急性胰腺炎的基礎(chǔ)治療
田雨100034北京大學(xué)第一醫(yī)院消化科
正如前面講到的，急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)差別很大，故而目前認(rèn)為急性胰腺炎已不僅僅是一個(gè)疾病而是一個(gè)疾病譜。見(jiàn)圖1我們將著重討論急性輕癥胰腺炎的治療，這些治療可以使大多數(shù)輕癥患者痊愈，同時(shí)也是重癥患者治療的基礎(chǔ)。
治療的開(kāi)始(入院后第1天)
一旦確立了急性胰腺炎的診斷，應(yīng)立即進(jìn)行一些必要的治療步驟。雖然患者起初的癥狀會(huì)十分嚴(yán)重，但80%～90%的患者不會(huì)出現(xiàn)器官功能衰竭。所以這些輕癥患者經(jīng)過(guò)最初的治療就會(huì)有所好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表1。
迅速糾正低血容量：每一位被確定診斷為急性胰腺炎的患者，即便是輕癥的患者，其體液?jiǎn)适Я慷际呛艽蟮?。這一點(diǎn)是接下去一系列病理生理改變的始動(dòng)因素之一，同時(shí)又是相對(duì)最容易被糾正的因素之一，但遺憾的是對(duì)這一點(diǎn)我們的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，耽誤了最佳的救治時(shí)機(jī)！
那么讓我們簡(jiǎn)單計(jì)算一下胰腺炎患者的體液?jiǎn)适А＜毙砸认傺谆颊甙l(fā)病伊始就表現(xiàn)為消化道癥狀，患者自然會(huì)主動(dòng)減少進(jìn)食進(jìn)水，往往在到達(dá)醫(yī)院前已有十?dāng)?shù)小時(shí)。這一段時(shí)間的正常生理需要量為500～1000ml。劇烈的惡心嘔吐喪失的體液也在500ml以上。由于疼痛、發(fā)熱導(dǎo)致的不顯性失水量是很大的，1000ml是保守的估算。第三間隙是指滯于腔體內(nèi)(如胸腹腔積液，腸麻痹時(shí)積聚于胃腸道內(nèi)的大量體液)或組織間的液體。這部分液體不能與第一間隙(組織間液)和第二間隙(血漿)有直接的聯(lián)系，而是被隔絕的體液。這部分的體液?jiǎn)适Я砍３ｋy以估算，輕癥患者可以在500～1000ml，重癥患者往往高達(dá)數(shù)千毫升。由于禁食禁水，第1天補(bǔ)充的液體量還應(yīng)該包括當(dāng)天的正常生理需要量約1500ml。所在臨床實(shí)踐中，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到應(yīng)該的補(bǔ)液量，后果是循環(huán)障礙、組織缺氧加重和炎癥介質(zhì)存留體內(nèi)。本來(lái)通過(guò)積極補(bǔ)液能夠避免的呼吸功能不全、腎功能不全相繼出現(xiàn)。
在積極的液體復(fù)蘇中一定要注意電解質(zhì)失衡的糾正和膠體的補(bǔ)充。①建議首先快速輸入生理鹽水迅速補(bǔ)充血容量，然后根據(jù)得到的電解質(zhì)化驗(yàn)結(jié)果補(bǔ)充其他電解質(zhì)溶液。此時(shí)不要僅補(bǔ)充葡萄糖水，因?yàn)樗鸩坏綌U(kuò)容的作用。②補(bǔ)充越多的液體就越需要補(bǔ)充膠體，以免血漿膠體滲透壓過(guò)低，導(dǎo)致不但有效容量沒(méi)能補(bǔ)充，反而使肺水腫加重。輕癥患者一般在第1天補(bǔ)充1次膠體已經(jīng)足夠。而重癥患者炎癥滲出多，血管壁通透性增加，血漿膠體滲透壓迅速明顯下降，此時(shí)需要持續(xù)較大量輸注膠體以維持有效的循環(huán)容量。最好的膠體當(dāng)然是血漿。沒(méi)有血漿的情況很常見(jiàn)，在起初的晶體液補(bǔ)充進(jìn)去后，腎功能正常的有尿患者可以應(yīng)用代血漿補(bǔ)充膠體，但是有阻塞腎小管導(dǎo)致腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。