九）張存悌應(yīng)用附子的經(jīng)驗
張存悌（1947—）主任醫(yī)師，最早在《遼寧中醫(yī)雜志》上連載關(guān)于火神派的介紹，在全國掀起了學(xué)習(xí)火神派的良好開端，其所著《中醫(yī)火神派探討》、《中醫(yī)火神派醫(yī)案全解》、《中醫(yī)火神派醫(yī)案新選》及《火神派溫陽九法》等書，受到眾多學(xué)習(xí)者的關(guān)注與學(xué)習(xí)。其不僅理論上獨樹一幟，而且臨床應(yīng)用附子體會深刻。
1．應(yīng)用附子四A原則 關(guān)于附子用法，張氏提出四條原則，即辨證、先煎、漸加、驗藥。由于每個字的拼音中均含字母“A”，故稱“四A”原則。
（1）所謂辨證，即堅持辨證論治的原則，鄭欽安所謂“總之用姜附亦必究其虛實，相其陰陽，觀其神色，當涼則涼，當熱則熱，何拘拘以姜附為咎哉?”（《傷寒恒論·太陽少陰總論》）附子用法，固然要講三因制宜，注意天時、地域、個體差異等因素，但最重要的還是遵從辨證論治大法，即或在熱帶地區(qū)，暑熱季節(jié)，遇到陰證照用不誤，所謂“病之當服，附子、大黃、砒霜，皆是至寶。病之不當服，參、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜”（《醫(yī)法圓通·卷一》）。
（2）所謂先煎，即附子要單獨先煎，這差不多是眾多火神派醫(yī)家的共識，吳佩衡先生所謂“附子只在煮透，不在制透，故必煮到不麻口，服之方為安全?！钡趽尵燃蔽Ｖ匕Y時，可相機權(quán)變，如李可先生認為：“按現(xiàn)代藥理實驗研究，附子武火急煎1小時，正是其毒性分解的高峰。由此悟出，對垂死的心衰病人而言，附子的劇毒，正是救命的仙丹?！币虼?，治療心衰重癥，倡用開水武火急煎，隨煎隨喂，或鼻飼給藥，24小時內(nèi)不分晝夜頻頻喂服1～3劑，可收起死回生之效。
張氏出手一般用到25g，并不先煎，未見僨事，有道是以三陰方治三陰證，雖失不遠，由于方向?qū)︻^，很多案例用此劑量時即已取效，不一定大動干戈。當然附子用至30g以上理應(yīng)先煎1小時，100g以上先煎2小時。
（3）所謂漸加，即開手宜從小劑量用起，得效后逐漸增加，既可小量遞加，如每次10g或15g，也可翻番大量倍加，全憑用藥反應(yīng)而定。李可先生有一方法可資參考，他從一個起始劑量如30g或60g用起，然后逐日遞增10g，一直吃到感覺舌麻或唇麻時為止，即以此時劑量守服下去。但此法應(yīng)限于舌麻或唇麻為止，麻木面積若再擴大，則為附子過量跡象。
須知，附子并不一定概用大劑量，即鄭欽安也并非都用大劑量，而是“在分量輕重上斟酌”，不少醫(yī)家用中小劑量也治好了很多急危重癥，其經(jīng)驗更屬寶貴，同等病情如用中小劑量取得與大劑量相同效果者，當然前者更高明，前賢有句名言：“用方簡者，其術(shù)益精；用方繁者，其術(shù)益粗”，雖然指的是藥味多少，其實亦含有劑量輕重之意。但是如果病重，則應(yīng)用大劑量，吳佩衡所謂“病大藥大”是也。該用大劑量時絕不手軟，能否熟練應(yīng)用大劑量附子，是衡量一個火神派醫(yī)家成熟與否的標志。
