中焦是指膈以下，臍以上的上腹部，是人體升降之樞紐，對脾氣升清，胃氣降濁，心火下達(dá)，腎水上承，肺氣肅降，肝氣升發(fā)有著重要的意義，對整個(gè)人體的氣機(jī)升降及氣血津液的輸布都起著重要的調(diào)控作用。所謂中焦斡旋氣機(jī)，即中焦氣機(jī)的升降出入變化，中焦脾胃之氣和順，則五臟之氣升降有序，出入有條?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》所云：“中焦……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身?！备爬ㄖ薪构δ転椤爸薪谷鐫a”，故其具有運(yùn)化水谷，化生氣血之功，脾升胃降，脾胃健運(yùn)，氣機(jī)運(yùn)行，津液輸布，氣血得以化生，如《四圣心源》所說：“脾升則肝腎亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣之善運(yùn)也?！袣庹撸蜐?jì)水火之機(jī)，升降金木之軸?！?span tag='1'>[1]故中焦通暢，則臟腑通調(diào)。若中焦樞機(jī)不利，脾胃運(yùn)化失司，脾氣不升，胃氣不降，水谷運(yùn)化不行，則邪氣內(nèi)陷，郁于中焦，斡旋失司，壅滯于中焦則可見心下氣痞，《傷寒論》中甘草瀉心湯所述之心下痞即為此癥。而若中焦不足，濕熱之邪蘊(yùn)于其中，樞機(jī)不利，則不欲飲食。熱邪乘上則咽喉腫痛，濕邪下注則二陰潰爛，《金匱要略》中甘草瀉心湯所述之百合狐惑陰陽毒病即為此癥。故中焦脾胃無論從生理病理上都對人體的調(diào)節(jié)起著至關(guān)重要的作用，中焦通暢則氣機(jī)得運(yùn)，津液得輸，五臟安和。
《傷寒雜病論》是中國醫(yī)學(xué)史上影響最大的古典醫(yī)著之一，也是中國第一部臨床治療學(xué)方面的巨著，成書包括《傷寒論》及《金匱要略》兩部分?！秱摗犯什轂a心湯與《金匱要略》甘草瀉心湯二者所治之病雖不同，但其病機(jī)皆為中焦不足，脾胃斡旋氣機(jī)失司所致?！秱摗犯什轂a心湯以炙甘草四兩、黃芩三兩、半夏半升、大棗十二枚、黃連一兩、干姜三兩組方而成。據(jù)后世《千金要方》及《外臺秘要》中應(yīng)用此方皆有人參，且人參能增強(qiáng)本方補(bǔ)虛之力，故筆者認(rèn)為，此方應(yīng)有人參，本文以此討論。本證脾虛較重，故本方重用炙甘草以溫中補(bǔ)脾，佐以人參、大棗更加強(qiáng)其補(bǔ)虛之力，干姜、半夏溫中散寒，和胃止嘔，黃芩、黃連苦寒清熱，諸藥合用，使虛者得補(bǔ)，寒者得溫，熱者得清，則脾胃健運(yùn)，陰陽調(diào)和，氣機(jī)升降平穩(wěn)。故《醫(yī)宗金鑒》曰：“方以甘草命名者，取和緩之意。用甘草、大棗之甘溫，補(bǔ)中緩急，治痞之益甚；半夏之辛，破客逆之上從；芩、連瀉陽陷之痞熱，干姜散陰凝之痞寒。緩急破逆，瀉痞寒熱，備乎其治矣?！倍督饏T要略》所述之甘草瀉心湯，方藥組成與《傷寒論》之甘草瀉心湯看似無異，但《傷寒論》方中所用為炙甘草，取其溫補(bǔ)中焦之意，而《金匱要略》方中所用甘草為生甘草，取其清熱解毒之效，縱觀《傷寒雜病論》全書不難發(fā)現(xiàn)，仲景治療咽喉病常用半夏，如麥門冬湯方用半夏，去性存用取其下氣化痰之意；苦酒湯方用半夏，取其滌痰散結(jié)之意，故此方中用半夏、干姜辛燥化濕，與黃芩、黃連苦寒清熱之品共同配伍使用，以清濕熱之毒，加以人參、大棗益氣扶正，諸藥合用，分消上下濕熱，共奏清熱解毒、燥濕和中之功，使喉部、陰部癥狀得緩，胃氣和順。故中醫(yī)經(jīng)典中以甘草瀉心湯調(diào)和脾胃，舒暢氣機(jī)，清補(bǔ)相合，既可補(bǔ)益中焦之虛，又可清泄中焦之熱，使五臟升降有常，氣機(jī)調(diào)達(dá)，中焦通和。
