虛實(shí)夾雜是胃脘痛病機(jī)的雙重特性，中虛即脾胃氣虛，實(shí)則氣滯痰飲。故在診治時(shí)，慎勿偏執(zhí)中虛而一味補(bǔ)氣健脾，當(dāng)補(bǔ)中有消、有運(yùn)、有化，冀其補(bǔ)而不滯，方能有利于病。
本案以蘇梗易桂枝，將苓桂術(shù)甘湯化裁為苓蘇術(shù)甘湯，以溫中化飲，二診時(shí)見(jiàn)效不著，茯苓加大用量，以增健脾利水之功；后用冬瓜子，徐景藩認(rèn)為其既能利水，又可開(kāi)胃。
楊某，男，41歲。2006年4月17日初診。
患者主訴胃脘隱痛痞脹間作10余年?；颊?0余年來(lái)胃脘隱痛反復(fù)不愈，初發(fā)時(shí)空腹為甚，食后可緩，1995年查胃鏡為十二指腸球部潰瘍，予洛賽克、嗎叮啉等治療疼痛漸消失，然每因饑飽失常、工作勞累及氣候變化等易于發(fā)作，兼有胃脘痞脹，間斷服用奧美拉唑等抑酸劑治療，癥情未平，2005年11月5日至醫(yī)院復(fù)查胃鏡示中度萎縮性胃炎。
多年來(lái)飲食減少，形體不豐，深為所苦，轉(zhuǎn)請(qǐng)徐景藩診治?；颊咂剿亟?jīng)常在外工作，雖無(wú)煙酒嗜好，但生活飲食無(wú)規(guī)律。其母有消化性潰瘍病史。
觀其患者，胃脘隱痛痞脹仍作，食后尤甚，時(shí)有脹痛，以空腹為主，食后痛減，噯氣不著，無(wú)嘔吐，腹部鳴響，矢氣較多，大便不黑，日行1次，舌微紅，苔薄白，脈虛弦。腹診：中脘輕度壓痛，按之則舒。
徐景藩辨為虛實(shí)夾雜，中虛氣滯，痰飲內(nèi)停。治當(dāng)標(biāo)本兼顧，擬法調(diào)中理氣，和胃化飲。
處方：
太子參15克，山藥15克，茯苓20克
炒白術(shù)12克，白芍15克，炙甘草5克
蘇梗10克，雞金10克，陳皮10克
佛手10克，石見(jiàn)穿10克，澤瀉15克
刀豆殼20克
二診（2006年4月24日）：患者于2006年4月18日再次復(fù)查胃鏡示輕度萎縮性胃炎，輕度異型增生，4月20日查上消化道鋇餐示輕度胃下垂。
服藥7劑，胃脘隱痛痞脹未減，食后不適，終日不饑，腹中鳴響，飲水不多，小腹墜脹，大便先干后溏，日行1次，舌微紅，苔薄白，脈虛弦。中虛氣滯，兼有痰飲，擬再原法參治。
處方：
太子參15克，炒白術(shù)10克，茯苓25克
白芍15克，炙甘草5克，蘇梗10克
香附10克，煨木香6克，陳香櫞10克
煅瓦楞30克，焦山楂、焦神曲各15克
藿香10克，冬瓜子30克，刀豆殼20克
三診（2006年5月8日）：再進(jìn)14劑，胃脘隱痛痞脹顯著改善，知饑欲食，腹鳴、小腹墜脹也減，腑行正常，舌尖微紅，苔薄白，脈細(xì)弦。胃中氣滯，擬再養(yǎng)胃理氣。
處方：
太子參15克，炒白術(shù)10克，山藥15克
茯苓20克，白芍15克，炙甘草5克
蘇梗10克，陳皮10克，佛手10克
