潰瘍性結(jié)腸炎是一種原因不明的發(fā)生在大腸的非特異性結(jié)腸炎癥，主要臨床表現(xiàn)有腹瀉、黏液血便、腹痛等。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以氨基水楊酸類(lèi)藥物、腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)、免疫調(diào)節(jié)劑、生物制劑、微生態(tài)制劑為主[1]，藥物治療旨在緩解癥狀及維持緩解，盡管在推薦用藥的指導(dǎo)下仍無(wú)法避免藥物的副作用[2]，如激素對(duì)本病的治療療效確切，但仍有部分患者出現(xiàn)“激素抵抗”，且長(zhǎng)期大量使用會(huì)造成機(jī)會(huì)性感染等不良反應(yīng)[3]，糞菌移植作為治療潰瘍性結(jié)腸炎的新手段，療效性尚不十分明確[4]。扶陽(yáng)學(xué)派基于“陽(yáng)主陰從”觀，認(rèn)為“人身立命，在于以火立極；治病立法，在于以火消陰”。劉布谷教授（以下尊稱(chēng)劉師）師從國(guó)內(nèi)扶陽(yáng)派大師盧崇漢，善用扶陽(yáng)法治療各類(lèi)臨床慢性及疑難病癥，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。扶陽(yáng)派認(rèn)為陽(yáng)虛型潰瘍性結(jié)腸炎的根本病機(jī)在于陽(yáng)氣不足，陰寒內(nèi)生，火不暖土，則脾土不健，治病立法以陰陽(yáng)為綱，扶陽(yáng)為本，溫扶腎脾為治療旨?xì)w，三焦以通為要，以三焦次第治療，溫而行之，補(bǔ)而不滯，氣血交流無(wú)阻，常取得較好療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)侍診，現(xiàn)將劉師在陽(yáng)虛型潰瘍性結(jié)腸炎中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。 潰瘍性結(jié)腸炎根據(jù)其臨床特征，可歸屬于中醫(yī)之“痢疾”“泄瀉”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因主要與感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)、勞倦傷脾、久病年老等有關(guān)?！豆沤襻t(yī)鑒·泄瀉》亦載：“夫泄瀉者……或?yàn)轱嬍成渌鶄驗(yàn)槭顫耧L(fēng)寒之所感，脾胃停滯，以致闌門(mén)清濁不分，發(fā)注于下，而為泄瀉也?！盵5]表明了外感之邪和飲食不調(diào)皆可引起泄瀉?！度驑O一病癥方論·泄瀉敘論》指出：“喜則散，怒則激，憂(yōu)則聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精氣奪散，以致溏泄。”[6]此情志不調(diào)之病因恰好與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中精神因素引起潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病相合。在臟腑學(xué)說(shuō)中，《醫(yī)宗必讀·痢疾》云：“痢之證，多屬脾腎”[7]。脾腎兩臟的功能與本病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。總而言之，本病病機(jī)為邪蘊(yùn)腸腑或脾胃受損致腸道傳導(dǎo)功能失司，或纏綿日久為脾腎陽(yáng)虛。 扶陽(yáng)學(xué)派基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的重陽(yáng)思想，秉承“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”之理，在鄭欽安及盧氏家族的傳承發(fā)展下，形成了以“陽(yáng)主陰從”為核心思想的獨(dú)特扶陽(yáng)體系。