概說(shuō)
咳嗽一證的發(fā)生，主要在肺，但是其他疾病，也能影響于肺產(chǎn)生咳嗽,《金匱》在肺痿、肺癰、痰飲等篇也都談到了咳嗽。本篇僅就外因方面的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火和內(nèi)因氣火、濕痰所引起的咳嗽加以討論。至于其他疾病中所出現(xiàn)的咳嗽，詳見(jiàn)各篇。
【評(píng)講】咳嗽?xún)H為一癥狀，許多疾病都可以發(fā)生咳嗽。其原因是由外因六淫及內(nèi)因氣火、濕痰犯肺所致中醫(yī)談咳嗽，分肺自病及他臟傳來(lái)兩大機(jī)制?！端貑?wèn)?咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，其中“肺之令人咳”仍然是肯定的。
在各臟腑中，如大腸咳則遺矢，膀胱咳則遺尿是其特點(diǎn)。然而對(duì)咳嗽主體來(lái)說(shuō)，則是它的伴隨癥狀。其中咳則遺尿，于老年人多見(jiàn)，因其氣虛不能收攝。
咳嗽在中醫(yī)文獻(xiàn)中分咳與嗽?xún)煞N，其中有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，但事實(shí)上并不盡然，故一般統(tǒng)稱(chēng)為咳嗽。
病因
本病成因，可分外感與內(nèi)傷二類(lèi)。
【評(píng)講】外感與內(nèi)傷不如改稱(chēng)為外因與內(nèi)因。申述見(jiàn)內(nèi)傷條下。
1．外感六淫之中以風(fēng)寒為主《素問(wèn)?賅論》：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合，邪因而客之，則為肺咳?！边@就是形寒飲冷而形成的咳嗽。
【評(píng)講】咳嗽發(fā)病在肺，但其邪可先從皮毛入，肺與皮毛相合而入肺。“外內(nèi)相引”的機(jī)制，不僅在咳嗽一證中有，而在新久夾雜、虛實(shí)夾雜的其他病證中也有。因?yàn)橹嗅t(yī)有“同氣相求，物以類(lèi)聚”的說(shuō)法。在人身中當(dāng)有內(nèi)六淫偏勝又加上外六淫偏勝，就會(huì)產(chǎn)生外內(nèi)相引。
飲冷在胃，何以傳至于肺？經(jīng)文上說(shuō)是“從肺脈上至于肺。”這是因?yàn)榉问痔幹}，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口?！币蚨梢杂晌?jìng)魅敕巍?/strong>
本講義與陳修園都提示咳嗽以風(fēng)寒為主，一般可以這樣說(shuō)。但嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，應(yīng)以風(fēng)為主。
至于暑、濕、燥、火之邪，往往挾有風(fēng)寒，所以陳修園說(shuō)：“言熱、言濕、言燥，令不自行，亦必假風(fēng)寒以為之帥?！?/p>
