2021年1月，NCCN發(fā)布了新版本結腸癌指南Version 2.2021，更新內(nèi)容涉及輔助治療、局部不可切除腫瘤、影像學、病理學評估、手術原則和晚期腫瘤全身治療等方面內(nèi)容，現(xiàn)將新版指南更新要點總結如下。
更新要點
更新要點1：局部不可切除疾病
對于不能耐受卡培他濱或5-FU輸注的患者，去除“團注5-FU/亞葉酸鈣/放療”的治療選擇。
更新要點2：輔助治療
1）T3N0M0 [微衛(wèi)星穩(wěn)定/錯配修復完整（MSS/pMMR），沒有高危特征]：卡培他濱和5-FU/亞葉酸鈣方案輔助化療時程為6個月。
2）T3N0M0伴復發(fā)高危因素或T4N0M0（MSS/pMMR）：卡培他濱，5-FU/亞葉酸鈣和FOLFOX輔助化療時程為6個月，CAPEOX輔助化療時程為3個月。
3）T1-3N1（Ⅲ期低危）：FOLFOX時程為3~6個月，6個月的1類推薦移除。
4）T4N1-2；任何TN2（Ⅲ期高危）：CAPEOX時程為3~6個月，6個月的1類推薦移除。FOLFOX時程為6個月，1類推薦移除。
6）注釋修改：由于未能證實CAPEOX 3個月對比6個月的非劣效，3個月和6個月CAPEOX的5年生存（OS）率數(shù)值上近似（82.1% vs 81.2%；HR=0.96），而毒性減少，這些結果支持在大部分Ⅲ期結腸癌患者中，CAPEOX輔助治療3個月可行。T1-3N1（Ⅲ期低危）結腸癌患者中，3個月CAPEOX的無病生存期（DFS）不劣于6個月；而3個月對比6個月FOLFOX的非劣效未能證實。對于T4N1-2或任何T、N2（Ⅲ期高危）的結腸癌患者，3個月 FOLFOX方案的DFS劣于6個月FOLFOX，而3個月CAPEOX對比6個月CAPEOX的非劣效未能證實，接受3個月治療患者的3級以上神經(jīng)毒性低于6個月方案（FOLFOX是3% vs 16%；CAPEOX是3% vs 9%）。
更新要點3：可切除同時肝和/或肺轉(zhuǎn)移
1）輔助治療時間框修改，圍手術期治療6個月。
2）治療選擇增加：考慮納武利尤單抗±伊匹木單抗或帕博利珠單抗（優(yōu)選）之后同時或分期行結腸和轉(zhuǎn)移灶切除[僅限錯配修復缺失（dMMR/MSI-H）]。但是注釋中說明，免疫治療數(shù)據(jù)有限，早期進展風險可能高于化療。
過去12個月內(nèi)進行過FOLFOX/CAPEOX輔助治療者，接受帕博利珠單抗治療注明為“僅適用于dMMR/MSI-H”。
初始分期時PET/CT的作用更新。PET/CT并不常規(guī)應用，但是經(jīng)過選擇考慮行影像學指導的肝部治療（如消融，放射栓塞等）患者可以行PET/CT檢查。如果考慮肝部治療或手術，肝臟強化MRI優(yōu)于CT，而將強化MRI優(yōu)于PET/CT的描述去除。監(jiān)測方面，影像學指導肝部治療結束后，PET/CT可考慮用于反應評估和監(jiān)測肝部復發(fā)。
更新要點6：病理評估
1）第8版AJCC癌癥分期手冊將腫瘤細胞叢直徑≥0.2 mm且≤2 mm，或10~20個腫瘤細胞成簇定義為微轉(zhuǎn)移，推薦微轉(zhuǎn)移可視為標準陽性淋巴結（pN ）。
2）KRAS，NRAS和BRAF突變檢測：通過免疫組化（IHC）行BRAF V600E突變檢測也增加為一種選擇。
3）MSI/MMR檢測：正常應存在陽性染色蛋白，染色陰性或丟失蛋白染色則為異常。IHC檢測到丟失任何MMR基因蛋白表達后需要行進一步基因檢測（未觀察到表達蛋白的基因突變）。檢測到異常MLH1 IHC后應進行BRAF V600E突變或MLH1啟動子甲基化檢測。存在BRAF V600E突變或MLH1啟動子甲基化應考慮散發(fā)癌癥。
