作者：張林劍（韶關(guān)粵北人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科）
腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位是偏癱的主要合并癥之一，也是卒中患者康復(fù)治療中較難處理的問題，嚴(yán)重影響患側(cè)上肢功能的恢復(fù)。早期綜合治療是預(yù)防和治療的關(guān)鍵，很大程度改善和促進患肢功能的恢復(fù)。
腦卒中患者發(fā)病早期，通常表現(xiàn)為肩胛帶肌肉癱瘓，肌張力降低，上肢向下脫垂，使得肩關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛而被牽拉；當(dāng)患者坐位或立位時由于重力作用，肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位；弛緩期過后隨著痙攣的出現(xiàn)，肩胛骨后撤和肱骨頭內(nèi)收內(nèi)旋，影響了肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運動，也會導(dǎo)致在上舉和外展等運動時造成肩部軟組織受壓和疼痛。
我們在早期治療肩關(guān)節(jié)半脫位中的重點往往只是針對癱瘓的肩胛帶肌肉，而忽略了矯正肩胛骨的姿勢和肩關(guān)節(jié)的對位關(guān)系。這樣治療的臨床治療的結(jié)果通常是不讓人滿意的。因為很多卒中患者在痙攣期和恢復(fù)期時，肩關(guān)節(jié)半脫位的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)，隨之出現(xiàn)的肩胛骨后撤、肱骨頭內(nèi)收內(nèi)旋、步行時呈現(xiàn)雙肩不等高、脊柱呈Ｓ型 或Ｃ型的異常步態(tài)。這些問題往往給偏癱患者恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練過程中增加了更大的障礙。
所以在卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位出現(xiàn)的早期，我們要一方面矯正肩胛骨的姿勢和肩關(guān)節(jié)的對位關(guān)系，另一方面增強肩胛帶肌肉的力量。只有這樣才能是卒中患者在以后的康復(fù)道路上越走越順，越練越輕松。
肩關(guān)節(jié)半脫位的誘發(fā)因素
１．肩關(guān)節(jié)天生就是不穩(wěn)定的，２／３的肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂外。
２．正常情況下，肩胛骨關(guān)節(jié)盂是朝向上、前、外側(cè)
３．當(dāng)上臂處于內(nèi)收位時，關(guān)節(jié)囊上部及喙肱韌帶緊張，被動地阻止了肱骨頭的側(cè)向移動，也防止了向下脫位。Ｂａｓｎａｊｉａｎ稱其為“肩關(guān)節(jié)的鎖定機制”。
４．當(dāng)肱骨外展時，該鎖定機制不再起作用。
５．保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定幾乎完全依賴于旋袖肌。
６．防止盂肱關(guān)節(jié)脫位最主要的是肌纖維水平走向的肌肉，特別是岡上肌、三角肌后部肌纖維和岡下肌。
肩關(guān)節(jié)半脫位的原因
Ａ 肩胛骨姿勢異常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)鎖定機制的破壞
是前鋸肌喪失了上提關(guān)節(jié)盂及肩胛旋前的共同作用，其拮抗肌—胸小肌張力增高，導(dǎo)致肩胛骨下旋，由于肩胛骨下旋，改變了肩胛骨關(guān)節(jié)盂正常朝上、前、外側(cè)的情況，使肱骨在體側(cè)相對于肩胛骨來說處于外展位，這時的關(guān)節(jié)囊不再被拉緊，肱骨頭也就容易向下滑出關(guān)節(jié)盂。
Ｂ 肩袖無力
岡上肌、岡下肌及三角肌的后部明顯萎縮，無法激活以取代已經(jīng)松弛的關(guān)節(jié)囊的作用，因此脫位就不可避免。
腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位的治療
治療的目的：
１．通過矯正肩胛骨的位置而矯正關(guān)節(jié)盂的位置，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)原有的鎖定機制。
２．降低神經(jīng)系統(tǒng)不利的張力，以便使肩關(guān)節(jié)能復(fù)位，恢復(fù)肌肉的保護性活動。
３．刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌的活動及張力。
４．在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)的前提下，保持肩關(guān)節(jié)無痛性的全范圍被動活動。
５．在日常治療中保護易受傷的肩關(guān)節(jié)。
矯正肩胛骨的姿勢
Ａ． 頸區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)張力降低型——該型癱瘓側(cè)的肩胛帶和健側(cè)相比相對偏低，同時肩胛骨下降、下回旋。所以矯正肩胛骨的姿勢就需要在抑制肩胛骨下降、下回旋的肌肉高張力之后（見圖一），教患者向前上提肩，朝他鼻子的方向。這樣可使肩胛骨上回旋和前伸，關(guān)節(jié)盂朝向上、前、外側(cè)，重新建立肩關(guān)節(jié)被動鎖定機制。另外治療師可以運用一些以軀干為近端、以肩胛骨為遠端的活動來解除肩胛骨的痙攣狀態(tài)，例如通過患側(cè)上肢的負重向兩側(cè)轉(zhuǎn)移重心；通過手法向需要的方向活動肩胛骨；當(dāng)運動肩胛骨至充分上舉并前伸時，治療師必須運動患者雙肩向前伸，否則健側(cè)肩將后旋，患側(cè)前伸只是表面現(xiàn)象，并不完全。