后世諸多醫(yī)家對甘草瀉心湯的臨床運(yùn)用加以發(fā)揮，清代王子接在《絳雪園古方選注》中用甘草瀉心湯治療胃脘痛，其中提到：“甘草瀉心，非瀉結(jié)熱，因胃虛不能調(diào)劑上下，致水寒上逆，火熱不得下降，結(jié)為痞。故君以甘草、大棗和胃之陰，干姜、半夏啟胃之陽，坐鎮(zhèn)下焦客氣，使不上逆；仍用芩、連，將已逆為痞之氣輕輕瀉卻，而痞乃成泰矣。”近代著名醫(yī)家岳美中曾用甘草瀉心湯治療便秘：宋某，男性，55歲。主訴便燥數(shù)月，每饑時(shí)胃院脹痛，吐酸，得按則痛減，得矢氣則快然，惟矢氣不多，亦不渴。診見面部虛浮，脈濡緩。投甘草瀉心湯(甘草、黃芩、半夏、大棗、黃連、干姜)加云苓，3劑后大便稍暢，矢氣轉(zhuǎn)多。改投防己黃芪湯(防己、甘草、白術(shù)、黃芪、姜、棗)加附子4.5 g，一劑后大便甚暢，痛脹均減，面浮亦消，惟偶覺燒心，原方加云苓又服2劑，3月后隨訪，諸癥皆消?！北景杆霰阍镫m與甘草瀉心湯雷鳴下利之證不符，但又見“饑時(shí)胃院脹痛，得按則痛減，得矢氣則快然”，岳老以甘草瀉心湯調(diào)補(bǔ)中焦，降逆消痞，再加云苓滲濕和胃，服藥后余癥減輕，“診見面部虛浮，脈濡緩”，服防己黃芪湯以通陽補(bǔ)中，余癥更減，偶覺燒心，原方加云苓繼服，諸癥皆消。由此可見，后世醫(yī)家運(yùn)用甘草瀉心湯治療中焦虛弱，氣機(jī)不暢所致的痞滿、便秘、腹瀉等癥均收效甚佳。
現(xiàn)代醫(yī)家對《傷寒論》及《金匱要略》原文加以延伸，發(fā)現(xiàn)不同疾病凡具有中焦不足，胃氣虛弱，邪氣內(nèi)陷這一病機(jī)者皆可用《傷寒論》甘草瀉心湯來治療。在臨床上用以治療放射性結(jié)腸炎[2]、潰瘍性結(jié)腸炎[3]、腸易激綜合征[4]、慢性結(jié)腸炎[5]、糖尿病胃輕癱[6]及對于寒熱錯雜型功能性消化不良[7]均療效顯著。《金匱要略新解》“狐蜮一病，頗似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之口、眼、生殖器綜合征，又名白塞綜合征”，但現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，《金匱要略》甘草瀉心湯所治之證又不僅限于白塞?。环膊C(jī)為濕熱之邪蘊(yùn)于中焦的疾病，此方皆可治之。故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)顯示，甘草瀉心湯用以治療白塞氏綜合征[8]、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍[9]、強(qiáng)直性脊柱炎[10]等疾病有顯著療效。
通過分析《傷寒論》與《金匱要略》中甘草瀉心湯不難發(fā)現(xiàn)，其所治之病雖病因病機(jī)有所不同，但本質(zhì)上看，皆為中焦失常，邪氣內(nèi)擾所致。中焦不足，脾胃升降失常，邪氣蘊(yùn)集于中焦，而見諸多胃腸型疾??；濕熱之邪郁于中焦，熱邪犯于口，犯于下部，侵襲人體而見如口腔潰瘍、白塞氏綜合征等疾病。故臨床應(yīng)用中可從中焦角度論治甘草瀉心湯的諸多診療疾病，不應(yīng)拘泥于條文。
“為了讓這幅肖像更加具有戲劇感，我關(guān)掉了大多數(shù)的環(huán)境光線。然后，我選擇了1/1000秒的快門速度，搭配高速的閃光燈照亮他。調(diào)好了我想要的光線后，我讓Dylan面向光源站好，從一個(gè)略低的角度向上拍攝，從而使他看起來強(qiáng)勢有力，有一種睥睨天下的霸氣?！?/p>
本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與王冬梅[27]等人利用了混合菌群對原油污染的土壤進(jìn)行了生物修復(fù)過程相一致，即在生物降解的前期，菌群對中鏈、長鏈烴的降解效果較好；而在降解的后期，菌群對短鏈烴的降解效果較強(qiáng).
