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 黃**，男，86歲，初診：2016年5月18日

反復(fù)排肉眼血尿1年余，再發(fā)2天。

患者1年余前因肉眼血尿在我院確診為“膀胱癌”，患者及家屬拒絕手術(shù)及介入治療。有冠心病PCI史。平素偶有血尿，2天前加重，遂收住院。

1、膀胱癌 2、冠心病 PCI術(shù)后 心功能2級  3、貧血 4、左腎結(jié)石 5、膽囊結(jié)石 6、下肢動脈硬化閉塞癥

治療上在?？浦笇?dǎo)下予留置尿管持續(xù)膀胱沖洗、止血、輸血、營養(yǎng)支持等對癥處理, 效果不佳，患者血尿反復(fù)，尿管經(jīng)常會堵塞。此次住院2個多月，血尿沒有減少征象，每天膀胱沖洗液量3000-6000ml左右，患者一般狀況逐漸轉(zhuǎn)差。中藥予涼血止血為法，方選小薊飲子加減，效果亦不佳，血尿加重。留置尿管，持續(xù)引出暗紅色尿液，持續(xù)膀胱沖洗，尿管里引流出暗紅色血尿，夾雜血塊，反復(fù)堵管。

精神疲倦，頭暈，胸悶痛，納呆。睡眠差，惡心嘔吐，口干口渴不欲飲，尿道澀痛，大便難，下腹脹痛，舌紅瘦小少苔，脈細(xì)澀。

中醫(yī)診斷：淋 

證型：下焦蓄血，水飲內(nèi)停

西醫(yī)診斷：

1.膀胱癌并出血

2.冠心病  急性前間壁心肌梗死  PCI術(shù)后  KillIP2級

3.失血性貧血。

考慮原定治療方案經(jīng)過兩月，療效不佳。重新復(fù)習(xí)病例，患者小便不利，膀胱淤血著手?？紤]水飲與淤血蓄積膀胱，屬于太陽蓄血重癥，執(zhí)法當(dāng)以活血破瘀、通陽化氣。急則治其標(biāo)，先攻淤血為當(dāng)下之急。方擬抵擋湯合五苓散加減：

精神好轉(zhuǎn)，口干欲飲，腹痛、頭暈、胸悶緩解，無惡心嘔吐，尿管內(nèi)尿色明顯變淡，未再出現(xiàn)堵管，無尿道澀痛，納眠可，大便軟，每日1次，舌暗紅，苔少，脈細(xì)?？紤]津、精血同源，失血傷津液，原方加石斛益氣養(yǎng)陰生津，熟地益精填髓。

精神可，口干，無腹脹痛，無頭暈胸悶，無惡心嘔吐，留置尿管，持續(xù)膀胱沖洗量明顯減少，尿袋內(nèi)見黃色尿液，無血塊，納眠可，大便軟，無力?？紤]膀胱淤血消減，久病正氣不足，氣陰兩虛，膀胱氣化不利，津液不能上乘于口致口干，舌質(zhì)干。原方去破血逐瘀之品，加麥冬、玄參、火麻仁、黨參，黃芪加量，加強益氣養(yǎng)陰之力，擬方如下：

患者血尿基本控制，尿管引流淡黃色尿液，不需要持續(xù)膀胱沖洗，可以下床活動，其他癥狀基本消失。帶尿管出院，舉家調(diào)養(yǎng)，一年后因腫瘤并發(fā)癥病故，期間膀胱出血有反復(fù)，按上述治法使用中藥都可以控制。