（4）所謂驗藥，即要檢查嘗驗所用附子的產(chǎn)地、質(zhì)量，尤其原來未曾用過的附子，新進的附子，要謹慎嘗試，用過幾次后收集一下患者反應(yīng)，才能做到心中有數(shù)，前賢所謂“屢用達藥”是也。一般而論，好的附子呈半透明狀，質(zhì)地干脆有聲，聞之沒有異味，顏色或黃或黑，嘗之微甘微苦，稍感舌麻或無此感覺，無皮者尤佳。
要想熟練掌握附子用法，必須在臨床中反復(fù)體會，有一個歷練過程，名家經(jīng)驗只可供參照，不能代替親身實踐。一般而言，只要掌握好這四項原則，即或使用大劑量附子也不會出事，像吳佩衡、范中林、唐步祺等輩均曾聲言，用了一輩子附子也沒出過事。
2．陰陽辨決的內(nèi)涵 對于學(xué)習(xí)火神派而言，張氏認為，其最重要的莫過于陰陽辨訣了，而且是臨床陰陽辨訣，意義重大。
鄭欽安所謂以陰陽為綱，判分萬病，意味著“認證只分陰陽”，“功夫全在陰陽上打算”。那么，臨床辨認陰陽就是頭等大事。為了辨識陰陽，鄭欽安總結(jié)了陰陽辨訣，作為辨認陰證、陽證的根據(jù)，因而又稱“陰陽實據(jù)”。他強調(diào)辨認任何病癥，“總在考究陰陽實據(jù)為要”，“挈定陰陽實據(jù)治之，發(fā)無不中”（《醫(yī)法圓通·卷一》）。能做到這一點，用鄭欽安的話來說，“便可超人上乘，臻于神化”。
為了更有條理起見，張氏以“舌脈神色口氣便”為綱，將鄭欽安“用藥真機”歸納如下：
舌——舌青或舌淡潤，滿口津液。
脈——脈息無神。
神——其人安靜。
色——唇口淡白。
口氣——口不渴，即渴而喜熱飲。
二便——二便自利。
這就是陰證辨識要點，反過來就是陽證。這就是鄭欽安所謂的“陰陽辨訣”，亦即判斷陰虛陽虛的“秘訣”。進一步可以歸納出鄭欽安判斷陰證的“真機”主要就是：只要舌淡潤口不渴，或渴喜熱飲，無神，二便自利，“即外現(xiàn)大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究”，統(tǒng)統(tǒng)按陰證看待，這就是鄭氏強調(diào)的百發(fā)百中的“用藥真機”。
在鄭欽安的學(xué)說中，“欽安用藥金針”一節(jié)具有十分重要的地位。因為，鄭欽安在即將完成《醫(yī)理真?zhèn)鳌愤@一火神派的奠基之作時，也許在想，還有什么重要的話應(yīng)該強調(diào)一下呢？幾經(jīng)思考，鄭欽安在全書最后寫下了這節(jié)“欽安用藥金針”，提出“用藥真機”這一概念，歸納了他對陰證、陽證的精辟認識和用藥心法，堪稱鄭欽安全部著作中最重要、最精彩的一段，值得反復(fù)玩味。
鄭欽安提出的陰陽辨訣，等于給了我們衡量陰陽的兩把尺子。即使用現(xiàn)在的中醫(yī)高校講義衡量，陰陽辨訣都沒有任何出格的地方，陰證什么樣，陽證什么樣，舌、脈如何，氣色如何，哪本講義都這么講，絕非火神派一家標新立異，我們說它是“中醫(yī)正統(tǒng)正脈”，也正因為這一點。那么，這一陰陽辨訣，可以說具有十分重要的臨床意義。
3．陰陽辨訣意義重大
