(fā)性眩暈，就診于當地醫(yī)院，診斷為腔隙性腦梗塞，現(xiàn)頭后項部發(fā)脹，偶有頭痛，耳鳴如鼓，口干、鼻干，口角流涎，伸舌不利，大便正常，舌淡少苔，脈滑。此為肝風內動、經輸不利之證，予柴胡桂枝湯、補陽還五湯加減治療。處方：柴胡15 g、炒黃芩12 g、法半夏10 g、桂枝10 g、白芍15 g、生黃芪25 g、赤芍15 g、川芎15 g、葛根30 g、當歸10 g、地龍10 g、水蛭6 g、熟地30 g、天麻10 g、牛膝15 g、連翹20 g、制附子18 g，14劑，水煎服，每日1劑。
2016年10月27日二診：服藥后頭脹、耳鳴減輕，舌較前靈活，雙側肢體感覺不一致減輕，仍口干、鼻干，唇紅，大便偏溏，1～2次/日，舌淡苔白，脈滑。前方有效，稍作調整，加茯苓20 g、煅牡蠣10 g、蟬蛻10 g，加大附子用量至15 g，28劑，水煎服，每日1劑。
2016年12月8日三診：諸癥向愈，患者頭脹、耳鳴近期未再發(fā)作，雙側感覺不一致偶有，口角流涎減少，夜里口干，大小便發(fā)熱，局部抽筋，間歇發(fā)作，咽中有痰，舌質淡，有齒痕，苔薄白而干，脈弦?；颊咦杂X癥狀改善明顯，病情較穩(wěn)定，效不更方，囑其將前方制作成膏方，每日2次服用以鞏固療效。
按 足少陽經起于瞳子髎，止于足竅陰，從頭走足，沿著經脈其腧穴分布于人體的側頭部、肩部、側腹部、下肢外側面、足背外側，主側半身之經絡樞機；足太陽經起于目內眥，上額，交巔，向下循行于項背部，下肢外側后緣及足部，主頭面部及身體背側經絡樞機。肝膽互為表里，肝為風木之臟，《素問·風論篇第四十二》載：“風氣與太陽俱入，行諸脈俞，散于分肉之間，與衛(wèi)氣相干……衛(wèi)氣有所凝而不行，故其肉有不仁也”。本案中患者主要以半身感覺不一致、麻木就診，同時伴有頭后項部發(fā)脹、耳鳴等癥狀，恰為太陽少陽經絡循行所過之處病，故用柴胡桂枝湯為主方以通利經絡，條暢樞機兼以疏散風邪。患者久病氣虛血瘀于經絡，口角流涎，伸舌不利，舌淡，故用補陽還五湯加減以補氣活血通絡。王教授指出，柴胡桂枝湯為治療半身感覺不利或身體雙側感覺不一致之常用方。
患者，女，31歲，2017年2月19日初診?；颊?個月前產后因情緒緊張出現(xiàn)夜間難以入睡，自訴曾連續(xù)4～5天未眠，嚴重時曾出現(xiàn)呼吸困難，心慌，瀕死感，就診于當地醫(yī)院診斷為“焦慮”，未予藥物治療，癥狀逐漸緩解。現(xiàn)患者仍焦慮、易緊張，失眠多夢，偶有胸悶、心慌，無汗出，頭皮發(fā)麻，注意力不集中，晨起疲乏，大便稀，舌尖紅，苔白膩，脈弱。既往史：甲狀腺功能減退2年。此為肝郁脾虛，心腎不交之證。予柴胡桂枝湯、甘麥大棗湯、交泰丸化裁治療。處方：柴胡10 g、炒黃芩10 g、法半夏15 g、桂枝10 g、白芍15 g、北沙參10 g、當歸15 g、煅龍骨20 g、煅牡蠣20 g、炙甘草30 g、浮小麥30 g、大棗30 g、熟地50 g、肉桂8 g、川連10 g、黃柏10 g、龜板20 g、首烏藤50 g，14劑，水煎服，每日1劑。
從數學這一學科來看，他本身就具備抽象性強、邏輯能力大、結構嚴謹等特點，同時隨著知識點的不斷深入，基礎知識的作用與日俱增，對邏輯思維能力要求也越來越高。小學數學教學，是培養(yǎng)小學生邏輯思維能力的基礎，是后期數學學習中知識點掌握難易的關鍵，就目前數學教學現(xiàn)狀來看，即使是小學數學，復雜繁瑣的知識、難以理解的術語、抽象的圖案，讓本就思維邏輯能力不夠的小學生學起來更加困難，以至隨著學習的不斷加深，知識點的不斷累積，小學生在難以理解致使跟不上進度的情況下，很容易產生厭學情緒，所以，換句話說，復雜繁瑣的知識點，是制約小學數學教學中培養(yǎng)學生思維能力的主要障礙。
2017年2月26日二診：患者訴服藥后失眠好轉，有睡意，但仍多夢，早醒，于原方中加炒梔子10 g、淡豆豉10 g、繼服14劑。
2017年3月26日三診：諸癥向愈，自訴夜眠已不醒，焦慮大有好轉，又斷乳后月經量減少，仍舌紅邊尖甚，于前方加荊芥穗10 g、菟絲子15 g、益母草10 g，繼服7劑以鞏固治療。
按 《素問·六節(jié)藏象論篇第九》中說：“肝者，罷極之本，魂之居也……為陽中之少陽……凡十一臟，取決于膽也”?；隇槲迳裰?，主要包括謀慮、憤怒、驚恐等情感活動，膽對五臟六腑神志具有決斷功能，主半表半里，通達全身陰陽[4]，本案中婦人肝膽病，情志調節(jié)失常，故出現(xiàn)產后焦慮，易緊張等癥；又產后血虛，心神失養(yǎng)，故出現(xiàn)夜間難以入睡、多夢，嚴重時出現(xiàn)呼吸困難，心慌等癥。肝郁氣滯，克伐脾土，水谷運化失調，氣血生化不足，故疲乏、大便稀?；颊咭共荒苊?，陰液虧耗，在下之腎水難以上濟于心，心火偏亢，形成心腎不交之勢，加重失眠。本病病位在臟，主要為肝、脾，兼以心、腎。肝郁脾虛，柴胡桂枝湯以調之，血虛臟陰傷，心腎不交，心火亢盛，甘麥大棗湯合交泰丸加減以滋臟氣，交通心腎。