陽(yáng)乃人身之元陽(yáng)，陰乃元陰，元陰元陽(yáng)又共為一身之真氣、元?dú)?。扶?yáng)派認(rèn)為元陽(yáng)及氣、血、津液需通過(guò)三焦來(lái)輸布全身，推動(dòng)機(jī)體的功能活動(dòng)[8]?！峨y經(jīng)·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也……焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！盵9]《醫(yī)理真?zhèn)鳌と共课徽f(shuō)》指出：“三焦之氣，分而為三，合而為一，乃人身最關(guān)要之府，一氣不舒，則三氣不暢?！盵10]上焦主心肺，上焦受阻，心肺之陽(yáng)不用，肺衛(wèi)失固，君火不明，心腎失交；中焦主脾胃，中焦阻滯，樞機(jī)失用，氣機(jī)升降失常，上下交流受阻，常有虛不受補(bǔ)之象；下焦主肝腎，下焦阻滯，真陽(yáng)不藏，真陽(yáng)浮越的虛火之象。要使元?dú)庵芰魅恚囟ㄒ沟缆窌惩?，從上至下，?shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，以三焦次第治療，先瀉上中焦阻滯之邪，繼而溫補(bǔ)下焦之虛，扶陽(yáng)助正，使氣血交流無(wú)礙可達(dá)事半功倍之效?！夺t(yī)法圓通·食氣篇》云：“氣即陽(yáng)，火也，人非此火不生?！盵10]三焦既是氣的運(yùn)行通道，也是陽(yáng)發(fā)揮推動(dòng)作用的路徑，溫通三焦可使精、津、液正常輸布，氣血生化無(wú)窮，以達(dá)“陰平陽(yáng)秘”之態(tài)。 《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“食寒則泄”“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”[9]，扶陽(yáng)派又基于“陽(yáng)主陰從”的理論，認(rèn)為內(nèi)陽(yáng)不足、陰寒內(nèi)生是陽(yáng)虛型潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的根本?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌ず皟?nèi)生圖說(shuō)》曰：“陽(yáng)者，氣也，陽(yáng)氣損于何處，陰寒便生于何處，積陰日久，元陽(yáng)便為陰所傷?！盵10]故“陽(yáng)虛則寒”，在于內(nèi)陽(yáng)不足，陰寒生之，陰占陽(yáng)位，寒性凝滯，臟腑必失溫煦。“陽(yáng)行一寸，陰即行一寸”，陽(yáng)氣在陰陽(yáng)二氣的交感活動(dòng)中起主導(dǎo)作用。陽(yáng)氣虛損致陰陽(yáng)交感運(yùn)動(dòng)失常，升降失司，陽(yáng)無(wú)以生化，陰則凝聚成濕、飲、痰、瘀等病理產(chǎn)物，或郁而化熱，或陽(yáng)浮于表的假熱之癥。就臟腑而論：內(nèi)陽(yáng)不足，下焦腎陽(yáng)虛損，無(wú)以溫煦生化，陰寒內(nèi)生。失“陽(yáng)化氣”則無(wú)以行水，水液代謝失常，發(fā)為水腫、泄瀉等??；下焦寒凝亦阻礙中焦脾之運(yùn)化，腎陽(yáng)無(wú)以暖脾，先天無(wú)以滋養(yǎng)后天，脾失健運(yùn)，水濕不化，浸漬腸道，發(fā)為泄瀉，久則后天亦無(wú)以資助先天，故本病多辨為脾腎陽(yáng)虛證。若以下焦腎陽(yáng)不足為主則兼腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)或多，畏寒肢冷等癥；若以中陽(yáng)脾虛為主則兼或食欲不振，或腹脹腹痛，喜溫喜按，口不渴或渴喜熱飲等癥。