（1）對某些傳統(tǒng)觀點的重新認識：張氏認為，用陰陽辨訣來衡量某些傳統(tǒng)或市習(xí)的觀點，就會發(fā)現(xiàn)有些觀點是有問題的，應(yīng)該重新認識，比如癰疽，尤其是瘡癰，一向認為是熱毒，“瘡癰原是火毒生”，首選方是消瘡飲，如果用陰陽辨訣衡量一下，就會發(fā)現(xiàn)有些瘡癰是陰證，用消瘡飲是治不好的。張氏曾治劉某，女，26歲。校友，畢業(yè)后在建昌中醫(yī)院當志愿者，在那里出診偶然遇到。自幼身有癤瘡，顏面較多，胸背俱發(fā)，大者如豆粒，小者如粟米，色紅黯，不癢，此起彼伏，屢治乏效。便干艱澀，手足發(fā)涼，無汗，舌淡胖潤有痕，脈滑軟尺弱。用陰陽辨訣衡量舌脈這顯然是陰證，用真武湯加味：附子30g（先煎1小時），茯苓30g，蒼術(shù)30g，白芍20g，炮姜30g，麻黃15g，桂枝20g，炙甘草10g，穿山甲10g，皂角刺10g，白芷10g，肉桂10g，黑芥穗15g，蟬蛻5g，炙甘草10g，生姜10片。7劑。藥后癤腫顯減，已有汗，原方去掉麻黃，附子增至45g，再服7劑，全身癤腫基本消失，守方7劑。10個月后因他病來診，迄未復(fù)發(fā)。
張氏用本法治療陰證瘡癰五六例，收效滿意。但不認為凡是瘡癰都是陰證，而要強調(diào)的是，瘡癰既有陽證，也有陰證，不要只知其一，不知其二。那些久治不愈的瘡癰，多數(shù)都是陰證，用清熱瀉火法治不好，關(guān)鍵是沒掌握好陰陽辨訣。
再比如皮膚病，如帶狀皰疹，這個病現(xiàn)在都按肝火論處，用藥無非龍膽瀉肝湯之類。張氏治劉某，女，48歲。患帶狀皰疹2天，發(fā)布于左脅三五片，色紅成簇，灼熱疼痛，無汗，余無異常，舌淡胖潤，苔薄白，脈滑數(shù)而軟，右關(guān)沉。按陰陽辨訣衡量舌脈這也是陰證，考慮無汗，選麻黃細辛附子湯加味：麻黃10g，細辛10g，附子25g，瓜蔞30g，紅花10g，連翹20g，甘草10g。7劑。開藥后，聽人說這病治不好，直鬧心，想退藥，無奈藥已抓出，只好聽之任之。5天后其鄰居來看濕疹，言及劉某服藥5天即愈，尚剩煎好藥汁8袋。欲給該鄰居服用，遭拒而來求診。
還有各種出血之癥，“今人一見失血諸癥，莫不稱為火旺也。稱為火旺，治之莫不用寒涼以瀉火。舉世宗之而不疑，群醫(yī)信之而不察，所以一得失血證，群皆畏死。由其一經(jīng)失血，死者甚多，不知非死于病，實死于瀉火之涼藥耳”（《醫(yī)法圓通·卷四》）。鄭欽安說：“失血之人正氣實者少也，正氣一衰，陰邪上逆，十居八九，邪火所致十僅一二”，“宜苦（寒）者，十僅一二，宜辛（熱）者十居八九”（《醫(yī)法圓通·卷四》）。這一點確為真知灼見，與世行觀點大不相同，是他關(guān)于血證理論最獨到的觀點。以張氏的認識，鄭欽安的經(jīng)驗才符合臨床實際，張氏的書中所附很多驗案可以證明。
其他如潮熱、午后發(fā)熱、盜汗、五心煩熱等一些被我們視為陰虛火旺的癥狀，其實都有陽虛外浮的可能，我們要不囿于市習(xí)，堅持用陰陽辨訣衡量這些證候的屬性，防止只知其一，不知其二，認陰證為陽熱，濫用苦寒滋潤，陷入庸醫(yī)之流。
鄭欽安對潮熱、午后發(fā)熱、盜汗等癥的陰陽屬性做了很好的論述，是鄭欽安獨具慧眼的創(chuàng)新之見。例如：
