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特殊類型高血壓是高血壓患者中比較棘手的類型，由于患者的高血壓類型比較特殊，只有對(duì)因治療才能事半功倍。臨床上主要特殊類型高血壓有10種，其治療原則和藥物選擇有哪些呢?
1、代謝相關(guān)性高血壓
代謝相關(guān)性高血壓，屬繼發(fā)性高血壓范疇。臨床常見的代謝相關(guān)性高血壓類型包括肥胖相關(guān)性高血壓、高血壓合并糖尿病、家族性血脂異常高血壓綜合征、高血壓合并高尿酸血癥、高血壓合并高同型半胱氨酸血癥、高血壓合并代謝綜合征以及鹽敏感性高血壓等。
其藥物干預(yù)策略應(yīng)兼顧血壓控制和改善代謝紊亂兩方面，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，貫徹綜合干預(yù)和個(gè)體化治療原則，全面降低心血管病總危險(xiǎn)性。藥物治療推薦表1。
表1.代謝相關(guān)性高血壓藥物治療推薦
2、兒童青少年高血壓
絕大多數(shù)兒童高血壓以繼發(fā)性為主，其中腎性高血壓是首位病因，隨著年齡增長(zhǎng)，原發(fā)性高血壓所占比例逐漸升高，并呈現(xiàn)典型的“高血壓軌跡現(xiàn)象”。兒童青少年血壓水平分類和定義見表2。
表2.兒童青少年血壓水平分類和定義
絕大多數(shù)高血壓患兒通過改變生活方式的非藥物治療即可達(dá)到血壓控制目標(biāo)。兒童青少年高血壓如合并下述一種及以上情況，則需開始藥物治療：出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，出現(xiàn)高血壓靶器官損害，糖尿病，繼發(fā)性高血壓，非藥物治療6個(gè)月后無(wú)效。
兒童高血壓藥物治療原則一般采用升階梯療法，由單藥最小劑量開始，逐漸增大劑量直至達(dá)到滿意的血壓控制水平，如已達(dá)到最大劑量，但療效仍不滿意或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，則應(yīng)考慮聯(lián)合用藥或換用另一類藥物。常用降壓藥物推薦劑量及用法見表3。
表3.兒童和青少年常用降壓藥物名稱、劑量及用法
3、妊娠相關(guān)性高血壓
藥物選擇原則是，在效控制血壓的同時(shí)應(yīng)充分考慮藥物對(duì)母嬰的安全性。ACEI、ARB、腎素抑制劑有致畸等不良反應(yīng)，禁用于妊娠高血壓患者。
輕度高血壓（血壓＜150/100mmHg）可以僅進(jìn)行生活方式干預(yù)。當(dāng)①血壓≥150/100mmHg特別是合并蛋白尿時(shí)，②無(wú)蛋白尿及其他靶器官損害等危險(xiǎn)因素，血壓≥160/110mmHg時(shí)，可啟動(dòng)藥物治療應(yīng)考慮啟動(dòng)藥物治療，血壓控制目標(biāo)值＜150/100mmHg?？蓱?yīng)用的口服降壓藥物見下表4。
表4.妊娠合并高血壓患者可應(yīng)用的口服降壓藥物
根據(jù)2014日本高血壓指南和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的數(shù)據(jù)報(bào)告，可以用于哺乳期的降壓藥物見表5。
表5.哺乳期高血壓患者可應(yīng)用的降壓藥物
需要注意的是，妊娠合并輕度高血壓患者，尚無(wú)證據(jù)表明藥物治療可以給胎兒帶來益處或預(yù)防先兆子癇。目前，也沒有任何一種降壓藥物對(duì)妊娠高血壓患者是絕對(duì)安全的。妊娠高血壓藥物治療推薦見下表6。
表6.妊娠高血壓藥物治療推薦
4、擬育夫婦中男性高血壓患者的藥物治療
隨著近年我國(guó)生育政策的調(diào)整，越來越多的高齡人群加入生育二胎的行列。男性高血壓患者在擬生育這一特殊時(shí)期，在選擇降壓藥物時(shí)既要考慮降壓本身，也要兼顧其對(duì)男性生殖能力和精子質(zhì)量的影響。
醛固酮受體拮抗劑可導(dǎo)致嚴(yán)重的器官不良反應(yīng)，可引起男性患者ED、乳房發(fā)育及乳腺痛。螺內(nèi)酯會(huì)引起精子活動(dòng)度和濃度下降，具體機(jī)制目前尚不明確。ED是高血壓患者服用噻嗪類利尿劑的一種公認(rèn)的不良反應(yīng)，服用β受體阻滯劑與ED的發(fā)生和進(jìn)展有關(guān)。CCB對(duì)男性性功能影響研究較少，尚無(wú)一致結(jié)論。ACEI和ARB對(duì)男性性功能影響的資料也很有限，多數(shù)認(rèn)為給予男性高血壓患者ARB可以改善其性功能，但ACEI和ARB對(duì)精子的作用尚不能最終明確。藥物治療推薦見表7。
表7.擬育夫婦中男性高血壓患者藥物治療推薦
5、老年高血壓
藥物的選擇應(yīng)遵循平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服用簡(jiǎn)單方便、依從性好的原則。
