指導專家
中南大學湘雅醫(yī)院神經內科 夏健 教授
康復訓練
一位腦卒中患者經過卒中急性期治療后出院回家，由于疏忽了對癱瘓側肢體的康復訓練，他的胳膊總往上蜷，腋下和上臂開始發(fā)緊，手指張不開，越拽越死，大腿越來越直，直到硬得像條棍子，而腳踝總往內縮，長時間的臥床導致肌肉萎縮、關節(jié)攣縮變形，最后生活不能自理，嚴重的并發(fā)癥接踵而至，肺部感染、壓瘡、死亡……
綜上，我們得出結論：對于卒中患者神經功能重塑方面，康復訓練從來都是必不可少的重要武器。
卒中后康復訓練為什么不可或缺？
卒中患者往往會遺留偏癱、失語、認知功能障礙等后遺癥，甚至喪失生活自理能力，嚴重影響生活質量。
中國每年新發(fā)卒中患者約200萬人，其中70%~80%的卒中患者因為殘疾不能獨立生活。
現(xiàn)代康復理論和實踐證明，卒中后進行有效的康復訓練能夠減輕患者功能殘疾、提高日常生活能力和患者的滿意度，降低護理費用和節(jié)約社會資源，其最終目的是使患者回歸家庭，回歸社會。因此，規(guī)范的康復流程和康復治療方案對于降低急性腦血管病的致殘率，提高患者的生存質量具有十分重要的意義。
卒中的防治分為三級，包括發(fā)病前預防、卒中急救以及卒中康復。其中，卒中康復治療是卒中患者回歸社會與家庭的必由之路。
什么時候開始康復訓練是最好的時機？
康復訓練宜早不宜遲，腦卒中患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進展）后應盡早介入康復治療。
腦卒中輕到中度的患者，在發(fā)病24h后可以進行床邊康復、早期離床期的康復訓練，康復訓練應以循序漸進的方式進行，必要時在監(jiān)護條件下進行。
怎樣的卒中后康復強度最為合適？
卒中偏癱患者肢體功能康復過程需循序漸進，從翻身-坐-站逐步訓練，再到邁步走，如條件許可，每天進行至少45分鐘的康復訓練。
康復訓練強度要考慮患者體力、耐力和心肺功能情況，有心源性高危因素的患者應避免心率和血壓的劇烈波動，同時不宜高強度、頻繁劇烈的體位變化。
訓練強度的標準：不應出現(xiàn)心慌氣短、頭痛頭暈等癥狀（安全第一），可以有點累，但不出現(xiàn)明顯疲乏感覺（適度提高）。
康復整體原則：先易后難、先粗后細、先近后遠、先質后量、先“重”后“輕”、多管齊下、循序漸進。
卒中不同階段康復的側重點有何不同？
卒中康復訓練貫穿卒中后的每個階段，不同階段的側重點是不一樣的。
一級康復
在急性期，即發(fā)病后1~2周內，為一級康復，康復訓練應以預防褥瘡、深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥，以及通過被動運動等預防關節(jié)攣縮變形為主；包括體位與患肢擺放（圖4.1）、偏癱側肢體被動活動（活動順序從近端關節(jié)到遠端關節(jié)，每日2-3次，每次5min以上）、床上運動（圖4.2）。
圖4.1a
圖4.1a仰臥位時，偏癱側肩背部及骨盆下應置薄枕，防止日后萎縮，上肢肩關節(jié)稍外展，伸肘、伸腕、伸指，掌心朝下，偏癱側下肢伸髖、伸膝、踝背伸90°。
圖4.1b
圖4.1b患側臥位時，偏癱側上肢肩關節(jié)應前屈90°，伸肘、伸指、掌心朝上，偏癱側下肢應伸髖、膝稍屈、踝背伸90°。
圖4.1c
圖4.1c健側臥位時，偏癱側上肢有支撐（墊枕），肩關節(jié)前屈90°，伸肘、伸腕、伸指，掌心朝下；偏癱側下肢有支撐（墊枕），呈邁步狀，患足不可懸空。（深色標注肢體代表偏癱側）。
圖4.2a
圖4.2a雙手叉握上舉運動：健側輔助患側，做雙上肢伸肘、肩關節(jié)前屈的上舉運動。
圖4.2b
圖4.2b翻身：向偏癱側翻身，雙手叉握、伸肘、肩前屈90°，健側下肢屈髖、屈膝、足踩床面，頭轉向偏癱側，健側上肢帶動患側向偏癱側轉動，并帶動軀干，健側足踏在床面上發(fā)力，帶動骨盆及下肢完成翻身動作。
圖4.2c
圖4.2c向健側翻身時，動作要領同前，肢體擺放動作同前，只是在偏癱側下肢的起始部位需他人幫助。
圖4.2d
圖4.2d橋式運動：仰臥位，上肢置于體側，雙下肢屈髖、屈膝、足平踏于床面，大腿發(fā)力使臀部抬離，維持該姿勢5~10秒。
二級康復
在亞急性期，即腦卒中發(fā)病后3~4周，為二級康復，主要目的為預防肌痙攣、促進分離運動恢復，加強患肢主動活動與日常生活活動相結合，同時針對患者其他功能障礙配合相應的康復治療，包括床上與床旁活動、坐位活動（圖4.3）、患側上肢功能活動（圖4.4）、站立活動（圖4.5）、言語訓練、物理及傳統(tǒng)治療等。
圖4.3a
圖4.3a坐位耐力訓練：半坐位30°開始，堅持30分鐘后無明顯體位性低血壓，逐漸加大角度（45°、60°、90°），延長時間和增加次數(shù)，如果能夠在90°坐位下堅持30分鐘，則可進行床旁坐起訓練。
圖4.3b
圖4.3b坐位平衡訓練：通過重心前后左右轉移進行坐位軀干運動控制能力訓練。
圖4.3c
圖4.3c臥位到床旁坐起訓練：先移至床旁，健腿置于患腿下，健腿將患腿移至床邊外，患膝自然屈曲，然后頭向上抬，軀干向患側旋轉，健手橫過身體，在患側用手推床，將自己推至坐位，同時擺動健腿下床。
圖4.4
圖4.4患側上肢功能活動
圖4.5
圖4.5偏癱側下肢負重：健腿屈髖屈膝，足置于矮凳上，偏癱腿伸直負重，髖膝部從有支持物到無支持物逐步過渡。
上下臺階運動：原則是上樓梯時健腿先上，下樓梯時患腿先下。
三級康復
在康復治療中期及后遺癥期，即腦卒中后1月~6個月，為三級康復，目標是抑制痙攣，糾正異常運動模式，改善運動控制能力，促進精細運動。主要是學習使用代償性技術如輪椅、步行器、手杖等，發(fā)揮健側代償作用以爭取最大限度的功能獨立。
此外，患者的心理治療也應重視，此期應多注意與患者交流和必要的心理疏導，幫助腦卒中患者在身體和精神雙重層面上回歸生活，重返社會。
夏健
中南大學湘雅醫(yī)院神經內科
教授
擅長：腦血管病臨床、基礎及轉化研究。
文章來源：中南大學湘雅醫(yī)院神經內科