③快速補(bǔ)液的后期要注意患者的心功能變化，尤其是老年或合并心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。當(dāng)臨床判定容量負(fù)荷有困難時(shí)，中心靜脈壓力測(cè)定會(huì)很有幫助。沒(méi)有監(jiān)護(hù)條件的單位推薦測(cè)定肘靜脈壓，間接反映中心靜脈壓變化。④液體復(fù)蘇成功的標(biāo)志之一是尿量維持在＞30 ml/小時(shí)。所以必要時(shí)應(yīng)行導(dǎo)尿，以便準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)尿量。
圖1 急性胰腺炎被認(rèn)為是一個(gè)疾病譜，從癥狀很輕的上腹痛直至猝死
胃腸減壓與合理鎮(zhèn)痛：疼痛是急性胰腺炎患者最突出的主訴之一，有些患者的疼痛十分劇烈。疼痛的產(chǎn)生與胰酶的侵蝕和炎癥因子的釋放有關(guān)，同時(shí)腹脹和腸麻痹加重了腹部不適。合理的鎮(zhèn)痛處理是必要的，因?yàn)樘弁幢旧砜梢约又貞?yīng)激和增加氧耗量。①緩解患者的腹部癥狀首先要做的是胃腸減壓，這不但可以部分緩解腹脹，而且能夠避免老年患者和意識(shí)不清患者因劇烈嘔吐引起吸入性肺炎。②抑制胰酶分泌以減少胰酶的侵蝕作用，常用的是生長(zhǎng)抑素及其類似物。但是該類藥物價(jià)格昂貴，輕癥患者不必使用，對(duì)重癥患者可起到減少并發(fā)癥出現(xiàn)的作用。③給予抗膽堿能藥物654-2是臨床常用的止痛處理方法，但實(shí)際上這只會(huì)加重已存在的腸麻痹，而對(duì)緩解胰腺炎的疼痛并沒(méi)有幫助，故不推薦使用。④非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥(NSAID)可以用于急性胰腺炎疼痛治療的各個(gè)階段，因其兼有退熱效果和一定的抗炎癥反應(yīng)作用，故其應(yīng)用十分廣泛。但是其鎮(zhèn)痛效果有限。主要的不良反應(yīng)為誘發(fā)上消化道出血，另外在低血容量沒(méi)有被糾正前使用，有一定的腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)。⑤阿片類藥物的代表藥是嗎啡，目前認(rèn)為，嗎啡可以影響Oddi括約肌的功能，故而常常被列為急性胰腺炎鎮(zhèn)痛的禁忌。度冷丁作用弱于嗎啡但是不影響Oddi括約肌功能，臨床可以使用其鎮(zhèn)痛。曲馬多鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1/8，半衰期稍長(zhǎng)，對(duì)Oddi括約肌沒(méi)有影響，成癮性不強(qiáng)，可以每隔8～12小時(shí)注射1次，100mg/次。⑥其他的鎮(zhèn)痛方法還有硬膜外鎮(zhèn)痛等。
處理低氧血癥：低氧血癥的出現(xiàn)是重癥胰腺炎標(biāo)志之一，呼吸功能不全是急性胰腺炎最容易發(fā)生的器官衰竭。近年來(lái)已經(jīng)證實(shí)，動(dòng)脈氧分壓暫時(shí)降低并不意味著高死亡率。通常動(dòng)脈氧分壓波動(dòng)在60mmHg上下的呼吸功能不全的急性胰腺炎患者，給予高流量氧療反應(yīng)良好者(如儲(chǔ)氧面罩吸氧4小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈氧分壓＞60mmHg，血氧飽和度＞90%)繼續(xù)長(zhǎng)時(shí)間足量的氧療已經(jīng)足夠。而那些對(duì)吸氧治療不敏感的患者則應(yīng)該引起足夠的注意，無(wú)創(chuàng)傷的呼氣末正壓通氣等呼吸支持手段則應(yīng)考慮使用，以減少缺氧帶來(lái)的進(jìn)一步的組織損傷。
