作為物理治療師，我們在為患者評估時，通常會從骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)活動度、體姿體態(tài)、步態(tài)等角度進(jìn)行評估與考量。而，更有經(jīng)驗(yàn)、能力更強(qiáng)的治療師，還會從更多角度進(jìn)行評估。
今天，我們就來為大家詳細(xì)解析呼吸模式在疼痛處理中的應(yīng)用。
在上篇中，我們會著重介紹呼吸的基本原理，即呼吸的神經(jīng)控制機(jī)制、化學(xué)控制機(jī)制、生物力學(xué)機(jī)制、錯誤呼吸模式造成的問題。
而在下篇中，我們將為大家介紹呼吸評估中的4個要點(diǎn)，與6個適用于不同情形下的呼吸訓(xùn)練。
文章導(dǎo)讀
1、呼吸的神經(jīng)控制機(jī)制
2、呼吸的化學(xué)控制機(jī)制
3、呼吸的生物力學(xué)機(jī)制
4、呼氣肌與吸氣肌
5、錯誤呼吸模式造成的問題
呼吸的神經(jīng)控制機(jī)制
一個正常的呼吸運(yùn)動任務(wù)必須是經(jīng)由神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下控制的。腦干下方的延髓里的呼吸中樞。呼吸中樞控制著呼吸的節(jié)律性。向呼吸肌發(fā)出信號，接受來自化學(xué)感受器和肺部機(jī)械感受器的反饋。
呼吸可分為有意識的喚醒與支配動作過程以及無意識的動作過程。
正常的呼吸運(yùn)動是屬于無意識的動作，通過自主神經(jīng)系統(tǒng)控制，高效協(xié)調(diào)的，不需要思考。只要這個系統(tǒng)的功能是正常的，就會無意識的運(yùn)轉(zhuǎn)。
當(dāng)我們刻意去調(diào)節(jié)呼吸時說明呼吸是可以受意志所控制的。這是一種有意識的動作過程。比如在吐氣后馬上做一個吸氣的動作，這時是啟動了大腦皮質(zhì)所引發(fā)的吸氣過程，并非無意識的自然呼吸節(jié)律。
在臨床應(yīng)用上可以采取不同的激活控制呼吸的方法，會引發(fā)不同的神經(jīng)反應(yīng)。當(dāng)我們有意識地去控制呼吸的節(jié)律時，直接性的大腦皮質(zhì)經(jīng)皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)呼吸模式完全自主控制。間接性地控制呼吸可以利用本體感覺刺激感受器，達(dá)到呼吸中樞控制呼吸的過程。
呼吸的化學(xué)控制機(jī)制
呼吸使得我們從吸入的空氣中攝取氧氣，隨呼出的空氣排出二氧化碳。呼吸隨著血液中的二氧化碳的濃度調(diào)節(jié)著身體的PH值。
在呼吸中樞里，敏感性化學(xué)接收器會記錄血液中二氧化碳的濃度，呼吸的動力是靠血中的二氧化碳的濃度而非氧氣的濃度調(diào)節(jié)。
隨著人體活動量的不同，消耗的氧氣以及產(chǎn)生的二氧化碳都會隨著活動量的大小去調(diào)節(jié)。消耗的氧氣越多，就會產(chǎn)生更多的二氧化碳。
當(dāng)二氧化碳的濃度增加，增加吸氣與吐氣肌群的呼吸神經(jīng)元的活性，刺激呼吸的更快。反之，降低消耗的氧氣，就更能降低二氧化碳的生成，將減少呼吸的動力。