就六經(jīng)而論：《傷寒論·辨太陰病脈證并治第十》第277條：“自利不渴者，屬太陰，以臟有寒故也”[11]；第306條：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之”[11]。表明本病歸屬三陰病的范疇，扶陽(yáng)派認(rèn)為三陰病之根本在于陽(yáng)氣不足，寒從內(nèi)生，故認(rèn)為三陰病治療重在溫散內(nèi)寒，溫通三焦。其治法當(dāng)遵從“病在陽(yáng)者當(dāng)扶陽(yáng)抑陰，病在陰者用陽(yáng)化陰”。 就陽(yáng)虛型潰瘍性結(jié)腸炎而言，屬脾腎陽(yáng)虛之證。陽(yáng)氣不足，無(wú)以溫養(yǎng)機(jī)體、調(diào)節(jié)水液代謝，則出現(xiàn)泄瀉、面色?白、肢冷畏寒之癥，脾虛不運(yùn)常出現(xiàn)納差、舌淡或暗，脈沉或緊，腎氣不固，則現(xiàn)五更泄瀉、腰膝酸軟；陰陽(yáng)氣機(jī)升降失常則見(jiàn)水火不濟(jì)之不寐、樞機(jī)失常之腹脹氣滯，不通則痛現(xiàn)腹痛之癥，阻滯日久可成瘀或郁熱，故見(jiàn)大便夾血或帶黏液；病程日久則正氣虧損，先后天之本無(wú)以相互為用，?，F(xiàn)體弱多病之態(tài)“治病必求于本”，陽(yáng)虛型潰瘍性結(jié)腸炎的治療從根本上從扶陽(yáng)著手，治法當(dāng)扶陽(yáng)固本，溫腎健脾。 劉師強(qiáng)調(diào)三焦通暢，首先使上焦、中焦氣機(jī)通暢無(wú)阻，祛除因“寒凝”而形成的病理產(chǎn)物如瘀、郁熱等，此階段常用桂枝法隨證加減溫通中上焦，桂枝法的基本方為：桂枝尖、蒼術(shù)、陳皮、法半夏、茯苓、山楂、炙甘草、生姜。治療本病使常以青皮易陳皮，強(qiáng)中焦破氣行滯之力。待中上焦暢通后，繼用四逆法溫通下焦，大劑量附子溫通下元，以達(dá)三焦暢通，氣血交流無(wú)阻，納陽(yáng)歸下，使“坎中一陽(yáng)”回歸本位，四逆法基本方為：制附片（先煎）、干姜、白術(shù)、砂仁、淫羊藿、炙甘草。最后以填精補(bǔ)髓之法以培本固元，補(bǔ)充元陽(yáng)使氣血交流生生不息。除此之外，常加經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)黃連-木香，吳茱萸-小茴香，黃芪-黨參，補(bǔ)骨脂-益智仁等隨證加減?？傄源蔚谥委煟瑥纳现料?，溫扶陽(yáng)氣補(bǔ)足正氣，值得一提的是，劉師尤為注重對(duì)中焦脾胃的顧護(hù)，脾乃后天之本，屬土，又生化萬(wàn)物，脾胃功能不僅是病因的關(guān)鍵要素也在用藥過(guò)程中極為重要。 《本草匯言·果部》曰：“青橘皮，破滯氣，削堅(jiān)積之藥也?！嗄苄梗聊苌?，芳香能辟邪消瘴，運(yùn)行水谷，誠(chéng)專(zhuān)攻也。”[12]青皮歸肝、膽、胃經(jīng)，既能疏泄肝膽滯氣，其性溫又具健脾之效。劉師在治療泄瀉等腸腑疾病時(shí)，首診時(shí)常以青皮易桂枝法中的陳皮，以增強(qiáng)行氣破滯、通腑之效。通而不痛，通而不滯，血隨氣行，以期氣血交流無(wú)阻。 黃連與木香是痢證的常用藥對(duì)，在本病中黃連以6 g之量行清熱燥濕解毒之功，木香10 g（后下）以調(diào)氣，除后重之癥。《本草求真·卷四溫散》曰：“木香，下氣寬中，為三焦氣分要藥。然三焦則又以中為要……中寬則上下皆通，是以號(hào)為三焦宣滯要?jiǎng)！盵13]劉師認(rèn)為在陽(yáng)虛基礎(chǔ)上所表現(xiàn)的熱象恐為陰凝而積的郁熱，若重用苦寒劑恐會(huì)加重陽(yáng)虛之癥，為避免其苦寒傷胃，又兼顧清熱熱燥濕通腑之效，黃連常用劑量稍小，而木香作為行氣要藥，性辛溫，與黃連相配以期行而不滯，暢通中焦。 《本草綱目·果部》言吳茱萸：“開(kāi)郁化滯，治吞酸，厥陰痰涎頭痛，陰毒腹痛，疝氣血痢，喉舌口瘡”[14]?！侗静輩R言·菜部》認(rèn)為小茴香：“溫中快氣之藥也……其溫中散寒，立行諸氣，及小腹少腹至陰之分之要品也”[12]。