抑制胃酸和胰酶分泌：抑制胃酸分泌的原因主要基于以下兩點(diǎn)：①進(jìn)入十二指腸的胃酸可以刺激胰腺的分泌，抑制胃酸分泌，從而間接減少了胰腺的分泌。②急性胰腺炎患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，加之胃黏膜缺血缺氧，使用NSAID等退熱藥物使得機(jī)體很容易發(fā)生上消化道出血，抑制胃酸分泌可以有效預(yù)防上消化道出血的發(fā)生。
上面談到最強(qiáng)的抑制胰腺的分泌藥物是生長(zhǎng)抑素及其衍生物，可以減少胰腺炎并發(fā)癥的出現(xiàn)，推薦在重癥患者中應(yīng)用。另外還有一些可以促進(jìn)胰腺分泌或抑制胰腺分泌的因素，臨床醫(yī)生也應(yīng)該了解。胰島素可以促進(jìn)胰腺分泌，而高血糖可以抑制胰腺分泌。鈣離子促進(jìn)胰腺分泌，而低鈣血癥抑制了促胰液素和膽囊收縮素的釋放，從而減少了胰腺的分泌。這里可以看出機(jī)體的某些變化有著自身調(diào)節(jié)的作用，臨床工作中糾正這些失衡以不出現(xiàn)并發(fā)癥為宜(如酮癥酸中毒、低鈣抽搐)，不要過(guò)分要求血糖、血鈣糾正到正常范圍。
接下去的治療
抗生素的使用原則：《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》有著明確的建議：對(duì)于非膽源性輕癥患者不推薦常規(guī)使用抗生素；對(duì)于膽源性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循的三個(gè)原則：①抗菌譜以革蘭陰性菌和厭氧菌為主；②脂溶性強(qiáng)；③有效通過(guò)血胰屏障。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥。療效不佳時(shí)改用其他廣譜抗生素，如亞胺培南等，療程為7～14天。臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，尤其是應(yīng)用一段時(shí)間廣譜抗生素后，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。
早期處理膽道梗阻：早期處理膽源性急性胰腺炎的膽道梗阻，對(duì)于其治療效果來(lái)說(shuō)是有著決定性意義的。及時(shí)祛除病因可以使絕大多數(shù)患者病程縮短，迅速緩解癥狀，而且會(huì)使接下去會(huì)發(fā)展成為重癥的那部分患者轉(zhuǎn)危為安，大大改善其預(yù)后。所以，積極為膽源性胰腺炎患者創(chuàng)造條件解除梗阻十分重要！
對(duì)于入院后24小時(shí)的患者，應(yīng)當(dāng)已經(jīng)有足夠的臨床資料判定是否為膽源性胰腺炎了，同時(shí)基礎(chǔ)的復(fù)蘇治療已經(jīng)為接下去的可能的介入治療提供了相對(duì)穩(wěn)定的機(jī)體內(nèi)環(huán)境。此時(shí)對(duì)于①伴有膽管炎，②出現(xiàn)黃疸，③或發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張的患者，應(yīng)積極聯(lián)系行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)(ERCP+EST)或外科手術(shù)解除梗阻。
適時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)確實(shí)挽救了一部分重癥胰腺炎患者的生命。但是新近的研究發(fā)現(xiàn)，在腸道功能部分恢復(fù)的急性胰腺炎患者，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較全胃腸外營(yíng)養(yǎng)有著諸多的益處。主要的優(yōu)勢(shì)是可以減少“腸道細(xì)菌異位”的發(fā)生，重癥胰腺炎腸源性感染導(dǎo)致的敗血癥發(fā)生率降低，則重癥胰腺炎的總體死亡率大大下降，因?yàn)橐话胍陨系闹匕Y胰腺炎患者死于腸源性感染。