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一、病案簡介：

張某，女，47歲，白領。喜靜少動，體壅能吃，性格開朗，工作很忙。

一診：2013年11月9日

　　最近例行體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖從一年前的5.9升高到6.9，血壓則從135/85升高到145/90，除大便滯澀、便后稍有不盡感和大便粘馬桶、日一行外，并無“三多一少”，精力與體力也無大礙，且月事正常，食睡均可。

細診之：口稍干苦，午睡后明顯，臉色油光帶濁，皮膚干粗不膩，小便易黃，少感冒，舌質(zhì)稍暗紅，苔黃膩中根明顯，舌下靜脈稍紫曲粗怒，脈弦滑稍數(shù)。血壓、血脂、尿酸、心電圖等檢查正常。

此濕熱蘊結(jié)陽明、澀滯腸道氣機、妨礙血糖生化之證，予葛根芩連湯加味：煨葛根80 酒黃連30 炒黃芩20 炙甘草10 山藥30 蒼術15 虎杖20 干姜10：7劑，水煎服。并囑注意生活方式調(diào)攝：多動、少吃、工作減負。

二診：2013年11月16日

藥后矢氣多，大便暢，日2行，不粘馬桶，且無胃脘不適、神疲乏力之不適感，舌黃膩減輕，脈弦滑稍數(shù)。原方減量，加大活血力度：煨葛根60 酒黃連20 炒黃芩10 炙甘草5 山藥20 蒼術10 虎杖10 丹參15：14劑，水煎服。仍囑注意生活方式調(diào)攝。

三診：2014年11月30日

大便正常，復查空腹血糖6.0，血壓135/83mmHg；舌稍紫暗，苔薄膩，脈弦滑。上方減黃連10 蒼術10 葛根45 干姜5；加茯苓10 太子參15 炒白術20 芡實10，為藥丸鞏固。

隨防三年，糖壓正常。

【體會】

1、濕熱蘊結(jié)是導致現(xiàn)代糖尿病早發(fā)、多發(fā)和不典型的主要病機。以舌苔黃膩、脘腹脹痞、少腹脹痛等濕熱或夾瘀熱蘊結(jié)于陽明胃與腸、少陽膽和太陽膀胱。如果說《內(nèi)經(jīng)》的脾癉是濕邪困脾，其治療要祛除有余之濕，都要“除陳氣”，那么這個“濕”即可以是寒濕也可以是濕熱。臨床上多見于血糖損害階段壯年糖尿病“后備軍”或糖尿病的早期階段，胰島B細胞尚能代償胰島素抵抗，欲病未病，或已病之初、并發(fā)癥少而輕者。其臨床特點有二：一是自覺體健少病，能吃會睡，“四力”正常；二是“三多一少”并不常見包括口渴。其治療重點是鏟除多余的濕熱或瘀熱，或清化，或瀉下，或活化。

2、葛根芩連湯：方中黃芩、黃連和黃芩為清胃腸濕熱或?qū)崯岢Ｓ盟帯Ｄ芙庋刑嵌?，其中以黃連功最著。其清熱燥濕、泄火解毒治糖之功, 早在金元時期即被劉河間譽為治消渴病的圣藥，而黃芩雖說偏清清肺熱，但治療胃腸濕熱時，可與黃連作為對藥來用。而最具功勛的要數(shù)葛根。經(jīng)方中葛根最大量方是葛根芩連湯，治療胃腸熱利協(xié)表，量大至六兩，比“自下利”的葛根湯和項背強的桂枝加葛根湯多出二兩。所以重用是取其擅解表、清腸、止利之功，移治胃腸濕熱糖尿病后，一取其善治消渴，即《本經(jīng)》直言其首功是“主消渴”和《名醫(yī)別錄》所載其鮮汁能“療消渴”；二取其“起陰氣”（《本經(jīng)》）升清陽，陰氣起則熱易退，清陽升則津液生；三取其能擴張血管，具有活血降糖之功，與現(xiàn)代藥理研究其有較好的降壓和一定降糖作用相吻合，尤宜于濕熱類血糖和血壓同時升高之人。

