劉國安為甘肅省中醫(yī)院主任醫(yī)師、中醫(yī)師承國家級師帶徒老師、甘肅省名中醫(yī)，從醫(yī)50載，對潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)的中醫(yī)藥治療有獨特見解。劉師認(rèn)為：潰瘍性結(jié)腸炎的西醫(yī)病因與機體免疫功能失調(diào)有關(guān)。UC屬于慢性非特異性炎性疾病，發(fā)病部位主要集中在結(jié)腸黏膜或者是黏膜下層，呈彌漫性分布，其病變部位常累及乙狀結(jié)腸和直腸。潰瘍性結(jié)腸炎的主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、排膿血便。近年來，UC的發(fā)病率呈明顯升高趨勢，已被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為現(xiàn)代難治疾病之一[1]。其發(fā)病機制尚不明確，可能與免疫因素、遺傳因素、飲食因素、感染因素、精神因素等有關(guān)。目前，治療UC的常用藥物包括免疫抑制劑、生物制劑、糖皮質(zhì)激素、氨基酸水楊酸類，但其不良反應(yīng)多，一些患者出現(xiàn)多種副作用，不能耐受。中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為脾腎陽虛是UC纏綿難愈的核心病機，兼大腸濕熱為其基本病機?；谥嗅t(yī)學(xué)病機認(rèn)識，溫補脾腎，清利濕熱為治療該病的原則，選用理中湯、四神湯及葛根芩連湯為基礎(chǔ)方加減，臨床取得顯著效果?，F(xiàn)將劉師治療UC臨證思辨用藥特點介紹如下。
中醫(yī)學(xué)中并無“潰瘍性結(jié)腸炎”這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點，多本病歸屬于“休息痢”“腸澼”“腸風(fēng)”“久痢”“臟毒”“滯下”“五更瀉”“泄瀉”等范疇。張景岳曰：“泄宵之本，無不由于脾胃?！薄胺怖锛焙笾卣摺洳”緞t不在廣腸，而在脾腎?！庇钟小夺t(yī)宗必讀·痢疾》中云：“痢之為證，多本脾腎，脾司倉廩……腎主蟄藏……二臟皆根本之地?！薄稏|垣十書》中闡述：“夫腸澼者，為水谷與血另作一派……時值長夏，濕熱大盛……而主氣弱，故腸澼之病甚?！薄豆沤襻t(yī)鑒泄瀉》記載：“夫泄瀉者，注下之癥也，蓋大腸為傳送之官，脾胃為水谷之海，或為飲食生冷之所傷，或為暑濕風(fēng)寒之所感，脾胃停滯，以致闌門清濁不分，發(fā)注于下，而為泄瀉也。”由此可知，古代醫(yī)家對UC病機主要集中于脾腎本虛、邪滯腸道。本虛標(biāo)實、寒熱錯雜是其主要發(fā)病特點。
在具體教學(xué)中，提高數(shù)學(xué)課堂教學(xué)有效性的辦法既沒有現(xiàn)成的答案，也沒有固定的模式?？偟膩碚f，首先要找準(zhǔn)問題的癥結(jié)所在，這樣才能做到有的放矢，這是實現(xiàn)高效課堂的前提。
劉師認(rèn)為UC的中醫(yī)學(xué)病機是脾腎陽虛為本，大腸濕熱為標(biāo)，符合中醫(yī)學(xué)本虛標(biāo)實、寒熱錯雜的發(fā)病特點。UC為病反復(fù)纏綿，日久脾陽不足，病久及腎可致脾腎陽虛，乃為本病病機變化的一般規(guī)律，正如“久瀉無火”“久瀉無不傷腎”之說，須當(dāng)溫補脾腎，即《素問·至真要大論篇》記載的“寒者溫之”之法，又如《醫(yī)宗必讀》所云：“腎主二便，封藏之本……少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運行三焦，熟腐五谷乎? 故積虛者必挾寒，脾虛者必補腎。”