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)應(yīng)選在患者腸道功能基本恢復(fù)：惡心嘔吐癥狀消失，有肛門(mén)排氣后，通常要到發(fā)病后的24～48小時(shí)。越早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)糾正負(fù)氮平衡，越能縮短病程。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基本方法是置入營(yíng)養(yǎng)管達(dá)空腸，持續(xù)緩慢滴注短肽類的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，并逐漸加量達(dá)到維持機(jī)體正氮平衡。輕癥胰腺炎患者很快可以恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。
注意維生素的補(bǔ)充：維生素的補(bǔ)充常常沒(méi)有引起臨床醫(yī)生的重視，但是由于治療胰腺炎禁食過(guò)程中，沒(méi)有補(bǔ)充必要維生素引起患者致殘致死的報(bào)道卻屢見(jiàn)不鮮。酒精性急性胰腺炎患者，尤其是伴有嗜酒的患者，其體內(nèi)的B族維生素就處于缺乏狀態(tài)。加之有些醫(yī)院長(zhǎng)期讓患者禁食，B族維生素消耗殆盡，機(jī)體缺少維生素B1導(dǎo)致Wernicke腦病發(fā)生。建議為每一位急性胰腺炎患者都適當(dāng)補(bǔ)充多種維生素。另外，補(bǔ)充維生素B12還有預(yù)防胰性腦病的作用。
治療的結(jié)束
飲食的開(kāi)放：對(duì)于輕癥急性胰腺炎1周的治療患者大都明顯好轉(zhuǎn)，并且不會(huì)留有后遺癥。飲食的開(kāi)放要掌握一定的原則。一般而言，患者腹痛癥狀基本消失，腸道排氣暢，血淀粉酶水平回落到正常高限的2倍以內(nèi)才能開(kāi)始經(jīng)口飲食。這里提醒臨床醫(yī)生，不應(yīng)要求淀粉酶回落到正常才開(kāi)放飲食。
飲食的開(kāi)放首先從進(jìn)水開(kāi)始，以不出現(xiàn)癥狀為準(zhǔn)。第2天即可以喝少許米湯，4～6次/日。沒(méi)有腹部不適，監(jiān)測(cè)淀粉酶在餐后升高沒(méi)有超過(guò)2倍正常值，即可以逐漸恢復(fù)無(wú)脂肪、無(wú)蛋白質(zhì)的流食，如稀飯。適應(yīng)一段時(shí)間就可以過(guò)渡到面包、水煮菜等半流質(zhì)飲食。在隨后的2～3個(gè)月中，應(yīng)掌握每日少食多餐，以低脂肪、低蛋白飲食為主，注意補(bǔ)充多種維生素。避免飽餐、含酒精的飲料、牛奶、肉類、油炸食品、巧克力、咖啡等食品。一般患者都可以逐步恢復(fù)到原有的飲食習(xí)慣中去。
胰腺炎的復(fù)發(fā)：對(duì)于可能引發(fā)胰腺炎的致病原因必須逐個(gè)查明，有效防治。仍然存在的膽道結(jié)石、膽汁瘀積、膽道梗阻應(yīng)在病情穩(wěn)定后及時(shí)內(nèi)鏡下或外科手術(shù)解除；酒精性胰腺炎應(yīng)該嚴(yán)格禁酒，因?yàn)楹苌倭康娘嬀埔矔?huì)導(dǎo)致胰腺炎的復(fù)發(fā)；高脂血癥性胰腺炎控制血脂，減輕體重最為重要。少見(jiàn)的原因如高鈣血癥性胰腺炎、藥物性胰腺炎，均要找到相應(yīng)的病因并祛除。
應(yīng)記憶的要點(diǎn)
●急性胰腺炎最初的液體復(fù)蘇原則和注意事項(xiàng)
●急性胰腺炎鎮(zhèn)痛藥的選用
●急性胰腺炎初期低氧血癥如何分類和處理
●急性胰腺炎抗生素的使用原則
●膽源性急性胰腺炎早期解除膽道梗阻的必要
●重癥胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性
●Wernicke腦病的發(fā)生原因
●急性胰腺炎飲食開(kāi)放的時(shí)機(jī)和適宜方法