近年來，大量臨床試驗(yàn)證明，老年高血壓經(jīng)降壓治療后可顯著降低卒中、心力衰竭及心肌梗死的發(fā)生率以及心血管總死亡率。但對(duì)于老年高血壓患者的血壓目標(biāo)值仍存在較大爭(zhēng)議。
老年高血壓起始治療血壓≥150/90mmHg。不同年齡段的降壓目標(biāo)值不同：（1）≥65歲患者血壓應(yīng)降至＜150/90mmHg，如能耐受可進(jìn)一步降至＜140/90mmHg。（2）≥80歲高齡患者，一般血壓不宜＜130/60mmHg。（3）老年高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭及腎功能不全患者降壓目標(biāo)值＜140/90mmHg。老年高血壓藥物治療推薦見表8。
表8.老年高血壓藥物治療推薦
6、腎上腺性高血壓
由腎上腺疾病引發(fā)的高血壓稱為腎上腺性高血壓，屬內(nèi)分泌性高血壓，是繼發(fā)性高血壓的常見原因。此類高血壓一般均有明確病因，如能早期診斷、及時(shí)并正確治療，大多數(shù)可以治愈，至少會(huì)明顯減少高血壓所致的靶器官（包括心、腦、腎）損害。
（1）原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）
原醛臨床除表現(xiàn)為高血壓外，高醛固酮、低腎素是其突出的生化特征。原醛篩查藥物應(yīng)用推薦建議見表9。
表9.原醛篩查藥物應(yīng)用推薦建議
（2）嗜鉻細(xì)胞瘤
嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度以及伴隨癥狀個(gè)體差異較大?？砂l(fā)生多種具有特征性的危急癥狀群，稱為嗜鉻細(xì)胞瘤危象。
手術(shù)是目前治療嗜鉻細(xì)胞瘤的唯一有效方法，因此一旦確診、定位，應(yīng)盡快爭(zhēng)取手術(shù)切除根治。多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤為良性，預(yù)后良好，是一種可治愈的繼發(fā)性高血壓。嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前藥物應(yīng)用見表10、11。
表10. 嗜鉻細(xì)胞瘤基本藥物治療
表11. 嗜鉻細(xì)胞瘤危象藥物治療
7、難治性高血壓
難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，使用足夠劑量且合理搭配的3種或3種以上抗高血壓藥物（包括利尿劑），血壓仍不能控制為＜140/90mmHg，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制。
降壓藥物的選擇需要強(qiáng)調(diào)利尿劑的應(yīng)用、聯(lián)合用藥以及適當(dāng)選擇醛固酮受體拮抗劑等方面。藥物治療推薦見表12。
表12.難治性高血壓藥物治療推薦
8、阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是最重要的高血壓繼發(fā)性原因，治療包括改變生活方式、口腔矯正器、五官科手術(shù)及持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），其中CPAP是目前治療OSAS首選和最有效的方法。
僅有一些規(guī)模小、樣本量少、統(tǒng)計(jì)力度不強(qiáng)的橫向和縱向研究比較了不同種類抗高血壓藥對(duì)這一人群的治療作用。藥物治療推薦見表13。
表13.OSAS相關(guān)性高血壓藥物治療推薦
9、腎血管性高血壓
不論何種原因腎動(dòng)脈狹窄所致的高血壓，均需嚴(yán)格控制血壓，目標(biāo)血壓為140/90mmHg。降壓藥物選擇需根據(jù)患者腎動(dòng)脈狹窄累及范圍、程度及腎功能狀態(tài)而定。腎血管性高血壓的藥物治療推薦見表14。
表14.腎血管性高血壓藥物治療推薦
10、焦慮合并高血壓
目前，國(guó)內(nèi)外指南均未對(duì)高血壓合并焦慮的藥物治療進(jìn)行明確推薦，但其治療應(yīng)遵循“病因優(yōu)先”的基本原則，心理與藥物干預(yù)的同樣重要。
焦慮相關(guān)性高血壓，是指焦慮狀態(tài)或焦慮癥患者在缺乏高血壓家族史、傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素及繼發(fā)軀體疾病因素時(shí)發(fā)生的高血壓。這類患者應(yīng)進(jìn)行抗焦慮的心理干預(yù)和藥物治療等，甚至以降壓藥物進(jìn)行輔助。高血壓伴抑郁及焦慮狀態(tài)高血壓藥物治療推薦見表15。
表15.高血壓伴抑郁及焦慮狀態(tài)高血壓藥物治療推薦
高血壓合并焦慮，是指高血壓患者出現(xiàn)焦慮狀態(tài)或焦慮癥。推薦在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行降壓藥物治療，并輔以抗焦慮的心理與藥物治療。