吳茱萸和小茴香均能散肝經(jīng)之寒，行肝氣之滯，在暖肝健脾的同時(shí)又條達(dá)肝氣，助氣機(jī)升降無(wú)阻。木本克土，而這兩味藥既能暖土也能疏泄肝木之氣，使土木暢達(dá)，氣機(jī)調(diào)達(dá)，得干姜、肉桂可大助溫中之功。因此劉師常在脾胃病中運(yùn)用此藥對(duì)，虛寒所致的腹脹嘔吐亦常用之。 張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·黃耆解》中認(rèn)為黃芪：“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”[15]?！吨兴幋筠o典·黨參》言黨參：“補(bǔ)中，益氣，生津。治脾胃虛弱，氣血兩虧，體倦無(wú)力，食少，口渴，久瀉，脫肛”[16]。二者同歸脾、肺經(jīng)，有大補(bǔ)肺脾之氣的功效。久病者常有全身乏力、少氣懶言之癥，陽(yáng)虛之中兼有氣虛，故常用黨參黃芪補(bǔ)中益氣。此藥對(duì)在桂枝法中亦常用，以求溫而通之，行而補(bǔ)之，從整體上把握病人的情況，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念。 《本草求真·補(bǔ)劑》言干姜：“大熱無(wú)毒，守而不走，凡胃中虛冷，元陽(yáng)欲絕，合以附子同投，則能回陽(yáng)立效，故書(shū)有附子無(wú)姜不熱之句”[13]；言肉桂：“大補(bǔ)命門(mén)之火相，益陽(yáng)治陰。凡沉寒痼冷、營(yíng)衛(wèi)風(fēng)寒……因寒因滯而得者，用此治無(wú)不效”[13]?！侗R氏藥物配合闡述·上安桂》中上安桂如是：“氣味甘辛，溫血化凝，行氣熱血，有化瘀生新之能，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，行氣合血，助陽(yáng)化陰，有生化之功能”[17]。干姜肉桂大補(bǔ)元陽(yáng)，既能溫中又能溫下，無(wú)論是在溫通上中焦的桂枝法，還是通下焦的四逆法中都常使用此藥對(duì)。土得守則生化無(wú)窮，脾胃化營(yíng)陰以滋養(yǎng)機(jī)體，扶陽(yáng)派治則中用陽(yáng)化陰也正是如此。三焦通暢才能補(bǔ)之有道，桂枝法和四逆法都是在溫通之中發(fā)揮扶陽(yáng)之效。 附子作為溫通下焦的要藥，臨證中，中上焦暢通無(wú)阻后，以附子為主藥的四逆法則開(kāi)始溫通下焦，劉師常以30 g為初始劑量，隨后根據(jù)患者情況調(diào)整，量大時(shí)可達(dá)120 g?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·卷四下品》曰：“味辛，溫。主風(fēng)寒咳逆，邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)，積聚血瘕，寒濕，踒躄，拘攣，膝痛，不能步行”[18]?！侗R氏藥物配合闡述·附片》中認(rèn)為附片：“至剛至烈，剛中有柔，可大溫腎水，使火盛水沸，化精成氣，以營(yíng)養(yǎng)五臟，得姜草健脾胃，火土得用，氣血得調(diào)，經(jīng)絡(luò)、腠理、皮毛氣血往來(lái)有衡，交流無(wú)礙”[17]。附子大毒，用藥時(shí)常仔細(xì)交代患者煎煮方法，先以流水沖泡2 h，大火煎開(kāi)后，小火再煎2 h，最后加入其他藥物同煎，如此從未出現(xiàn)附子中毒的情況。其純陽(yáng)之性，鼓蕩腎陽(yáng)之功，化陰升清之能，在溫通下焦的過(guò)程中是一味不可或缺、無(wú)可替代的藥物。 《神農(nóng)本草經(jīng)疏·草部中品之下》曰：“補(bǔ)骨脂，能暖水臟，陰中生陽(yáng)，壯火益土之要藥也。”[19]名方四神丸以補(bǔ)骨脂為君藥治療五更泄瀉，亦取其溫腎補(bǔ)脾之效?！侗R氏藥物配合闡述·益智仁》曰：“與補(bǔ)骨脂、葫蘆巴同用，溫暖下元，精能化氣，氣化流通，下元虛冷可醫(yī)”[17]。