撰寫者丨黎旭（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）
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動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD），已成為造成人類死亡率最高的疾病之一。ASCVD包括冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化疾病等，防治這類疾病的安全有效藥物為他汀類藥物，其已得到國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)。
臨床研究表明，使用他汀進(jìn)行治療可顯著降低心血管事件的發(fā)生率。CTT研究顯示，LDL-C每下降1 mmol/L，心血管事件降低21%。同樣，諸多試驗(yàn)及臨床證據(jù)相繼驗(yàn)證，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）“the lower the better”。
值得一提的是，LDL-C“the lower the better”觀點(diǎn)與他汀的劑量越高越好是兩個(gè)概念。盡管高強(qiáng)度他汀的治療會(huì)帶來(lái)LDL-C的降低，但其帶來(lái)的不良反應(yīng)同樣值得關(guān)注。目前高強(qiáng)度他汀獲益的試驗(yàn)多為歐美人群，其試驗(yàn)結(jié)果不一定適用于中國(guó)人。亞洲人群與歐美人群存在多種差異，如體重指數(shù)、飲食習(xí)慣、脂肪酸攝取量、代謝酶、冠心病發(fā)病率及肝臟耐受能力等。
首先，亞洲人群的LDL-C水平低于歐美國(guó)家。INTERHEART研究檢測(cè)不同人群的血脂水平，結(jié)果顯示，中國(guó)大陸/香港病例組平均LDL-C水平121.6 mg/dl(3.14 mmol/L)（n=5232），顯著低于非亞洲人群LDL-C水平136.2 mg/dl(3.52 mmol/L)（n=10322）。2012年發(fā)表在Circulation雜志上的研究同樣驗(yàn)證這一觀點(diǎn)，中國(guó)人群較之歐美人群，呈現(xiàn)低LDL-C水平。國(guó)人LDL-C平均水平為2.68 mmol/L，即103 mg/dl，低于歐美國(guó)家的116 mg/dl，值得一提的是，我國(guó)人群的甘油三脂水平1.57 mmol/L，即141 mg/dl，高于歐美國(guó)家110 mg/dl。此外,在我國(guó)近80%的血脂異?；颊週DL-C<130 mg/dl的情況下，根據(jù)2016中國(guó)血脂指南，降低LDL-C22%-45%即可達(dá)到降脂目標(biāo)。因此，中國(guó)大部分患者無(wú)需使用高強(qiáng)度他汀，使用中等強(qiáng)度他汀即可滿足治療需求。
其次，東西方對(duì)于他汀藥物的敏感性存在差異，亞洲人群的最大血藥濃度約是西方人群的2倍，這表示亞洲人群發(fā)生不良反應(yīng)的幾率更高。一項(xiàng)國(guó)際大規(guī)模、多中心隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究HPS2-THRIVE研究，共納入10 932例中國(guó)患者和14 741例歐洲患者。結(jié)果顯示74%中國(guó)患者應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，即可使LDL-C降低至1.51 mmol/L，歐洲患者使用同等劑量的他汀僅有1/3的患者達(dá)到1.74 mmol/L的水平。此外中國(guó)患者肝臟不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于歐洲患者，肝酶升高率（＞正常值上限3倍）超過(guò)歐洲患者10倍，而肌病風(fēng)險(xiǎn)也高于歐洲人群10倍。基于以上原因，《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016版）》推薦國(guó)人首選中等強(qiáng)度他汀。
在指南推薦的中等強(qiáng)度他汀中，匹伐他汀擁有大規(guī)模、長(zhǎng)期、前瞻性針對(duì)亞裔人群的上市后臨床觀察研究，評(píng)估匹伐他汀的療效及安全性。匹伐他汀2 mg降低42%LDL-C，4 mg降低47%，滿足我國(guó)患者降脂需求。且其能持續(xù)、穩(wěn)定的升高患者HDL-C水平，當(dāng)使用其他他?。ㄐ练ニ?em>vs 阿托伐他汀）替換匹伐他汀之后仍能明顯升高HDL-C水平（11.8%vs 15.8%）。2018年發(fā)表在Circulation REAL-CAD研究提示，針對(duì)亞洲穩(wěn)定性冠心病患者匹伐他汀降脂效果、安全性及降低主要終點(diǎn)事件均具有良好效果。
他汀類藥物是降低膽固醇，防治動(dòng)脈粥樣硬化疾病的首選。然而，強(qiáng)化他汀診療在有效降低心血管事件的同時(shí)，會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。根據(jù)中國(guó)人血脂譜及對(duì)他汀的耐受性與歐美人群不用的特點(diǎn)，中等強(qiáng)度他汀可使大部分患者血脂達(dá)標(biāo)，所以國(guó)人更適合中等強(qiáng)度他汀，非高強(qiáng)度他汀治療。匹伐他汀全面調(diào)脂，具有大規(guī)模亞裔人群的循證證據(jù)和確切的療效，匹伐他汀1~4 mg均為中國(guó)人的適宜劑量且安全性良好。
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