刀豆殼20克，白蒺藜12克，檳榔10克
焦楂曲各15克
服藥半月，癥狀漸平。嗣后，在上方基礎(chǔ)加減用藥治療年余，諸癥未作，2007年復(fù)查胃鏡示輕度萎縮性胃炎。
按：患者工作辛勞，飲食不節(jié)，復(fù)加制酸之劑，戕傷脾胃，蓋脾主升，胃主降，乃氣機(jī)升降之樞紐，脾胃虛弱，升降失司，氣機(jī)阻滯，故成胃脘隱痛痞脹之疾；脾失健運(yùn)，則生痰飲，腹中鳴響；胃不磨谷，失于受納，故終日不饑。本案虛實(shí)夾雜，因虛致實(shí)，中虛即脾胃氣虛，實(shí)則氣滯痰飲。徐景藩認(rèn)為，這是胃脘痛病機(jī)的雙重特性，亦示病機(jī)的復(fù)雜性。 在診斷和治療過(guò)程中，必須詳細(xì)辨證，慎勿偏執(zhí)中虛而一味補(bǔ)氣健脾，當(dāng)補(bǔ)中有消、有運(yùn)、有化，冀其補(bǔ)而不滯，方能有利于病。
故本案標(biāo)本兼顧，法以調(diào)中理氣、和胃化飲為主，藥用太子參、白術(shù)、山藥、茯苓、甘草健脾益氣；蘇梗、陳皮、佛手、香附、木香、陳香櫞等理氣止痛。本案的特點(diǎn)之一，徐景藩以蘇梗易桂枝，將苓桂術(shù)甘湯（出處《血證論》）化裁為苓蘇術(shù)甘湯，以溫中化飲，二診時(shí)見(jiàn)效不著，茯苓加大用量，以增健脾利水之功；其二用冬瓜子，徐景藩經(jīng)驗(yàn)，本品既能利水，又可開(kāi)胃。本案中虛氣滯，夾有痰飲，然以健脾和中貫穿始終，復(fù)脾胃升降之功，氣機(jī)得暢，痰飲得化，胃痛向愈。
本文選自：《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》，作者/陸為民等
徐氏常謂治療胃病與其他病證一樣，必須在辨證的基礎(chǔ)上選用方藥。但在具體藥物的選擇與運(yùn)用時(shí)，還要因人、因時(shí)制宜。對(duì)于功用相似的藥物，要認(rèn)真比較，分析其間的特點(diǎn)和差異，充分利用某藥的長(zhǎng)處，才能提高療效。下面列舉一些他多年來(lái)的用藥經(jīng)驗(yàn)。
１．黨參、太子參：
黨參甘平，為補(bǔ)益脾胃之氣的常用藥。太子參微甘，補(bǔ)益脾胃之力較弱，但補(bǔ)氣而不滯氣，并有健胃養(yǎng)胃作用。對(duì)慢性胃痛證屬脾胃氣虛者，一般常用黨參，但如其虛不甚，脘痛隱隱，初診還不知其個(gè)體反應(yīng)性如何，不妨先用太子參，如無(wú)不適，再投黨參。有的屬胃陰不足證，兼有氣虛、脘痛喜按，舌紅口干，食少形瘦，可在滋養(yǎng)胃陰方中加太子參。婦女脾胃氣虛，常兼有較明顯的氣滯，較適合用太子參。夏季胃病發(fā)作，食欲不振，脘痞，神倦，午后低熱，證屬脾胃氣虛者，可用太子參。
２．黃芪、懷山藥：