圖一
Ｂ．頸區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)張力增高型——該型癱瘓側(cè)的肩胛帶和健側(cè)相比相對偏高（見圖二。左側(cè)偏癱）。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)張力增高是引起半脫位的主要原因時，患者的頭被拉向患側(cè)使肩胛帶上提，為克服這個問題，治療師需要以不同的體位來緩解神經(jīng)系統(tǒng)高張力狀態(tài)。例如，坐位，可以逐漸增加頸側(cè)屈的程度，使引起肩胛帶過度上提的神經(jīng)結(jié)構(gòu)回復(fù)其伸展性。治療師在用一只手幫助患者反復(fù)側(cè)屈頸部的同時，必須用另一只手臂防止同時發(fā)生任何代償運動。治療師的手放在患側(cè)肩上。把持肩胛帶向下，用手掌保持其肩胛骨不成為翼狀。前臂壓在患者下面肋骨上，以穩(wěn)定胸廓和上部軀干（見圖三）。這種類型的肩關(guān)節(jié)半脫位在松動后即完全消失。
圖二
圖三
刺激肩周穩(wěn)定肌的活動和張力
在肩胛骨異常姿勢得到矯正后，肩周穩(wěn)定肌的控制就是保持肩關(guān)節(jié)正常對位關(guān)系的最重要的因素了。通過對上肢關(guān)節(jié)的擠壓，反射性地刺激肌肉的活動（見圖四），對那些通過患臂負重的肌肉最為有益。在所有的負重活動中，治療師一定要用手保證肩胛骨、軀干，當(dāng)然還有肩關(guān)節(jié)本身的正確位置。
另外，可以更直接地刺激相關(guān)肌肉的活動。
?。?、治療師一只手支持住患臂伸向前，另一只手輕輕向上拍打肱骨頭（見圖五）。肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的張力和活動增加。
?。?、保持患臂伸向前，治療師通過患側(cè)手掌向肩的方向做快速、反復(fù)的擠壓，讓患者保持手向前伸，而不能讓肩后縮（見圖六）。
?。?、治療師手指伸直，在岡下肌、三角肌和肱三頭肌上，由近斷到遠端快速摩擦（見圖七）。
?。?、在做主動運動之前，用冰塊快速擦拭，也可刺激相關(guān)肌肉的活動。
圖四
圖五 圖六
圖七
可用肌內(nèi)效貼布來穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)周圍肌群
貼布方法一：三條Ｉ型貼布由上往下沿肩關(guān)節(jié)貼上，協(xié)助支撐關(guān)節(jié)囊強度，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。
貼布方法二：
１．?。尚钨N布促進棘上肌與三角肌收縮。
２．向心外旋螺旋貼布增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、支持并上提手臂，減少地心作用的影響。
３． Ｉ形貼布增加肩關(guān)節(jié)前側(cè)穩(wěn)定
④ 保持肩無痛的全范圍被動活動度
在被動活動患者偏癱臂時，治療師都要保證肱骨頭在盂肱關(guān)節(jié)中的正確位置。治療師用手指環(huán)繞肱骨頭，當(dāng)肩屈曲時側(cè)旋肱骨頭并輕輕地向下放松。治療師另一只手把患者伸直的手臂小心地被動向上提。在被動運動過程中，治療師的手指形成一墊，防止肱骨頭接近關(guān)節(jié)盂邊緣或肩峰。
在治療活動中，任何時候都不能在肩關(guān)節(jié)內(nèi)或肩關(guān)節(jié)周圍引起疼痛。如有疼痛則表明某些結(jié)構(gòu)受到累及，治療師必須立即做出反應(yīng)，要么減小活動度，要么改變支持。糾正肩胛骨的位置并充分支持肩關(guān)節(jié)通常能消除疼痛的產(chǎn)生，并使肩關(guān)節(jié)有一個無痛的活動度。
⑤ 在日常治療中保護易受傷的肩關(guān)節(jié)
不僅在被動運動手臂或者其它治療性活動中必須避免引起疼痛，而且在幫助患者在床上移動或轉(zhuǎn)移到輪椅上時也要避免引起疼痛。整個康復(fù)小組都必須了解這種潛在的危險，并在擺放體位、幫助患者移動或在日常生活活動中認真指導(dǎo)以保護好患者的肩關(guān)節(jié)。醫(yī)師在檢查肩關(guān)節(jié)活動度及位置時，如果從遠端抬起手臂而沒有支持近端的肱骨頭，也可能損傷易受損傷的結(jié)構(gòu)?；颊叩挠H屬也同樣重要，在他們在每日幫助患者時也可能不經(jīng)意地損傷肩關(guān)節(jié)。
思考：
１．頸區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)張力增高型肩關(guān)節(jié)半脫位是由于頸區(qū)增高的神經(jīng)張力上提了鎖骨和肩胛骨，而軟癱的軀干肌不能從下面對抗肩胛帶的上提，所以在對肩胛骨姿勢矯正的同時，能否做一些增加軀干肌張力的治療，縮短肩關(guān)節(jié)半脫位的時間。
２．對于頸區(qū)神經(jīng)張力增高的患者，根據(jù)患者頸部側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)的方向，要判斷出是肩胛提肌張力增高還是斜方肌上部肌束張力增高，針對不同的肌肉應(yīng)該用不同的松解手法方能達到最佳效果。
３．肩關(guān)節(jié)半脫位本身并不疼痛，最重要的是不要讓未加保護的或?qū)€不良的肩發(fā)展成為被動活動或主動活動受限的疼痛肩，如何預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位后期引發(fā)的肩痛那也是一個值得探討的重要問題。