劉師常以二者相須為用，先后天并補(bǔ)，共奏溫腎暖脾之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示補(bǔ)骨脂含黃酮類(lèi)、香豆素類(lèi)、單萜酚類(lèi)等化合物，具有抗菌、抗炎、抗氧化、抗腫瘤等作用[20]，而恰好益智仁中的黃酮類(lèi)物質(zhì)也有抗菌、抗腫瘤的作用[21]，說(shuō)明補(bǔ)骨脂和益智仁既能控制潰瘍性結(jié)腸炎的炎癥反應(yīng)也能在預(yù)防其癌變方面的保護(hù)作用。 患者，男，54歲，2013年6月26日初診。主訴：腹瀉反復(fù)發(fā)作10年?；颊咦栽V10年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)腹瀉，10年來(lái)反復(fù)發(fā)作，一日二三行，質(zhì)稀，無(wú)腹痛，多次住院治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?？淘\：腹瀉，一日二三行，大便不成形，每日晨4時(shí)醒、6時(shí)解稀便，無(wú)腹痛，平素易感冒，常自覺(jué)雙下肢怕冷，無(wú)口干，時(shí)有晨起口苦，常自覺(jué)短氣，納可，寐欠佳，小便調(diào)；脈沉緊。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型）；中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾腎陽(yáng)虛。治法：以三焦次第療法溫通上下，溫腎健脾。處方：桂枝尖15 g，蒼術(shù)15 g，青皮15 g，法半夏20 g，茯苓15 g，黨參30 g，干姜15 g，肉桂10 g，小茴香15 g，吳茱萸15 g（另包），砂仁15 g，炙甘草6 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。 2診：2013年7月6日，患者服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，現(xiàn)大便初成形后溏，一日二行，晨6時(shí)左右腹瀉，早餐后大便1次，畏冷，稍頭暈，晨起稍有口干苦，納可，寐早醒，小便調(diào)。守上方去桂枝尖，改肉桂15 g，干姜30 g，加白附片60 g（先煎），生姜15 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。 3診：2013年8月17日，患者腹瀉日二行，晨起大便成形、早餐后大便稀爛，便前腹痛、便后痛減，時(shí)有排便不盡感，時(shí)口干欲飲，無(wú)口苦，納寐可，小便調(diào)。處方：白附片60 g（先煎），蒼術(shù)15 g，青皮15 g，法半夏20 g，茯苓15 g，黨參30 g，小茴香15 g，干姜30 g，肉桂15 g，吳茱萸15 g（包煎），補(bǔ)骨脂20 g，炙甘草6 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。后隨訪，患者繼服中藥半年，病情逐漸好轉(zhuǎn)，大便成形，一日一二行，遂未復(fù)診。 按語(yǔ)：本病案為中年患者，病程長(zhǎng)達(dá)10年，屬脾腎陽(yáng)虛之證。脾失健運(yùn)則大便不成形，腎陽(yáng)失溫則晨時(shí)解稀便、下肢畏寒、脈沉緊，陽(yáng)氣不藏，心腎失交，故不寐。治法當(dāng)以溫腎健脾為主。脈緊為寒，寒邪盛時(shí)，初以桂枝法溫通中上焦，祛寒濕之標(biāo)，短氣則加黨參兼以補(bǔ)氣健脾，干姜、肉桂、吳茱萸、小茴香既能溫守中下焦之陽(yáng)，亦疏肝木之氣，砂仁溫中行氣，亦有納氣歸腎之功。2診時(shí)，患者藥后好轉(zhuǎn)，脈緊之勢(shì)減則加四逆法溫通下焦，以大劑量白附片及增量干姜、肉桂以強(qiáng)溫通下焦之力。