呼吸的生物力學(xué)機(jī)制
根據(jù)呼吸時的強(qiáng)度，可以分為安靜呼吸和用力呼吸。安靜呼吸發(fā)生在相對靜止的活動中，用力呼吸發(fā)生用力的過程中。
經(jīng)由神經(jīng)與化學(xué)機(jī)制刺激肌肉收縮，造成肋骨腔擴(kuò)張而引發(fā)吸氣。
在生物力學(xué)的角度，正常的靜止的呼吸的吐氣是被動的，不需要控制的。幾乎不需要肌肉的收縮來幫助。呼吸是氣體吸入和呼出肺部的機(jī)械性過程。
▼ 吸氣時：
① 膈向下的活塞式運(yùn)動來增加上下方向的直徑（吸氣時主動下降，呼氣是被動上升）；
② 胸骨上提（胸腔側(cè)面的肋間肌收縮），通過使肋骨繞其脊柱附著轉(zhuǎn)動來增加前后方向的直徑；
③ 下肋打開（位于胸骨旁的肋間內(nèi)肌和脊柱旁的肋提肌收縮），通過使肋骨繞其胸骨附著轉(zhuǎn)動來增加左右方向的直徑；
④當(dāng)腹肌收縮腹壓增加腹腔內(nèi)容物對中心腱提供支持并產(chǎn)生阻力時，膈肌的收縮能使其下肋緣和下肋上提并展開。用力吸氣肌還可以在靜止時幫助補(bǔ)償主要吸氣肌的無力。
▼ 用力呼氣時：
腹肌能將腹腔內(nèi)容物向上擠壓，下拉胸廓排出空氣；胸橫肌、肋間內(nèi)肌和肋下肌均下拉胸骨減少胸腔容積
所以，呼吸時，通過收縮胸腔和肺部把氣體送出體外。
安靜呼氣是一個被動過程，不需要肌肉收縮，依靠肺部、胸腔和被牽拉肌肉的回彈，類似于氣球放氣的過程。用力呼氣（咳嗽、打噴嚏、吹蠟燭等），需要用到呼氣的肌肉，例如腹肌的收縮。
呼吸遵循「波爾定律」：氣體的體積和壓力成反比。吸氣時胸廓和胸腔體積擴(kuò)張，橫膈膜的圓頂下降，這兩個因素增加了胸腔的體積，然后肺內(nèi)的壓力下降，氣體進(jìn)入肺部，類似于注射器將氣體或者液體吸入空腔。
呼氣肌與吸氣肌
人體中呼氣肌和吸氣肌共20多塊 ，最主要的吸氣肌則是膈肌，其余輔助呼吸肌包括著胸鎖乳突肌、斜角肌等。（如果胸鎖乳突肌和斜角肌過緊說明呼吸主要由這兩塊來代償了）
?吸氣是一個需要肌肉參與的主動過程，60-80%的吸氣由膈肌完成，平靜呼氣是一個被動過程，主要靠肺的彈性回位完成，因此所有的呼氣肌都是呼吸輔助肌。
?膈肌如果出現(xiàn)損傷或力量變?nèi)?，其吸氣功能就會變低，容易引起一系列別的代償。（附著在鎖骨上的胸鎖乳突肌、附著在肋骨上方的斜角肌、和附著在肋骨里面的肋間外肌以及胸大肌、胸小肌、前鋸?。?/span>
▼ 膈肌的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)
呼吸最主要的一塊肌肉就是膈?。M膈膜），在解剖學(xué)上可分為以下三個部分：分別是肋骨橫隔、中心韌帶與橫隔膜腳。肋骨橫隔是連接到肋骨邊緣與中心韌帶，而橫隔膜腳則是連接中心韌帶與腰椎椎體。
肌肉分為前方的胸骨部（劍突后面），外側(cè)的肋骨部（第7-12肋和肋軟骨內(nèi)面）和后方的腰椎部（兩條肌腳附著于L1-3椎體，L2橫突），雙側(cè)腰椎部還附著于兩條弓狀韌帶（一條從脊椎跨越到橫突，另一條從橫突延伸到第十二肋），弓狀韌帶還在后方為腰大肌和腰方肌提供通路。
膈上有主動脈、腔靜脈和食管穿過。膈肌受膈神經(jīng)支配（C345）。
錯誤的呼吸模式造成的問題