潮熱：潮熱本指發(fā)熱如潮而有定時之癥，一般多指午后或夜間發(fā)熱而言，諸書均認為陰虛所致。鄭欽安不同意此說，認為是陰盛所致。他說：“世人以為午后發(fā)熱為陰虛，是未識陰陽消長之道也”，“人身真氣從子時一陽發(fā)動，歷丑寅卯辰巳，陽氣旺極，至午未申酉戌亥，陽衰而下潛藏”（《醫(yī)法圓通·卷三》）。也就是說，午后至夜間子時這一時段，是陰氣當令，此時發(fā)病或病情加重者，是陽虛逢到陰令，雪地加霜，故而發(fā)病或病情加重?！坝栌诖俗C，無論夜間、午后發(fā) ，或面赤，或唇赤，脈空，飲滾，無神，即以白通湯治之，屢治屢效”。并例舉驗案加以證明：“予治一易姓婦，每日午初即面赤，發(fā)熱，口渴，喜熱湯，至半夜即愈，諸醫(yī)概以補陰不效，予以白通湯，一服而愈”（《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶罚?。可以看出，對于潮熱的認識，無論從理論還是從臨床上看，鄭欽安所言都是言之有據(jù)，持之有故。
足心發(fā)熱如焚：“夫足心發(fā)熱如焚，人皆謂陰之虛也。夫陰虛由于火旺?；鹜?，尿必短赤，口必飲冷，理勢然也。今則不渴而尿多，明是下焦無陽，不能統(tǒng)束腎氣，以致陰火沸騰，故見足心發(fā)熱如焚也。四逆湯力能補火，火旺即能統(tǒng)束群陰，故治之而愈。此病予親身患過，并治好多人”（《醫(yī)法圓通·卷四》）。
盜汗亦有陽虛所致者：“各書俱稱盜汗為陰虛者，是言其在夜分也。夜分乃陽氣潛藏之時，然而夜分實陰盛之候，陰盛可以逼陽于外，陽浮外亡，血液隨之，故汗出，曰盜汗。醫(yī)者不知其為陽虛，不能鎮(zhèn)納陰氣，陰氣外越，血液亦出，陰盛 陽于外，陽不得潛亦汗出，此旨甚微，學(xué)者務(wù)須在互根處理會”（《醫(yī)法圓通·卷二》）。
（2）對某些西醫(yī)病癥的判認回歸本原：《內(nèi)經(jīng)》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽”。這樣一個大家都清楚、都認識到的陰陽判斷問題，遺憾的是現(xiàn)在卻出了大毛病，很多人不會辨別陰陽，一遇到具體病證（癥）是猶豫不決，陰陽不辨，寒熱不分，典型的就是對常見病如炎癥、糖尿病、高血壓、前列腺炎、腫瘤等，跟著西醫(yī)的診斷走，將西醫(yī)的指標如白細胞計數(shù)、體溫、血壓、血糖等理解為陰虛陽亢、濕熱、熱毒等，施以清利、寒涼、滋陰之法，結(jié)果離題太遠，甚至南轅北轍，療效不得而知，說到底是中醫(yī)西化的毛病在作怪。
張氏認為，現(xiàn)在中醫(yī)最主要的通病就在于“中醫(yī)西化”上，而西化最主要的表現(xiàn)就在于認寒為熱，視陰為陽；反過來，認熱為寒，視陽為陰者則不常見，其源蓋出于“中醫(yī)西化”上，當然也與吳門溫病學(xué)派的長期影響有關(guān)。
在許多人看來，前列腺炎一定是濕熱，肝炎也是濕熱，腎炎更是濕熱，高血壓一定陰虛陽亢，糖尿病更是陰虛無疑，腫瘤則是熱毒……歸根結(jié)底，是跟著西醫(yī)的診斷與西醫(yī)的指標走，不知道或者說沒認識到這個判斷標準搞錯了，說揶揄些，是在以《圣經(jīng)》解釋佛道。毛病就出在這辨證標準上，背離了陰陽辨訣這兩把尺子。
讓我們重溫“欽安用藥金針”：“予考究多年，用藥有一點真機與眾不同。無論一切上中下諸病，不問男婦老幼，但見舌青，滿口津液，脈息無神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外現(xiàn)大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中。若見舌苔干黃，津液枯槁，口渴飲冷，脈息有神，其人煩躁，即身冷如冰，一概不究，專在這先天立極之元陰上求之，百發(fā)百中”。