劉渡舟醫(yī)書《傷寒論詮解》中指出柴胡桂枝湯之治法乃“發(fā)表與和里兼用”“為少陽權變之法之一”，其“既能調和營衛(wèi)氣血，又能和解表里，疏利肝膽”[5]。在治療關節(jié)炎、早期肝硬化及肝氣郁、肝氣竄這三種病證時每可取效[6]。王教授在繼承劉老學術思想基礎上，進一步拓展柴胡桂枝湯臨證運用范圍。其主治病證由表及里有：太少不和之表證、痛證，情志病，在臟腑之肝膽病、脾胃病。
研究結果顯示，在不添加NP、只添加MT處理下，水稻幼苗葉片Y(Ⅱ)、ETR和葉綠素含量顯著提高，比對照分別提高了1.1倍、1.2倍和1.1倍(圖3：A，C，F(xiàn))， 而qN和NPQ則顯著降低，分別比對照下降了20.2% 和30.6%(圖3：D ～ E)；qP與對照相比無顯著差異(圖 3：B)。與單一添加NP處理相比，NP + MT復合處理使水稻幼苗葉片的Y(Ⅱ)、qP、ETR、葉綠素含量分別提高了1.3倍、1.2倍、1.2倍、1.3倍(圖3：A ～ C，F(xiàn))，而qN和NPQ則分別降低了13.6%和38.5%(圖3：D ～ E)。
王慶國教授認為經方應用的關鍵在于抓主證，守病機，方證相應，病證結合。其中抓主證，為抓住疾病的主要證候或能代表方證病機的脈癥組合，病機是聯(lián)系病證與處方的核心，抓住病機就抓住了經方應用的關鍵[7]。
柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯合方，其中小柴胡湯為半表半里樞機之劑，可和解少陽，疏利三焦，交通內外，調暢氣機，使里氣和，表氣順，氣血津液，運行無阻；桂枝湯為調和營衛(wèi)之劑，被尊為“群方之魁”，可健運脾胃，開衛(wèi)氣調營氣，使氣血化生有源，充和營潤周身；二者合用，則表里氣血調和通暢。臨證辨病時若診為太少合病，則可用柴胡桂枝湯加減以治之。經方的合方應用，不僅僅是兩個方劑適應癥的簡單疊加，其應用范圍?？蓴U大，謹守病機，旁參各家，則可實現(xiàn)經方應用之圓機活法。
柴胡桂枝湯的病機不只是少陽樞機不利，太陽營衛(wèi)不和，表里同病，還可進一步拓展為在臟之肝脾不調，在氣血之化生運行失常。清·王子接在《絳雪園古方選注》中說：“桂枝湯重于解肌，柴胡湯重于和里，仲景用此二方最多，可為表里之權衡，隨機應用，無往不宜”。當代名家張啟文說柴胡桂枝湯：“具有調和營衛(wèi)氣血、調和脾胃陰陽、和解表里、疏利肝膽的功效，無論外感內傷均有機會使用”[8]。
步驟 4 當s是偶數時,將邊ustu(s+1)(t-1)(s≤m-2, t=2,4,…,2n)染以顏色k+1。當s是奇數時,將邊ustu(s+1)(t-1)(s≤m-1, t=4,6,…,2n,2n+2)染以顏色k+2。
在治療頸椎病、腰椎間盤突出等因太少不和所致項背部疼痛時，可選用柴胡桂枝湯加減以疏利項背部氣機止痛，若患者兼有濕熱內蘊，則加以茵陳、鳳尾草、土茯苓等以清熱利濕，若兼有腎氣虧虛，則加淫羊藿、巴戟天等以補腎壯陽、強筋健骨。柴胡桂枝湯不僅治療在表之疼痛性疾病，亦可治療病位偏于在里之諸癥。
由于現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快和人們生活方式的改變，臨證中常見因情志不暢引起各種厥陰經、少陽經病變患者，可用柴胡桂枝湯加減以治之。足厥陰肝經循喉嚨之后，臨證時見甲狀腺疾病患者屬肝郁脾虛，亦可用柴胡桂枝湯治之；足厥陰經挾胃，布脅肋，足少陽經過季脅，故柴胡桂枝湯又可用治各種肝膽、脾胃疾病，加減化裁，臨證療效佳。
柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯合方，二者分別為少陽病、太陽病主方之一，司少陽太陽樞機開闔，相輔相成，邪在半表半里之間，開少陽、太陽兩座大門，給邪以出路；在臟聯(lián)系肝、脾，條達氣機，調和氣血生化周轉。其應用范圍甚廣，從外感到內傷雜病[9-11]，凡屬太陽少陽不和者，均可用柴胡桂枝湯加減以調之。
參考文獻
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