然無濕不成泄，水液的代謝以脾、腎為主，脾、腎虛則水液運化不利，正如劉仕昌《醫(yī)宗必讀》所云：“瀉皆成于土濕?！薄皾癖居谄⑻摗！眲熣J(rèn)為：濕滯腸腑，滯久化熱，使?jié)駸崽N積于腸，腑氣壅滯，氣滯血阻，氣血與邪氣相搏，脂絡(luò)受損，腐敗化為膿血，而導(dǎo)致下痢。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“濕勝則濡瀉?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！币虼?，中醫(yī)學(xué)辨治立法在溫補脾腎之中，加以清利大腸濕熱。
理中湯出自《傷寒論》，原方是理中丸，由黨參、干姜、白術(shù)、甘草片等4味藥物組成。主治脾胃虛寒證，如脾胃虛寒，納運升降失常，導(dǎo)致脘痞食少、嘔吐、泄瀉。方中干姜為君，大辛大熱，有溫運中焦、祛散寒邪之效；黨參為臣，性味甘溫，補氣健脾，可提升干姜振奮脾陽之效；白術(shù)健脾燥濕且可補氣健脾而振中陽；甘草片可補脾和中，又兼調(diào)和藥物之效。諸藥合用，能溫中和胃、健脾散寒，使中焦復(fù)健，運化有力，恢復(fù)機體正常升清降濁機能?，F(xiàn)代藥理研究[2]表明：理中丸可有效抑制血清胃泌素，并且可促進胰液素分泌，從而對胃腸功能自主活動進行改善，提升機體脾T淋巴細(xì)胞增殖功能，有效調(diào)節(jié)機體免疫能力。四神湯始見于《陳氏小兒痘疹方論》，原方是四神丸，由補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子及姜棗組成，是溫腎健脾的代表方，也是治療脾腎陽虛型泄瀉的經(jīng)典方劑。方中補骨脂辛苦而溫，補腎助陽，溫脾止瀉，尤善補命門之火以散寒邪，為治腎虛泄瀉，壯火益土之要藥；豆蔻澀腸止瀉，溫中行氣，與補骨脂相配既可助溫腎暖脾之功，又可澀腸止瀉；吳茱萸辛熱溫中散寒，消除陰霾之氣；五味子收斂固澀以助止瀉；生姜以溫腎散寒；大棗補脾益胃以助運化。諸藥合用，具有溫腎暖脾，澀腸止瀉之功。研究發(fā)現(xiàn)，四神丸治療UC的作用機制可能與調(diào)控炎癥因子IL-1β、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10和TNF-α的表達(dá)、抑制IL-8炎性細(xì)胞因子水平及激活NF-k B信號通路有關(guān)[3-6]。
葛根芩連湯出自張仲景《傷寒論》“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩連湯主之”。是治療濕熱所致腹瀉和痢疾的經(jīng)典方劑。葛根升發(fā)脾胃清陽之氣而止瀉，芩、連均為苦寒之品，寒以瀉熱，苦以利濕，合以肅清陽明里熱，甘草片協(xié)調(diào)諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，葛根芩連湯的主要有效成分為葛根素、小檗堿(黃連素)與黃芩苷。葛根素可顯著降低外周血清中促炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-6的水平，顯著升高抗炎細(xì)胞因子IL-10的水平，而發(fā)揮抗炎作用[7]，葛根素可以有效清除自由基，抑制細(xì)胞膜和組織的氧化、損傷[8]。黃芩苷具有較強的還原性，可清除體內(nèi)的自由基，還可以降低花生四烯酸及代謝產(chǎn)物的生成，從而具有抗氧化及抗炎作用[9]。小檗堿具有抗病原微生物作用，其對多種革蘭陰性菌及陽性菌均具有較強的抑制作用[10]。此外黃連素可以明顯的改善結(jié)腸炎癥狀及結(jié)腸組織炎性反應(yīng)損傷程度，同時降低結(jié)腸上皮細(xì)胞中IL-6、TNF-α水平，抑制JAK2、STAT3的磷酸化[11]。綜上所述，可見葛根芩連湯能夠通過增加機體免疫力及機體抗氧化作用，降低促炎因子的表達(dá)等，從而達(dá)到治療UC的作用。