3診時(shí)，患者晨起大便成形，食后則便溏，明顯脾虛不化之癥，故除桂枝尖走表祛邪之功，專(zhuān)以四逆法溫通下焦，加補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎?；颊卟〕屉m久，但寒濕邪未深，劉師初以桂枝法溫通中上焦，標(biāo)邪則去大半，繼以四逆法溫扶下焦，病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，繼溫通三焦、溫扶元陽(yáng)可使疾病向愈。 患者，男，26歲，2018年12月15日初診。主訴：大便次數(shù)增多5年余。患者自訴5年前因熬夜及情緒不佳出現(xiàn)腹痛，黏液樣大便，后經(jīng)腸鏡檢查診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎”，經(jīng)多方治療后癥狀有所改善，但需服美沙拉嗪控制癥狀，易復(fù)發(fā)?？淘\：大便次數(shù)增多，一日三四行，大便初時(shí)成形，后溏，復(fù)發(fā)時(shí)腹痛，有氣泡，偶有口干口苦，睡時(shí)汗出，納可，寐欠佳，小便可；舌淡暗，苔白，脈沉緊。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型）；中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾腎陽(yáng)虛。治法：先以桂枝法溫通中上焦，祛除寒濕之標(biāo)，繼以四逆法溫腎補(bǔ)脾治本。處方：桂枝尖15 g，蒼術(shù)15 g，南山楂20 g，青皮15 g，法半夏20 g，朱茯神15 g，小茴香15 g，黃芪15 g，吳茱萸15 g，黨參30 g，干姜30 g，砂仁15 g，木香10 g，黃連6 g，炙甘草6 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。 2診：2018年12月29日，患者服藥后大便次數(shù)較前稍減，一日二三行，大便不成形，矢氣多，偶有腹脹，稍口干，無(wú)口苦，稍惡寒；舌暗淡，苔薄白，脈沉緊。守上方加補(bǔ)骨脂20 g，益智仁20 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。 3診：2019年1月16日，述大便成形，一日二三行，便前腹痛減輕，寐差，入睡難，睡前躁熱；舌暗淡，苔薄白，脈緊。守上方，去黃連加肉桂15 g，厚樸15 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。 4診：2019年2月2日，述時(shí)有便意，日行2~5次，肛門(mén)灼熱感，寐時(shí)仍汗出，夜間燥熱感，寐差，納一般，易困倦，偶口干口苦，小便調(diào)；舌暗紅苔白，脈緊。守上方加薏苡仁30 g，黃連10 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。 5診：2019年2月13日，述昨日開(kāi)始解稀水樣便，一日三四行，第1次解稀水樣便時(shí)有肛門(mén)灼熱感，近2 d矢氣較少，稍口干，小腹脹滿(mǎn)；舌淡，苔白厚，脈緊。處方：藿香15 g，蒼術(shù)15 g，南山楂20 g，青皮15 g，法半夏20 g，朱茯神15 g，小茴香15 g，肉桂15 g，吳茱萸15 g，黨參30 g，干姜30 g，砂仁15 g，補(bǔ)骨脂20 g，益智仁20 g，厚樸15 g，炙甘草10 g，白附片30 g（先煎）。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。 6診：2019年2月27日，述大便稀爛，一日四五行，便前腹部辣痛感，便后肛門(mén)灼熱，無(wú)口干口苦，汗出較多，夜寐時(shí)汗出，偶潮熱，納尚可，寐欠佳；舌淡苔白邊有齒痕，脈緊。予5診處方，白附片增至60 g（先煎2 h），干姜增至40 g。20劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。 