患者，男，39歲。2013年12月13日初診?；颊呖谇粷兎磸?fù)發(fā)作2年余，自述近2年來反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍，咽喉左側(cè)乳娥處有豆粒大潰瘍面，自覺潰瘍面灼熱疼痛，影響進(jìn)食。舌淡，苔黃厚膩。西醫(yī)診斷為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。方用生甘草15 g、清半夏10 g、黃連10 g、黃芩15 g、干姜10 g、黨參15 g、山梔10 g、升麻10 g、淡竹葉10 g、玄參10 g，12劑。水煎服，每日一劑，早晚分服。后隨診已痊愈。
中焦不足，濕熱之邪郁于中焦，脾胃斡旋氣機(jī)失司，樞機(jī)不利，濕熱之邪上犯于口，以致口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作。方中以《金匱要略》甘草瀉心湯為主方，以生甘草清熱解毒，干姜、半夏辛燥化濕，與芩、連苦寒清熱之品配伍使用，以解濕熱之毒，加以黨參益氣扶正，諸藥合用，共奏清熱解毒、燥濕和中之功。該病人火熱之邪較重，故在臨床應(yīng)用中加山梔、淡竹葉、玄參等藥物，山梔、淡竹葉清熱涼血，解毒消腫，玄參有滋陰降火、涼血解毒之功。此外升麻可發(fā)越陽氣之郁，以解咽喉之毒，且《肘后方》中曾述，升麻有解毒敗毒之功，故以升麻升散解毒，諸藥合用，則邪伏正易，病退安和。
中焦脾胃斡旋氣機(jī)思想是中醫(yī)藏象理論學(xué)說中的重要思想之一。在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，清·吳鞠通在《溫病條辨》中言：“治中焦如衡，非平不安”，此為中焦溫病的治療大法之一，對中焦脾胃病治療有著重要意義。在治療時(shí)應(yīng)注意分消濕熱，升降脾胃。《傷寒論》與《金匱要略》甘草瀉心湯其根源病機(jī)相近，濕熱內(nèi)蘊(yùn)則分消濕熱，氣機(jī)失司則升降脾胃，其病機(jī)皆為中焦斡旋失司，故其在臨床應(yīng)用中不局限于條文所述，凡中焦不足，胃氣虛弱及濕熱蘊(yùn)阻中焦之疾病皆可以甘草瀉心湯治之。此方以“和法”治病，運(yùn)用寒涼、溫?zé)?、辛散、補(bǔ)益等不同功用的藥物配合使用，使虛者得補(bǔ)、熱者得泄、寒者得溫、濕者得燥，中焦脾胃氣機(jī)通調(diào)，則邪氣自除。從中焦斡旋氣機(jī)思想出發(fā)，著眼于病機(jī)，合理拓展了甘草瀉心湯的應(yīng)用范圍，有利于臨床診療。
參考文獻(xiàn)
[1] 清·黃元御．四圣心源[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011：52．
[2] 陳妍，李偉兵．甘草瀉心湯治療放射性腸炎36例[J].河南中醫(yī)，2016，36(7)：1129-1130．
[3] 趙秋楓，王實(shí)，夏亮．甘草瀉心湯治療復(fù)發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2013，21(3)：133-136．
[4] 李榮．甘草瀉心湯加減治療腸易激綜合征18例小結(jié)[J].甘肅中醫(yī)，2000，13(4)：41-42．
[5] 李福章．甘草瀉心湯加減治療慢性結(jié)腸炎124例[J].光明中醫(yī)，2006，21(11)：86．
[6] 李春桂，苗桂珍，王立強(qiáng)．甘草瀉心湯聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利治療糖尿病胃輕癱的臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2009，31(12)：1816-1818．
[7] 易躍華.甘草瀉心湯治療寒熱錯雜型功能性消化不良臨床療效觀察[J].中外醫(yī)療，2011，30(3)：112-113.
[8] 趙文甲. 甘草瀉心湯治療濕熱蘊(yùn)脾型白塞氏病臨床觀察[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2016.
[9] 李思敏，包潔，汪琴靜，謝志軍，范永升. 甘草瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的研究綜述[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，39(8)：639-642.
[10] 張莉莉，馬將，張國海. 張國海運(yùn)用甘草瀉心湯加味治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12(24)：33-34.