這句話有兩個玄機：其一，在陰證前提下，“即外現(xiàn)大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究”，不被這些表現(xiàn)各異的假熱、假象所迷惑，一概專主扶陽；反之，專主益陰。其中，“一切諸癥，一概不究”一語，就包括西醫(yī)某些病癥和化驗指標的異常，只有這樣理解，才算識得“陰陽辨訣”之真諦。唐步祺先生曾言：“數(shù)十年臨床經(jīng)驗，凡遇陽虛癥，無論一般所稱之腎炎、肝炎、肺炎、心肌炎、胃炎等等，只要臨床癥狀有陽虛之實據(jù)，即不考慮炎癥，輒以四逆湯加味治療，取得滿意效果，益佩鄭氏之卓見”。其二，照此辨證用藥，無論陰證陽證，其療效都是“百發(fā)百中”，說得何等堅定！此老將“考究多年”的這一“用藥真機”喻為“用藥金針”，如此自信，足以表明遵循陰陽辨訣的重要性。
用鄭欽安給我們的這兩把尺子，實際上也是老祖宗留給我們的標準來衡量陰陽，上述各病可能根本就不是濕熱、陰虛、火熱之證，恐怕屬于陽虛的更多，從而用溫陽法取得療效?；鹕衽擅矣性S多關(guān)于高血壓、糖尿病、腫瘤、肺結(jié)核等病十分精彩、令人驚嘆的案例，《中醫(yī)火神派醫(yī)案全解》、《中醫(yī)火神派醫(yī)案新選》都有引錄，實踐才是檢驗理論的試金石。
（3）回歸中醫(yī)的切入點：掌握陰陽辨訣，可以說是回歸中醫(yī)的最佳切入點。張氏強調(diào)跟著中醫(yī)脈證走，即時時手握陰陽辨訣兩把尺子，不是說學(xué)習(xí)火神派，這些病就都是陽虛，只不過強調(diào)要用陰陽辨訣來衡量病癥，堅持中醫(yī)的傳統(tǒng)特色?！白鲋嗅t(yī)的始終要跟著脈證走，不要跟著指標走”。這句話說得實在經(jīng)典。中醫(yī)一旦跟著指標走，就會陷入西化的誤區(qū)。所以強調(diào)掌握陰陽辨訣，最大的現(xiàn)實意義就是校正中醫(yī)西化傾向，回歸中醫(yī)的正統(tǒng)正脈上來。
張氏認為自從學(xué)習(xí)了火神派扶陽理念之后，乃有登堂入室之感，首先是分清了陰陽，辨明了真假，這是學(xué)習(xí)中醫(yī)首先要解決的問題?！鹅`樞·病傳》中三次提到“明于陰陽，如惑之解，如醉之醒”。再三強調(diào)“明于陰陽”的意義，而要“明于陰陽”，非陰陽辨訣莫屬。從這個角度上說，怎么估計陰陽辨訣的意義都不為過?？梢哉f，不學(xué)鄭欽安，陰陽不過關(guān)。其重要性不下于掌握附子的用法，要知道，“徒記幾個湯頭，幾味藥品，不求至理，不探玄奧”（鄭欽安語），只在幾個藥物上打轉(zhuǎn)，不從陰陽至理高度上認識問題只是在舍本逐末。
4．結(jié)語 張氏臨床30余年，研究與應(yīng)用火神派扶陽學(xué)術(shù)思想，還是這些年的事情，用張氏自己的話講：前幾十年中醫(yī)學(xué)習(xí)很認真，臨床上盡管努力，卻是得失參半。一入鄭欽安陰陽辨證之門墻，心中洞開，應(yīng)用鄭欽安陰陽辨證這把尺子，去衡量臨床上的一切病證，大凡陰證者只管應(yīng)用扶陽之法，有道是以三陰之方，治三陰病，雖失不遠，臨床收效大焉。