脾腎虛寒重者，加肉桂10 g，《本草匯言》有“肉桂，治沉寒痼冷之藥也”的記載。其具有補火助陽，引火歸元，散寒止痛，溫通經(jīng)脈的作用。泄瀉劇者，加石榴皮30 g，《本草綱目》謂其“主瀉痢，下血，脫肛，崩中帶下”，《名醫(yī)別錄》云其“止漏精”。里急后重者，加木香10 g、檳榔10 g，均具有疏通氣機，消除氣滯之功效，正所謂行氣則后重自除。脾虛者，加砂仁10 g、山藥20 g，脾喜燥而惡濕，砂仁氣味香辛，香能達(dá)脾，濕邪既去，樞紐之機得復(fù)，為醒脾開胃之佳品；山藥氣味平和，溫補而不驟，微香而不燥，是中醫(yī)學(xué)常用的健脾補氣良藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》列其為上品，稱其“主傷中，補虛羸，除寒熱邪氣，補中益氣力，長肌肉?！备蓢I者，加姜半夏10 g，半夏具有和胃降逆止嘔功效，生姜被稱為“嘔家之圣藥”，姜半夏以生姜、白礬炮制，既可明顯降低其毒性和刺激性，還增加其降逆止嘔的功效；眠差，加炒酸棗仁30 g，具有養(yǎng)心安神作用，主要用于虛煩不眠、心悸怔忡、多夢健忘等。疲乏無力者，加黃芪25 g，古有“補藥之長”之稱，《本草逢源》記載：“黃芪能補五臟諸虛……”
2)采用埋入式雙排樁支護后，該邊坡X、Y方向的最大位移大小與發(fā)生位移較大的區(qū)域均有大幅度減小，采用埋入式雙排樁的治理方法可以有效控制該坡體的位移變形破壞.
患者，女，69歲，2017年11月1日初診。主訴：潰瘍性結(jié)腸炎2年余?；颊?年來腹瀉，時有腹痛后欲便，大便溏泄，時呈膿性?，F(xiàn)癥：大便溏泄，呈膿性，1 d 7～8次，里急后重，完谷不化，惡心，胃痛，喜熱飲，矢氣味臭，眠差，小便清長，腰腹發(fā)冷，四肢不溫，舌質(zhì)淡胖、有齒痕，苔厚黃膩，脈沉細(xì)，尺脈弱。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾腎陽虛，大腸濕熱，治宜理中湯、四神湯及葛根芩連湯加減，處方：黨參 25 g，炒白術(shù)15 g，干姜15 g，補骨脂10 g，肉豆蔻10 g，五味子10 g，吳茱萸10 g，葛根30 g，黃連10 g，黃芩10 g，木香10 g，檳榔10 g，石榴皮30 g，砂仁10 g，肉桂10 g，甘草片5 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，1 d 1劑，水煎服。11月8日二診：患者仍大便溏泄，無膿性，每日4～6次，偶有完谷不化，干嘔，仍喜熱飲，眠差，其余癥狀均有所緩解，舌質(zhì)淡胖，舌尖紅，有齒痕，苔后薄黃膩，脈沉細(xì)。上方去檳榔，調(diào)整黨參30 g，炒白術(shù)20 g，加姜半夏10 g、茯苓20 g、炒酸棗仁30 g。繼服14劑。11月23日三診：患者大便成形，每日1～2次，無里急后重、胃痛、惡心，疲乏，睡眠可，余癥明顯改善，上方去姜半夏、炒酸棗仁、石榴皮，調(diào)整黃芩5 g，加黃芪25 g、山藥20 g，再服14劑，以善其后。
按 本案患者病程已久，并伴有完谷不化，惡心，胃痛，喜熱飲，小便清長，腰腹發(fā)冷，四肢不溫當(dāng)辨為脾腎陽虛；見膿便，里急后重，辨為大腸濕熱，濕熱蘊積于腸，腑氣壅滯，氣滯血阻，脂絡(luò)受損而致；舌質(zhì)淡胖，有齒痕，苔后黃膩，脈沉細(xì)，尺脈弱，主脾腎陽虛、濕熱。故辨證為脾腎陽虛、大腸濕熱，治宜溫補脾腎，清利濕熱。初診后患者癥狀改善，復(fù)診守方及隨癥加減以消除諸癥。
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