更新要點7：手術原則
由于殘余肝體積不足而導致肝轉(zhuǎn)移灶不能理想切除時，可考慮使用術前門靜脈栓塞，分期肝切除或釔-90放射栓塞。
更新要點8：進展期或轉(zhuǎn)移性疾病的全身治療
1）適合高強度治療的患者增加初治治療選擇：納武利尤單抗±伊匹木單抗（僅限dMMR/MSI-H患者），帕博利珠單抗注明為dMMR/MSI-H的優(yōu)選方案。
2）不適合行高強度治療的患者，增加Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（HER2擴增，RAS和BRAF野生型）治療選擇。注釋說明，經(jīng)過HER2靶向治療后具有部分活性，由于具有肺毒性（2.6%死于間質(zhì)性肺炎），不適合用于具有基礎肺疾病的患者。
4）增加FOLFOXIRI 西妥昔單抗，F(xiàn)OLFOXIRI 帕尼單抗，曲氟尿苷 替匹嘧啶±貝伐珠單抗和Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki的劑量推薦。
結合指南的結腸癌診療規(guī)范小結
診斷
結腸鏡，活檢，MMR/MSI檢測，考慮腹部/盆腔MRI，胸部/腹部/盆腔CT，血常規(guī)，生化，CEA，合適患者行生育風險討論和咨詢。晚期腫瘤除了以上檢查外，還應行RAS/BRAF突變，HER2擴增檢測，考慮PET/CT檢查，對于肝轉(zhuǎn)移灶潛在可切除，行肝臟MRI。
治療
1）適合手術切除者手術。大塊淋巴結轉(zhuǎn)移或臨床T4b期考慮FOLFOX或CAPEOX新輔助治療后手術。對于無高危因素的T3N0M0疾病可考慮輔助化療，高危T3N0M0行輔助化療。Ⅲ期行輔助化療。
2）不可切除或不適合手術，5-FU輸注 放療或卡培他濱 放療，之后評估是否轉(zhuǎn)化為可切除疾病，行手術±術中放療，或全身治療。
3）存在同時性可切除肝和/或肺轉(zhuǎn)移，同步切除，或新輔助治療后同時或分期切除，或結腸切除，化療2~3月后分期切除轉(zhuǎn)移灶，對于dMMR/MSI-H患者考慮免疫新輔助治療。術后行輔助化療。不可切除肝和/或肺轉(zhuǎn)移行全身治療，每2個月再評估手術可能性，如果轉(zhuǎn)化為可切除，切除后化療；依舊不可切除者繼續(xù)全身治療。
4）可切除異時性轉(zhuǎn)移，如果未行化療，可直接切除或新輔助治療2~3個月后切除，之后化療或觀察。接受過奧沙利鉑為基礎化療方案者，術后可考慮觀察，或行化療。對于不可切除的異時性轉(zhuǎn)移，如果12月內(nèi)行過FOLFOX/CAPEOX輔助化療，可以行伊立替康為基礎的方案化療，每2個月評估是否轉(zhuǎn)化。輔助治療超過12個月者，可以選擇任何全身治療方案。
5）進展期或轉(zhuǎn)移性疾病，則根據(jù)MMR/MSI狀態(tài)和KRAS/NRAS/BRAF/HER2擴增選擇全身治療方案。如化療±貝伐珠單抗，化療 西妥昔單抗/帕尼單抗（KRAS/NRAS/BRAF野生型和左半結腸），免疫治療（dMMR/MSI-H），曲妥珠單抗 帕妥珠單抗或拉帕替尼，或Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（HER2擴增，RAS/BRAF野生型）。
NCCN Guidelines: Colon Cancer. Version 2. 2021. NCCN.org.