【評(píng)講】關(guān)于暑與熱的爭(zhēng)論：有的說(shuō)風(fēng)寒暑濕燥火，有的說(shuō)風(fēng)寒熱濕燥火，有的說(shuō)暑即熱也。誠(chéng)然，暑與熱同為水火相交之氣，但暑可以肯定它里面有濕。而談到熱（如燥熱之熱）就無(wú)濕，而且要緊之處還在：暑為時(shí)令之氣而熱則四時(shí)皆有。先夏至病暑不見(jiàn)而先夏至病熱卻有。所以個(gè)人以為談六氣應(yīng)當(dāng)是風(fēng)、寒、熱、濕、燥、火。又因?yàn)樯訇幹?，熱氣治之，而六氣為?jīng)常之氣，暑只是時(shí)令之氣。少陰之上，非暑氣治之。雖伏暑可隔季而發(fā)，但并不四時(shí)都有。故六經(jīng)經(jīng)常之氣為風(fēng)、寒、熱、濕、燥、火。
陳修園所說(shuō)假風(fēng)寒以為之帥，嚴(yán)格說(shuō)來(lái)應(yīng)該是以風(fēng)為之帥。
2．內(nèi)傷除痰飲、氣喘、肺痿、肺癰等疾病有嗽外，以七情結(jié)、氣火上逆和脾虛濕痰內(nèi)蘊(yùn)所致的咳嗽，較為常見(jiàn)。
【評(píng)講】外感與內(nèi)傷不如改稱(chēng)外因與內(nèi)因。因?yàn)閮?nèi)傷總會(huì)給人以虛證的印象。而下面所舉之證又為虛中挾實(shí)，并且實(shí)多虛少。如其中的濕痰內(nèi)蘊(yùn)用二陳湯，至少是偏實(shí)。若偏虛則應(yīng)用六君子湯。
綜上所述，外感、內(nèi)傷之咳，無(wú)不關(guān)系于肺。肺為嬌臟，職司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟之華蓋，故外邪客于皮毛，或氣火、濕痰侵?jǐn)_于肺，肺失清肅，都能引起咳嗽。
辨證
1．外感
（1）風(fēng)寒咳嗽：咳痰稀薄，多兼頭痛鼻塞，喉癢聲重，或惡寒發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮。如兼見(jiàn)頭脹身重，苔白而膩，乃是風(fēng)寒挾濕。
【評(píng)講】風(fēng)寒挾濕中的“頭脹”應(yīng)為“頭悶”。而風(fēng)熱倒為頭脹。因?yàn)闈裥藻杀吻甯[，清陽(yáng)之氣不易上升，而頭又為諸陽(yáng)之會(huì)。故頭會(huì)悶，甚則首如裹。
（2）風(fēng)熱咳嗽：咳痰不爽、口干咽痛，或有身熱，舌苔薄黃，脈象浮數(shù)。如在夏秋，兼見(jiàn)心煩、口渴、溺赤等癥，乃是挾有暑熱。
【評(píng)講】風(fēng)熱咳嗽很少見(jiàn)“咳痰不爽”，其與風(fēng)寒咳嗽的分別之點(diǎn)倒是咳緊與咳松。
此處“口干”并不嚴(yán)重。
于此，我們還可以加上“痰涕俱濃與咽痛”來(lái)作鑒別。
挾暑熱的那幾個(gè)癥狀，如果沒(méi)有“如在夏秋”為前提，就與風(fēng)熱證無(wú)異，因此其獨(dú)立意義不大。
在暑天有暑瘵（重?。┮蛔C：暑天咳血，其因全無(wú)，稍微有點(diǎn)胸痛。其他則不足引以為診斷依據(jù)，但與清絡(luò)飲（輕藥）可見(jiàn)效。因此，若此條挾有暑熱有獨(dú)立意義的話(huà)，則清絡(luò)飲證較之于雞蘇散證更具獨(dú)立意義。
（3）燥邪咳嗽：干咳鼻燥，唇燥咽干，舌尖邊紅，脈多浮數(shù)。
【評(píng)講】“燥邪”二字含混?；?yàn)閮?nèi)六淫，或?yàn)橥饬?，或風(fēng)燥證，或肺燥證都不清楚。而外感風(fēng)燥證與內(nèi)傷肺燥證的治法大不相同，雖上述癥狀屬燥無(wú)疑，但外感內(nèi)傷俱有，這在臨床上如何鑒別呢？無(wú)從知道。