蓄血證始出于《傷寒論》。第124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸。其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之?！薄度珔T要略》第22篇第14條：“婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之。亦治男子膀胱滿急有瘀血者?！币蕴液顺袣鉁涡钛p證，抵擋湯、丸治蓄血重證。其臨床表現(xiàn)是：小腹硬滿，小便自利，至夜發(fā)熱，晝?nèi)諢釡p，治療宜桃仁承氣湯。太陽蓄血又有輕重兩證，輕者表現(xiàn)為少腹急結(jié)，神志如狂，小便自利；重者證見少腹硬滿，其人發(fā)狂，小便自利，脈沉結(jié)等，病因病機皆為太陽受病后，外邪隨經(jīng)陷入膀胱，與血相結(jié)所致。本病例一診時西醫(yī)診斷上考慮膀胱癌并出血合并急性心肌梗塞，治療上血尿應(yīng)該止血。但從中醫(yī)角度辨證分析，患者癥見暗紅色血尿夾雜大量血塊，辨證為下焦蓄血癥無疑，伴胸痹心痛、少腹硬滿，煩躁不安，二者共同的病機重點在于“瘀”字，當(dāng)為蓄血重證，故選用抵擋湯，又見頭暈、惡心欲嘔，苔白滑、尿道澀痛、口干不欲飲等膀胱氣化不利、津液不上承之五苓散證，故合用五苓散。方中桃仁、大黃之甘苦，祛除膀胱淤結(jié)，芒硝助大黃下燥結(jié)，水蛭之苦咸以破逐淤血，丹皮涼血祛瘀，丹參活血化瘀止血，紅花、穿山甲活血散結(jié)，莪術(shù)破血散結(jié)，白芍養(yǎng)血，黃芪扶助正氣，澤瀉、豬苓利水滲濕，主要合用共奏祛瘀止血，利水通淋功效。方證對應(yīng)，效如桴鼓，故3劑藥后二診，血尿好轉(zhuǎn)，口干欲飲，苔少，考慮津、精血同源，失血傷津液，原方加石斛益氣養(yǎng)陰生津，熟地益精填髓；三診，血尿大減，淤血漸消，治法轉(zhuǎn)為益氣養(yǎng)、陰通陽化氣為主?；颊叽蟊銦o力，舌質(zhì)干紅，考慮氣陰兩虛，氣促無以促進(jìn)大腸蠕動，膀胱氣化不利，津液不能上乘于口致口干，舌質(zhì)干，原方加麥冬、玄參增液養(yǎng)津，火麻仁潤腸通便，加黨參，黃芪加量益氣，加桂枝、白術(shù)合澤瀉、豬苓、茯苓以五苓散溫陽化氣，促進(jìn)膀胱氣化，出血減少，血瘀之象不明顯，現(xiàn)癥瘕之證以扶正為主，予去紅花，莪術(shù)、山甲，丹皮、丹參。

本病例主要以抵擋湯合五苓散加減化裁，臨床上兩方應(yīng)用廣泛。抵擋湯廣泛應(yīng)用于以下疾?。?．以神志失常為特征的疾病如精神分裂癥、腦外傷、癲癇、蓄血發(fā)狂等；2．婦科疾病如急性盆腔炎、痛經(jīng)、子宮肌瘤、閉經(jīng)、胎盤滯留、子宮內(nèi)膜：異位癥、產(chǎn)后栓塞性靜脈炎、月經(jīng)不調(diào)等也有使用本方的機會；3．其他疾?。汗谛牟⌒慕g痛、肺心病急性發(fā)作、腦血管病、黃疸型肝炎、全身浮腫、急慢性前列腺炎、前列腺增生、睪丸結(jié)核、急性尿潴留、慢性結(jié)腸炎、習(xí)慣性便秘、血吸蟲病等。五苓散外疏內(nèi)利，通陽化氣行水，故無論有無表證，凡是水飲內(nèi)停，水蓄膀胱，氣化失司者既可以使用。常見癥狀：渴欲飲水，小便不利。后世加減：如濕多熱少之發(fā)黃病，加茵陳，名茵陳五苓散；濕邪內(nèi)盛的便溏腹脹痛，合平胃散，名胃苓湯；陽虛而寒濕內(nèi)盛的腰膝冷痛，加蒼術(shù)附子，名蒼附五苓散；心悸氣短、少氣懶言，眼臉浮腫，加寒水石、滑石、生石膏，名桂苓甘露飲，比如年老體弱，陽氣虛衰，水濕不運，加人參，也就是后世的春澤湯了。