兩藥同具補(bǔ)益脾胃之功。黃芪甘溫升陽(yáng)，長(zhǎng)于“填虛塞空”，山藥甘而不溫，兼能滋養(yǎng)脾胃之陰。胃病空腹之時(shí)疼痛，進(jìn)食則緩，神倦，短氣，脈甚細(xì)，或兼有內(nèi)寒者，宜用黃芪。胃陰不足而胃氣亦虛者，宜用山藥。脾胃氣虛，脘腹痞脹，饑時(shí)不適，食后亦脹，飲食不多，稍多則脹者，多用山藥，少用黃芪。中虛兼濕，治宜健脾燥濕或運(yùn)脾化濕，如方中用炒蒼術(shù)、厚樸、草豆蔻等，為防燥性太過(guò)，可加山藥。病需用桂枝或肉桂溫陽(yáng)，若病人曾有上消化道出血病史，或口干欲飲水者，可佐以山藥。
３．蒼術(shù)、白術(shù)：
蒼術(shù)運(yùn)脾燥濕，白術(shù)健脾化濕，用于胃痛，蒼術(shù)宜炒，白術(shù)可生用或炒用。
脾胃氣虛而兼有濕濁證，脘腹痞脹，舌苔白膩，飲食少、大便溏，二術(shù)同用。脾胃氣虛證，脘腹痞脹較甚，舌苔雖薄白而不甚膩，然口中滲涎，不欲飲水，二術(shù)亦可同用，蒼術(shù)用量小于白術(shù)，約為２∶３～１∶２。有的胃陰不足證患者，舌紅而苔薄白，經(jīng)常大便溏泄，可配用白術(shù)（炒）。脾胃氣虛，胃脘脹且隱痛，背心覺(jué)冷且脹，可重用白術(shù)。
４．姜：
姜有生姜、干姜、良姜、炮姜之別，同具溫中祛寒之性。胃痛而用姜，有單用，也可合用。胃寒用良姜或干姜，外寒犯胃用生姜。內(nèi)外俱寒者，良姜（或干姜）與生姜同用。胃中有飲，飲水即吐，干姜與生姜可以同用。凡胃病見(jiàn)嘔吐者，生姜打自然汁滴入湯劑中，并可先滴于舌上少許，然后服湯藥?；?qū)⑸衅瑖诓∪私澜?，知辛?xí)r吐渣服湯劑，可防藥液吐出。脾胃氣虛，腹痛隱隱，畏寒喜暖，大便溏泄，良姜可與炮姜（或炭）同用。脾胃氣虛，不能攝血，脘痛便血色黑而溏，腹中鳴響，宜用炮姜或炮姜炭。
上述用姜的量，根據(jù)病情并參考患者平素飲食習(xí)慣，如喜吃辛辣者，用量適當(dāng)加重。
5.桂：
桂辛甘而溫。桂枝通達(dá)表里，桂心溫里暖胃，官桂通陽(yáng)化氣。胃病中虛易兼內(nèi)寒，氣溫驟冷，寒證尤著。用桂使胃得溫而氣暢血行，內(nèi)寒自祛，腐熟水谷之功能得復(fù)。脾胃氣虛兼寒者，黃芪配入桂枝，為黃芪建中湯主藥之二。建其中氣，補(bǔ)脾溫胃，并使補(bǔ)虛建中之性行而不滯。內(nèi)外俱寒，桂枝配蘇梗、良姜，溫中祛寒而定痛。胃寒卒然疼痛如攣，喜溫喜按，舌白，脈細(xì)，用肉桂甚效。煎劑必須后下，溫服，也可吞服肉桂粉。肉桂粉與爛米飯共搗勻，制成丸劑吞服（稱“肉桂飯丸”），作用更為持久。胃寒痛引臍周，或及于少腹者，可配用官桂。
６．廣木香、青木香：
廣木香辛苦而溫，擅于行氣消脹定痛。青木香（馬兜鈴根）辛苦而寒，亦能行氣而治胃痛。脾胃氣虛、胃寒氣滯，用廣木香。胃陰不足，陰虛郁熱或肝郁化火之胃痛，用青木香。胃痛久痛寒熱夾雜者，二藥同用。胃脘灼痛，兼咽干而痛，伴有食物返流者，用青木香。胃痛而兼頭暈、頭脹，肝經(jīng)郁熱而兼陽(yáng)亢于上者，可用青木香。辛辣食品傷胃而致脘痛者，可用青木香（配蒲公英等）。