于此補(bǔ)充：
風(fēng)（閉）燥氣，此在夏秋之交尤多。
癥狀：?jiǎn)芸?，咳聲清高，痰少，色白而粘或黃，聲略嗄，鼻燥，咽干而痛，甚則微喘、舌尖邊紅，苔薄白而干，脈多浮數(shù)
治法：辛以潤(rùn)之。這個(gè)潤(rùn)，非內(nèi)傷燥氣之滋潤(rùn)。一般辛溫，開(kāi)而不潤(rùn)；辛涼，開(kāi)不多也不潤(rùn)。唯蘿ト汁，辛辣汁多有辛潤(rùn)之義。此處絕對(duì)不能用潤(rùn)而閉之的元參等藥。
方藥：桑菊飲去蘆根、桔梗加青菜、蘿卜汁、馬兜鈴。
吳鞠通：感燥而咳者，桑菊飲主之。由于本氣自?。ㄇ锉練庠铮螝庖酁樵锝穑┲镒C，初起必在肺衛(wèi)。
葉氏亦有燥氣化火之證，其方用辛涼甘潤(rùn)。以上為外感風(fēng)燥而用桑菊飲加味的理論根據(jù)。
清燥救肺湯證以燥為主，不能列在外感（絕對(duì)不可！），只能列在內(nèi)因條下，倘以為外感則大錯(cuò)！又以為如陳修園所謂言燥，必假風(fēng)寒為之帥，則更是相差十萬(wàn)八千里。故在內(nèi)因條下應(yīng)加上“津虛肺燥”一條。
此外，肺火內(nèi)盛，風(fēng)寒外束的寒包火證，也所常見(jiàn)。其癥惡寒鼻塞，咳嗽不爽、口干咽痛，甚則音啞氣喘。
【評(píng)講】寒包火為寒風(fēng)閉火，臨床實(shí)際存在。在秋冬之交，若秋天很熱，冬燥過(guò)甚，驟加寒風(fēng)所致。
癥狀補(bǔ)充：流清涕而鼻中出氣覺(jué)熱或干燥，咳緊特甚，牽引胸痛，其聲重粗，痰不易出，色白而少，久咳或稍?huà)饵S痰，甚則帶血，口干不多飲，或喜熱飲。
其治方用麻杏石甘湯之類(lèi)。不過(guò)此僅在氣分適用，若挾血分則不盡然。
2．內(nèi)傷
（1）氣火咳嗽：上氣，喉間常見(jiàn)有痰，干燥作癢，舌苔薄黃，脈多弦數(shù)。
【評(píng)講】本講義所說(shuō)“七情郁結(jié)，氣火上逆”，這句話(huà)不夠透徹，朱丹溪謂“氣有余便是火”。而人身氣血不多，不會(huì)有余（即便有余也不會(huì)成?。?，反過(guò)來(lái)在中醫(yī)營(yíng)衛(wèi)氣血兩大綱中的氣也不會(huì)有余，其所以有余，是因?yàn)椴∫虼碳ざ捎杏嗟募傧螅◤纳碛^點(diǎn)看來(lái)）。這個(gè)刺激分為兩種，一是陽(yáng)性興奮性，一是陰性抑制性。七情郁結(jié)，氣火上逆即屬陰性抑制性。而這兩種都可形成氣有余便是火。
敘癥中的“上氣”為喘之輕者；痰為粘膩。
癥狀補(bǔ)充一咳嗽胸高氣促（方證本沒(méi)有這樣，因?yàn)橐c后面附方瀉白散相銜接）。痰黃而稠，粘膩喉間，咳不易凈，干燥作癢如煙熏狀，舌苔薄黃，脈多弦數(shù)。
（2）濕痰咳嗽：痰多易出，胸網(wǎng)納少，苔膩，脈滑。
以下兩條為姚氏補(bǔ)充：
（3）津虛肺燥：干咳，劈劈連聲，痰粘而艱澀難出，咽干，口燥，脈虛浮。
【評(píng)講】此以燥為重，不專(zhuān)為津液枯竭。
脈虛是浮而無(wú)力，虛脈只在浮部出現(xiàn)（虛從浮見(jiàn)偏大些，弱從沉見(jiàn)偏細(xì)些）。《內(nèi)經(jīng)》論秋燥的脈是會(huì)浮的，“秋毛”，毛為浮而無(wú)力。如羽毛狀，不及浮洪而芤那樣厲害。
方用清燥救肺湯之類(lèi)以滋陰清肺。