綜上所述，人體大約有20塊主動肌和輔助肌參與呼吸運(yùn)動，這些肌肉幾乎都發(fā)揮著穩(wěn)定姿態(tài)的作用，其中膈肌、肋間肌、斜角肌、腹橫肌、盆底肌和脊柱深層肌在維持呼吸和穩(wěn)定脊柱方面尤其發(fā)揮著重要作用。
一旦呼吸模式出現(xiàn)問題，其他動作模式都會受到影響。錯誤的呼吸可能以多種方式造成腰部功能障礙。
膈肌、腹橫肌、盆底肌肉、深部脊柱固有肌共同協(xié)調(diào)作用，如果其中之一功能障礙就會影響其他肌肉，而且不可避免地會影響到脊柱的穩(wěn)定性。當(dāng)膈肌受到抑制時，正常的肋骨運(yùn)動就會改變甚至失去，即喪失穩(wěn)定腰部的核心肌肉。
錯誤的呼吸機(jī)制還可能會導(dǎo)致反復(fù)的中胸部疼痛，這是因?yàn)槿狈φ５睦吖沁\(yùn)動的活動效果。下肋部桶柄運(yùn)動以及促進(jìn)脊柱健康運(yùn)動和循環(huán)的輕柔按摩效果的缺失，反過來影響整個胸腰椎脊柱。
淺呼吸導(dǎo)致呼氣減少和胸廓活動范圍降低。當(dāng)發(fā)生這種情況時，通常在T4-6水平發(fā)現(xiàn)活動范圍受限。如果錯誤的模式變成慢性，增加的后凸可能成為固定的胸椎后凸。接下來，將導(dǎo)致頭向前或肩前聳姿勢?！?/span>
所以所有慢性肌骨疼痛患者，尤其是前期治療效果不理想的慢性肌骨疼痛患者，其實(shí)都與呼吸有著密切的關(guān)系。
此外，從呼吸化學(xué)控制機(jī)制的角度來看，二氧化碳存在固有作用，即維持機(jī)體酸基礎(chǔ)平衡。如果屏住呼吸，血液、整個機(jī)體開始變得更酸。如果呼吸超過機(jī)體需要，機(jī)體開始變堿。酸/基礎(chǔ)平衡的輕微變化對內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)、肌肉功能，疼痛、感知及情緒易變性均有巨大的影響。
通過增加/減少呼吸來補(bǔ)償機(jī)體的PH值變化，如酮癥酸中毒?，F(xiàn)在非常流行的飲食促進(jìn)了高蛋白/低糖類的攝入，其不良反應(yīng)就是增加了機(jī)體的酸狀態(tài)，將會促進(jìn)更深更快的呼吸。
Leon Chaitow描述健康的影響會導(dǎo)致：“呼吸功能障礙見于至少大多數(shù)與慢性疲勞及焦慮的因素相關(guān)的人群中，并且所有人都有疼痛的發(fā)作及恐懼行為，他們中許多人也有多種骨骼肌肉癥狀。”
根據(jù)Leon Chaitow指出，習(xí)慣性的慢性過度呼吸（通氣過度）增加了二氧化碳的排出量，導(dǎo)致呼吸性堿中毒。
堿中毒可能產(chǎn)生一定程度的恐懼和焦慮。因?yàn)橹車窠?jīng)觸發(fā)閾值降低，肌肉緊張度增加，肌肉痙攣，脊柱反射，明顯升高的疼痛覺，光及聲音導(dǎo)致焦慮發(fā)作及驚恐行為。這種模式復(fù)制慢性疼痛狀況的情節(jié)不一致，也可能導(dǎo)致情緒的易變性。
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呼吸是康復(fù)的基礎(chǔ)
曾有人提出“只有呼吸正?；?，康復(fù)才有可能”?？偠灾?，一個人的呼吸往往可以反應(yīng)一個人的健康狀況，正常的呼吸力學(xué)是脊柱穩(wěn)定及良好健康的關(guān)鍵。