７．黃芩、蒲公英：
二藥物均屬清熱藥，胃病有熱者宜之。惟其苦寒之性，黃芩甚于蒲公英。肝經(jīng)郁熱，常用黃芩，胃陰虛而有熱，常用蒲公英，肝胃共熱，二味同用。胃病兼肝經(jīng)濕熱，濕偏重者宜配用蒲公英。熱偏重者，黃芩與蒲公英合用，并配山梔、茵陳等。孕婦胃熱，黃芩較好，兼能安胎。胃痛如用溫藥理氣之品較多，若防其辛燥，可酌配蒲公英。胃陰不足，配加蒲公英，可防其里熱滋生。
８．白檀香、降香：
二藥均辛溫。檀香祛脾胃之寒，理氣溫中定痛。降香祛寒理氣，兼入血分，降氣而行血之瘀。胃中寒凝氣滯、胃脘冷痛，白檀香與良姜或桂心，尤增其效。證兼血瘀、便血（遠(yuǎn)血）后胃中仍痛，宜用降香。胃陰不足證，原則上不宜運(yùn)用，但值冬春胃中自覺(jué)冷痛，可參用白檀香以緩其痛，短時(shí)用之，取效較良。胃中氣滯，欲噯不遂，胸悶脘痞，或兼腹中鳴響，可用檀香。噯而兼呃，一般理氣藥效果不著時(shí)，可加入檀香。一般均入煎劑，后下，癥狀較重者，還可用檀香木質(zhì)水磨服，或研細(xì)末吞服。胃病卒然吐血，氣火上亢，胃絡(luò)內(nèi)損者，降香配黃連、黃芩。肝火犯胃者，降香配丹皮、山梔、黃芩。降香降氣止血，屬繆希雍“吐血三要法”中“降氣”之品。（《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》）
９．柴胡、蘇梗：
柴胡微寒、蘇梗微溫，同具疏肝理氣的功用。胃病常有氣滯，尤以肝胃不和證常需運(yùn)用二藥。脘痛及脅（一側(cè)或二側(cè)），口苦，宜用柴胡，水炙或醋炒。脘痛及胸膺，胸悶脘痞，口不苦，宜用蘇梗。脘部脹痛而兼及胸、脅者，柴胡與蘇梗同用。胃痛因受寒而誘發(fā)，宜用蘇梗。吃螃蟹等水產(chǎn)品誘發(fā)者，用蘇梗及蘇葉。婦女懷孕期胃脘脹痛，無(wú)陰虛郁熱之證，宜用蘇梗，理氣又兼安胎。胃病而兼低熱綿綿，少陽(yáng)不和者，宜用柴胡。情懷抑郁，誘發(fā)胃病，柴胡配合歡花。婦女更年期，肝胃不和，氣滯水留，脘痞隱痛，兼有面肢微腫，柴胡（或蘇梗）配天仙藤、益母草等。
１０．陳皮、香櫞、佛手：
三藥均為理氣藥。胃痛且脹，多有氣滯，不論虛證實(shí)證，均常配用施治。按其辛香氣味，三藥大致相似。唯其溫燥之性，陳皮偏重，香櫞次之，佛手又次之。胃脘脹宜陳皮，痛宜香櫞、脹甚加佛手，噯氣頻多用佛手。舌苔白膩宜陳皮。舌苔薄凈，舌質(zhì)微紅，胃陰不足者，佛手仍可參用。
１１．薤白、草豆蔻：