3、用好黃連。葛根芩連湯移治糖尿病時，葛根要重用，但黃連也要好，雖然葛根用量最大，但只要是以此方為主方時，黃連永遠是方中主藥。

黃連治糖，由來已久。《名醫(yī)別錄》說它“止消渴”；《本草經(jīng)集注》載“俗方多用黃連治痢及渴”。稽《太平圣惠方》治消渴病的177首方劑常用的10味藥中，黃連就居于前三味；《普濟方》第177卷消渴門中收載復方約64個，其中含有黃連的處方為13個。看來千余年來，黃連在古代消渴病治療中應用廣泛。說它是是一員治糖驍將，并不為過。筆者嘗試以黃連為主藥的系列經(jīng)方運用于糖尿病各個階段，以早中期效果較理想。進入中后期，多見虛實夾雜、寒熱錯雜證，甚者病性由熱轉(zhuǎn)寒。此階段治療本應以補益為主，但若血糖偏高，仍可于溫補之中小劑量（3-5克）加一味黃連，只取其降糖之用，而棄其苦寒之性，常能強化降糖治標之力。

糖尿病，顧名思義，血中糖太多。糖為人體機能活動的重要能量來源，性屬“陽”，正常范圍的糖為“少火生氣”，“氣食少火”；若血糖含量過多，意味著血中含有大量的熱能，其性屬熱，乃“壯火”，“亢陽”，在發(fā)病的早期，多表現(xiàn)為陽證、熱證；在中期、后期表現(xiàn)為全身陽氣虛餒不足，但局部陽熱有余之寒熱錯雜癥；在疾病的終末期，血糖反不高，表現(xiàn)為寒證與虛證。對于糖尿病的前期、早期、中期，屬濕熱者，糖高不離火，遵循“降糖不遠寒、降糖不遠苦”原則，即“寒勝熱，苦勝甘”，“黃連”就是高糖的克星，苦勝甘、寒勝熱也，如果以濕熱為主，黃連是主藥，如果兼有濕熱，黃連也多所宜用。只要辨證有濕熱，則全程可用。

客觀地說，黃連用量過了10克，不僅容易敗胃傷脾，制肘續(xù)治療，而且口感極苦，價格昂貴，一般病人接受不了。如何用好黃連極宜細究。筆者體會：

一是把握用量。《藥典》規(guī)定的黃連臨床劑量為2~5克，此劑量范圍預防調(diào)理尚可，用于清化濕熱降糖，往往杯水車薪。對于證實體實，尤其是糖耐量異?；蛱悄虿≡缙陔A段，辨證屬濕熱蘊結(jié)者，黃連可高達30克及其以上。本案起手30克，故首戰(zhàn)告捷。轉(zhuǎn)手就要遞減，不可貪功。仲景用黃連，最重的是直瀉心火的黃連阿膠湯四兩，其余清熱瀉火、清熱消痞，均在1-2兩之間。但上清胃熱下寒脾寒的黃連湯，量至三兩，說明取黃連清瀉心胃之火時，宜重用。如果按經(jīng)方中的1兩合今15g計算，治胃腸濕熱或?qū)嵒鹛悄虿〔。S連用量可達30～60g,對于血糖極高，甚至出現(xiàn)糖尿病酮癥者，急需清泄火毒，仝小林教授用量達60～120克，稱1～2劑即可迅速降糖。在面臨重癥疑難病時，大劑量用藥方可力挽狂瀾，可謂有膽有識的經(jīng)驗之談。但筆者門診沒有遇到過血糖極高的酮癥酸中毒患者，更多的是糖耐量異?；蛱悄虿≡缙隗w實耐大苦大寒之病人，其用量較之半夏瀉心湯的3-5克相比，10克黃連仍屬重用，即按瀉心的二兩和黃連湯的三兩取其中，30克起步，取效后即遞減。在疾病的穩(wěn)定期和恢復期只要苔黃膩未盡去，大便粘滯還存在，濕熱蘊結(jié)腸道病機未除，就一直要小劑量維持，而且最好是苦藥丸服，濕熱得化則血糖易降。有人建議：糖化血紅蛋白（HbA1c）在6.5%~7%時，黃連用30克左右；HbA1c在7%~10%時，黃連用45克左右；HbA1c＞10%時，黃連用50-60克。這種依化驗結(jié)果用量的用法，對臨床有參考意義，但總感用量偏大，而且一定要建立在宏觀辨證的基礎上。僅憑化驗結(jié)果、不辨證地大劑量用黃連做法，似不可取。辨證使用黃連、重用黃連，才是取效的王道。