沈目南：先哲言之（燥），皆是內(nèi)傷津血干枯之燥，非謂外感…時(shí)令之燥。
喻嘉言：先哲言之燥病……乃傷于內(nèi)者，與外感燥證不相及，清燥救肺湯皆…·滋陰清涼之品。
（4）氣虛受風(fēng)：咳嗽，痰多泡沫，汗出惡風(fēng)，見(jiàn)風(fēng)則咳甚，得溫則咳減，脈虛弱。
【評(píng)講】此證形成原因?yàn)檎`服宣藥太過(guò)。失治為久咳傷氣，還有肺氣偏虛，新受外風(fēng)，但誤治、或失治、咳嗽久久不已，與肺氣偏虛，新受外風(fēng)有別。
方用玉屏風(fēng)散或參蘇飲以助氣祛風(fēng)。若咳嗽久久不已，再兼上述癥狀，仍可用玉屏風(fēng)散主之。
《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，這里包括衛(wèi)氣。衛(wèi)氣虛因而外衛(wèi)不固，以致空穴來(lái)風(fēng)，倘若再服宣藥，這無(wú)異自撤藩籬。此時(shí)必須助氣（芪術(shù)）祛敵（風(fēng)邪），邪去則表得固?！稌r(shí)方歌括》評(píng)玉屏風(fēng)散“發(fā)在芪防收在術(shù)”就有這方面的意義。
治法
治咳須分新、久、虛、實(shí)。
外感咳嗽多新病、實(shí)證。因于風(fēng)寒的，用疏散風(fēng)寒，宜金沸草散、杏蘇散、止嗽散，隨證選用；挾濕的，佐以燥濕祛痰。由于風(fēng)熱的，宜疏風(fēng)清熱，用桑菊飲、或桑杏湯）；兼暑的，合雞蘇散同用；因于燥邪，宜清肺潤(rùn)燥，用清燥救肺湯。至于寒包火證，當(dāng)解表清里，用麻杏石甘湯加減。
內(nèi)傷一般為久病、虛證。從氣火、濕痰來(lái)說(shuō)，每多體虛實(shí)證，臨床上往往虛實(shí)互見(jiàn)。氣火上逆，宜清肺降火，用瀉白散、黛蛤散。濕痰內(nèi)蘊(yùn)，宜二陳湯加減。
結(jié)語(yǔ)
咳嗽，其病主要在肺，有時(shí)與其他臟腑亦有關(guān)系。由于肺是外合皮毛，內(nèi)為五臟之華蓋。所以外感內(nèi)傷都能引起咳嗽。
外感咳嗽的治療，重在祛邪，一般分疏散風(fēng)寒，疏風(fēng)清熱，清肺潤(rùn)燥等。至于內(nèi)傷咳嗽，又須分辨氣火與濕痰，用清肺降火或燥濕化痰法。
本篇僅就外感六淫和內(nèi)因氣火、濕痰所引起的咳嗽作出討論，至于久咳不已致成虛勞，另詳專(zhuān)篇。
附方
（1）金沸草散：金沸草 前胡 荊芥 細(xì)辛 半夏 茯苓 甘草 生姜 大棗（《局方》金沸草散無(wú)細(xì)辛、茯苓，有麻黃、赤芍）
（2）杏蘇散：杏仁 紫蘇 前胡 半夏 陳皮 茯苓 甘草 桔梗 枳殼 生姜 大棗
（3）止嗽散：桔梗 荊芥 紫菀 百部 白前 甘草 陳皮
（4）桑菊飲：桑葉 菊花 杏仁 甘草 桔梗 蘆根 連翹 薄荷
（5）桑杏湯：桑葉 杏仁 象貝 沙參 梔子皮 生梨皮 香豉
（6）雞蘇散：薄荷 滑石 甘草
（7）清燥救肺湯：桑葉 石膏 杏仁 甘草 枇杷葉 黑芝麻 麥冬 人參 阿膠
（8）麻杏石甘湯：麻黃 杏仁 石膏 甘草
（9）瀉白散：桑白皮 地骨皮 甘草 粳米
（10）黛蛤散：青黛 蛤殼
（11）二陳湯：半夏 陳皮 茯苓 甘草
附：清絡(luò)飲：鮮荷葉邊 鮮銀花 西瓜翠衣 鮮扁豆花 絲瓜皮 鮮竹葉
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