二藥均為溫中行氣之品，薤白宣通胸陽(yáng)，草豆蔻溫脾燥濕。薤白宜用于胃寒且有停痰伏飲，脘痛且脹，胸痹隱痛，舌苔白或白膩，常配半夏、桂枝等品。草豆蔻適用于胃脘冷痛，痛及臍腹，食欲不振，畏寒，舌白等寒濕中阻，脾胃陽(yáng)氣不運(yùn)之證。常配干姜（或炮第一卷２５２姜）、厚樸等品。自胸膺至臍腹（包括胃脘）均感悶脹而屬寒者，薤白與草豆蔻同用。一般胃中濕濁內(nèi)盛之證，用苦溫化濕，芳香化濕而效不著，舌苔白膩不化，可加用草豆蔻。胃痛兼食管疾患（功能障礙或炎癥），脘痞隱痛，胸骨后不適，食物返流，噯氣多而舌白，可據(jù)證加用薤白。薤白系野蒜，如平素不吃大蒜，惡聞蒜味者，勿用之。
１２．丁香、柿蒂：
丁香與柿蒂習(xí)用于胃寒呃逆，主要作用為和胃降逆。胃病患者，胃氣不和，常有氣逆，故可據(jù)證用之。丁香且有理氣定痛作用。噯氣頻頻，食后噯氣而食物返流，味不酸者溢自食管下段，味酸者泛自胃中，只要沒(méi)有明顯的陰虛證，可用丁香、柿蒂，配以半夏、代赭石等。胃脘嘈雜、隱痛，欲進(jìn)酸食，食醋可緩者，可用小量丁香，促進(jìn)胃酸分泌功能。胃寒脘痛，伴噫噯呃逆，丁香、柿蒂配橘皮、白檀香，寒甚還可配肉桂。胃鏡檢查見(jiàn)有膽汁返流至胃，胃液返流至食管，可在辨證方中加入丁香、柿蒂，有助于改善返流。
１３．木蝴蝶、八月札：
二藥均有疏肝理氣作用，可用治胃病肝胃氣滯之證。木蝴蝶色白質(zhì)輕、兼能利咽開(kāi)音。八月札微寒，兼能除煩泄熱。一般胃病肝胃證，二藥可作輔佐之品。兼有咽中不適，配用木蝴蝶，兼咽干者，加入麥冬，可作煎劑，也可用木蝴蝶與麥冬作為代用劑頻頻飲服，取效亦佳。胃部灼痛，舌紅、口干，胃陰不足，胃中郁熱，可據(jù)證加用八月札。胃病心中煩熱，亦可用八月札。食入即吐，胃中有熱，適用于大黃甘草湯者，可酌配木蝴蝶、八月札。幽門(mén)不完全梗阻，幽門(mén)水腫，嘔吐食不下，在辨證的基礎(chǔ)上酌配八月札、通草等。
１４．烏賊骨、瓦楞子：
烏賊骨微溫，瓦楞子性平，均有制酸作用，適用于胃病泛酸嘈雜之癥。
烏賊骨制酸功用較強(qiáng)，兼能止血，對(duì)胃寒而多酸，氣虛不攝血而致黑便出血者甚宜。一般以研成細(xì)末吞服者效良。瓦楞子制酸作用較遜，但兼能消瘀。上消化道出血后之脘痛多酸，胃中有郁熱證，?？捎么?。湯劑應(yīng)打碎先煎。
１５．九香蟲(chóng)、五靈脂：
二藥物均為化瘀定痛之品。九香蟲(chóng)偏溫，其性走竄，兼能理氣。五靈脂性平，兼能通絡(luò)，胃病脘痛久發(fā)，痛位固定，舌質(zhì)有紫色，二藥可單用或同用。血瘀證兼陽(yáng)虛者，宜九香蟲(chóng)；兼陰虛者，宜五靈脂。胃痛合并上消化道出血后，脘痛仍作，宜五靈脂，不用九香蟲(chóng)。胃寒冷痛兼瘀，九香蟲(chóng)配肉桂或良姜等。肝胃不和氣滯而痛，經(jīng)用疏肝理氣和胃藥物效果不著，可加入九香蟲(chóng)或五靈脂，行血以助理氣。婦女經(jīng)行不暢，月經(jīng)前后胃痛輒作，可加五靈脂。胃痛而兼肢體痛，亦可據(jù)證配用五靈脂。