二是配合伍反佐藥和護脾藥，前者配小劑量干姜、生姜或炮姜，以制其寒。也可配半量蒼術，形成苦寒苦溫既助力其燥化濕邪又制約其過于寒涼；后者還宜配伍同等劑量山藥，先安將受邪之地，把對脾胃的可能損傷降到最低。

三是把握療程。既然苦勝甘，寒勝熱，加之現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃連能有效改善葡萄糖代謝，對炎癥因子的影響，抗氧化，清除自由基，改善脂質(zhì)代謝，因而有人主張全程用黃連。實則，苦寒者傷中，暫用易致腹瀉，久用易致便秘，而且極導致胃脘不適、惡心欲嘔、納差神疲、舌轉(zhuǎn)淡脈變?nèi)醯葌∥该}癥。因此，應用大劑量（30克以上）不超過1個月，中等劑量（10-15克）不超過2個月，而只要有苔黃膩，便溏滯等濕熱之象，則小劑量（3-5克）黃連入辨證方中可全程使用；反之，只要黃膩苔去、大便調(diào)，則濕熱已去，雖糖未降至正常，也應停用黃連。

四是講究劑型。一般黃連湯劑遞減使用2個月，或三陽體實者血糖控制達標后，或三陰體弱血糖超標部分下降過半時，必須易湯為丸，黃連減量，并改湯劑為丸，使余下的濕熱，苦藥丸用，慢清慢化。體質(zhì)好，口感耐苦者，也可黃連和等量枸杞3-5克，每天另行煎湯代茶，隨渴隨飲，不拘頻次。

五是注重辨證。不唯降糖而用黃連，不唯苦寒而用黃連，不唯量大而用黃連，一切在辨證立法之中，量與理法方藥合拍。筆者體會：糖耐量異?；蛱悄虿≡缙隗w實者，量可大而且效果好；糖尿病晚期或體弱者，只要虛中夾有濕熱，可將中小量（3-10克）黃連加于辨證方中，常有穩(wěn)糖效果。而糖尿病中期濕熱與虛寒夾雜階段，則多取黃連湯黃連用量，用中量（10克）黃連于辨證方中，形成黃連配干姜，黃連配半夏，黃連配人參，黃連配黃芪，黃連配阿膠、黃連配地黃等“藥對”，方如半夏瀉心湯、烏梅丸、姜連芩參湯、柴胡桂枝干姜湯，對全方改善胃腸道癥狀、降低或穩(wěn)定血糖有引領作用。除了早中期用的以清化或清瀉為主的葛根黃芩黃連湯、小陷胸湯、大柴胡湯、黃連湯、大黃黃連瀉心湯、桃核承氣湯+黃連降糖效果較明顯外，只要辨證準確，則中后期的三陰與三陽寒熱虛實同病的附子瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯、黃連阿膠湯、烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯等，均有不俗的表現(xiàn)。而到了三陰陽虛氣弱為主的糖尿病，雖然有些表現(xiàn)為“熱象”的糖尿病，反因苦寒而效不顯。此時多是“陰凝之處，必有伏陽”，內(nèi)寒為主，夾有濕熱，李東垣說：“倘僅用苦寒，甘寒以折之，則中焦之結(jié)不開”，如何開結(jié)？李氏出一方“不能食而渴者，錢氏白術散倍加葛根治之”。重升發(fā)脾胃陽氣，用參術芪葛等健脾益氣之品，效果確實比苦寒要好，但如果因其苔黃等“伏陽”而小劑量加清化陽明胃熱黃連，則效果又比單純甘溫要好。說明辨證才是用好黃連的關鍵。

4、加用虎杖：微苦微寒，其所具備的清利濕熱、通下腑實、活血化瘀三項功能，用在濕熱類糖尿病，以大便溏滯不爽、粘馬桶、解不盡感時，可謂一藥三用，不可多得。苦寒助黃連清化濕熱，但無黃連之甚苦；通下類大黃瀉下降糖，但無大黃之過瀉；活血則針對糖尿病存在的瘀血病機，而無活化藥之過猛，所以本案始終用之。

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