7診：2019年3月23日，述大便成形，一日一二行，偶溏，偶有肛門(mén)墜脹，矢氣多，寐差，納稍欠佳，易腹脹；舌淡紅苔白，脈緊。予6診處方去藿香，加天麻15 g，酸棗仁20 g，肉桂增至30 g。15劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。隨訪患者病情穩(wěn)定，大便成形，一日一行。繼以四逆法溫補(bǔ)脾腎，扶正固陽(yáng)，使精氣交流無(wú)阻，生生不息。 按語(yǔ)：本病案患者初因情志失調(diào)而出現(xiàn)腹瀉，屬肝木克脾，病程遷延不愈達(dá)5年余，細(xì)查其脈證，大便溏、時(shí)盜汗、寐差、舌暗苔白、脈沉緊，當(dāng)屬脾陽(yáng)虛不運(yùn)，腎陽(yáng)虛失藏，辨證屬脾腎陽(yáng)虛。劉師以扶陽(yáng)為本，用陽(yáng)化陰，溫通三焦，次第治療。初診以桂枝法加減，溫通中上焦，祛寒濕之標(biāo)，方中桂枝尖為先使，行陽(yáng)氣以布達(dá)周身，以青皮、蒼術(shù)、法半夏、砂仁、木香以行氣化濕，南山楂助化陽(yáng)分之濕，肉桂、小茴香、干姜、吳茱萸以散寒邪，因病程較長(zhǎng)恐正氣受損，以黨參、黃芪兼扶助正氣，稍口干口苦恐寒濕滯久結(jié)為郁熱，故少佐黃連以清郁熱。2診加益智仁、補(bǔ)骨脂以溫脾暖腎。3診在前方之上加肉桂增溫中焦之力，厚樸除中焦之滿(mǎn)，去苦寒黃連。4診現(xiàn)肛門(mén)灼熱感，寒濕仍郁而生熱，故加薏苡仁增除濕之力，與黃連泄郁熱。5診濕邪仍盛，以藿香法（以桂枝法基本方為主，易桂枝為藿香）芳香除濕，酌加附片兼以溫通下焦。6診雖現(xiàn)大便稀爛，實(shí)為溫通后除頑固寒濕之法，正所謂“邪去路可通”，氣血交流方可無(wú)阻，故加大白附片及干姜助溫通下焦之功。7診寒濕已去大半，大便成形，舌淡紅苔白，去藿香加天麻潛陽(yáng)安神，酸棗仁養(yǎng)心安神，加肉桂溫通之量，后繼以四逆法為主溫腎健脾。 桂枝法可祛除寒濕之標(biāo)兼顧扶正，在疾病的治療中具宣導(dǎo)、前驅(qū)之用[22]。中上焦寒濕得化后繼以四逆法溫腎補(bǔ)脾，四逆法是四川盧氏在鄭欽安扶陽(yáng)思想上發(fā)展而來(lái)，具有迎陽(yáng)歸舍、納下封藏之功[23]，常以白附片大助腎陽(yáng)，化精為氣，肉桂、干姜加量以助溫腎暖脾封藏之功。縱觀整個(gè)治療過(guò)程，總以溫通三焦，扶陽(yáng)化陰，溫補(bǔ)脾腎為主，標(biāo)本兼顧。先除標(biāo)之寒濕可使中上焦通達(dá)，使氣血流暢，后大補(bǔ)脾腎之陽(yáng)以資先后兩天，先后并立，陽(yáng)氣通達(dá)，運(yùn)化可行，生機(jī)可旺?；颊叻幤陂g出現(xiàn)大便次數(shù)稍增，正是以陽(yáng)化陰，托邪外出之候，邪除方可使精氣通達(dá)無(wú)阻。纏綿久病以崇本為要，扶助坎陽(yáng)使氣血交流，陽(yáng)氣通達(dá)，則陰氣漸消，氣血可通，陰陽(yáng)可和，亦是益火之源以消陰翳之法[24]。
陽(yáng)虛型潰瘍性結(jié)腸炎病程較長(zhǎng)又易反復(fù)發(fā)作，病久患者正氣常受損，常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，但此病本于陽(yáng)虛，治療當(dāng)以本求之，溫補(bǔ)脾腎。在扶陽(yáng)思想指導(dǎo)下的三焦次第治療，以桂枝法溫通中上焦，四逆法以溫補(bǔ)下焦，陰凝得陽(yáng)而化，扶助陽(yáng)氣，驅(qū)除陰寒，以達(dá)陽(yáng)密乃固之態(tài)。扶陽(yáng)法以“陽(yáng)主陰從”為理論基礎(chǔ)，善用陽(yáng)化陰，扶陽(yáng)抑陰，立足于陽(yáng)氣，以求陰陽(yáng)和合，從而使疾病向愈，因此本病在三焦次第治療中常獲良效。
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