徐志堯老師經(jīng)歷了醫(yī)院藥學(xué)從保證藥品供應(yīng)，到大力發(fā)展中藥制劑，再到開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)，直至當(dāng)今的以患者合理用藥為核心的臨床藥學(xué)發(fā)展階段。在長(zhǎng)期的醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐與教學(xué)中，提出了“中醫(yī)藥整體性”、“中藥方劑組方技能和臨床療效的影響因素”、“(中藥)臨床藥學(xué)開(kāi)展和工作模式”等學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和思想。
1、中醫(yī)藥整體性
中醫(yī)、中藥是不可分割的整體，中醫(yī)藥的繼承與發(fā)展應(yīng)堅(jiān)持自強(qiáng)自立，古為今用，洋為中用。堅(jiān)持中醫(yī)思維，堅(jiān)持實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。
中藥的理論和中醫(yī)的理論是一脈相承的，它是在中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)、病因病機(jī)、診法治則學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上衍生出來(lái)的，而不是在解剖或生化的基礎(chǔ)上形成的。同時(shí)，中醫(yī)的寒、熱、溫、涼四氣，辛、甘、酸、苦、咸五味及歸經(jīng)理論是按照“以偏治偏”的對(duì)抗性調(diào)節(jié)原理對(duì)藥物進(jìn)行評(píng)定的一種標(biāo)準(zhǔn)，顯然與西藥的物理、化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不同。再者中藥的劑型為飲片或者成藥，與西藥化學(xué)提取合成制劑不可相比。所以，中藥離開(kāi)了中醫(yī)理論的指導(dǎo)，就相當(dāng)于無(wú)源之水，失去了生命力，同時(shí)，中醫(yī)離開(kāi)了中藥，就相當(dāng)于紙上談兵?！爸嗅t(yī)與中藥本為一體，是一棵植株上的兩片子葉，同時(shí)萌生，同步發(fā)展，關(guān)系至為密切。中醫(yī)學(xué)術(shù)由秦漢至明清不斷發(fā)展，著名醫(yī)藥學(xué)家涌現(xiàn)不乏，乃是醫(yī)與藥密切結(jié)合，同步發(fā)展的結(jié)果。
2、中藥方劑的組方技能和臨床療效的影響因素
2.1中藥方劑的組方技能
中藥用藥技能的掌握，是影響方劑臨床療效的關(guān)鍵內(nèi)在因素，即方、藥的選擇：劑量、配伍、炮制、劑型、服藥方法等，都是影響方劑療效的內(nèi)在因素。此外，機(jī)體狀況、環(huán)境、社會(huì)等其它因素亦可對(duì)療效產(chǎn)生影響。
2.1.1藥對(duì)的應(yīng)用藥對(duì)，又稱(chēng)對(duì)藥，專(zhuān)指臨床常用的、相對(duì)固定的兩味藥物的配伍形式，是復(fù)方最小的組成單位。是歷代醫(yī)家在長(zhǎng)期遣方用藥過(guò)程中累積起來(lái)的簡(jiǎn)約而精妙的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，能很好地詮釋中藥“合群妙用”的特點(diǎn)，是使中醫(yī)辨證論治落到實(shí)處的配伍核心與用藥?kù)`魂。
藥對(duì)具有內(nèi)在的組合規(guī)律前人將2味中藥配伍應(yīng)用后產(chǎn)生的不同效應(yīng)與反應(yīng)，歸納為“七情和合”。其中相須、相使、相畏、相殺是有利的，可經(jīng)常應(yīng)用;而相反、相惡是不利的，一般作為配伍禁忌看待，原則上是不能配伍應(yīng)用的。隨著中醫(yī)藥理論的不斷發(fā)展，藥對(duì)配伍理論雖起源于藥性七情，但配伍應(yīng)用已超出了七情的范疇，拓展并注入了新的內(nèi)涵，如表里兼顧、氣血雙調(diào)、陰陽(yáng)交通、補(bǔ)瀉兼施、寒熱并用、升清降濁、開(kāi)合同用、散斂協(xié)同、動(dòng)靜結(jié)合、潤(rùn)燥制宜、剛?cè)嵯酀?jì)、升降相因等，以達(dá)到同類(lèi)相須、相輔相成、相互促進(jìn)等功用，或是在配方中發(fā)揮奇異的功效，為提高臨床療效而發(fā)揮其獨(dú)特的魅力。
增效減毒是藥對(duì)配伍的最終體現(xiàn)2味藥物以性能功效為基礎(chǔ)，選擇性地進(jìn)行組合配對(duì)。配伍后其性能主治發(fā)生了變化，可能形成新的功效方向，或促進(jìn)原有作用以增強(qiáng)療效，或配伍后相得益彰間接輔助某一功能發(fā)揮，或同用后相互兼治以適用復(fù)雜病癥等，從而發(fā)揮協(xié)同增效(功效拓展或增強(qiáng))或配伍減毒(減輕或消除副作用)的作用。
“藥對(duì)”之名始見(jiàn)于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)代的《雷公藥對(duì)》，李時(shí)珍認(rèn)為是黃帝時(shí)雷公所著，北齊徐之才在《雷公藥對(duì)》的基礎(chǔ)上，增修撰成《藥對(duì)》一書(shū)，這2本書(shū)都已失傳，在《千金方》、《證類(lèi)本草》、《本草綱目》中仍可見(jiàn)部分內(nèi)容。
藥對(duì)理論的形成脫胎于《神農(nóng)本草經(jīng)》，雖未直接提出藥對(duì)之名，但已有陰陽(yáng)配合、子母兄弟，并提出“七情和合”，從而奠定了藥對(duì)的理論基礎(chǔ)。其序例云: “藥有七情……有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者。凡此七情，合和視之，當(dāng)用相須、相使者良，勿用相惡、相反者;若有毒宜制，可用相畏、相殺者;不爾，勿合用也”。同時(shí)指出，藥有君臣佐使、四氣五味等。后世對(duì)中藥配伍理論的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和發(fā)展，又不斷地豐富了藥對(duì)的內(nèi)容。東漢張仲景雖未直言藥對(duì)，但對(duì)其應(yīng)用頗有造詣?？少F之處在于臨證變通，或取其性，或取其用，或性用兼取，自成條理?！秱摗泛汀督饏T要略》之方因其法度嚴(yán)謹(jǐn)、配伍巧妙而被尊為“方書(shū)之祖，醫(yī)方之經(jīng)”，其中載有藥對(duì)很多，以2味藥的組方即達(dá)40余首。如麻黃與桂枝、附子與干姜、半夏與生姜、茵陳與梔子、柴胡與黃芩等藥對(duì)對(duì)后世影響深遠(yuǎn)，又如麻黃與石膏配對(duì)，大青龍湯用之、麻杏石甘湯用之、越脾湯亦用之，病證不同，方理各異，藥對(duì)配伍也各有道理。張仲景對(duì)藥對(duì)的使用非常嚴(yán)謹(jǐn)，即使藥對(duì)相同，若是劑量、劑型不同，或者在取材上取生、取干、取汁的不同，他就給予不同的方名以示區(qū)別。如姜與半夏這一藥對(duì)，小半夏湯以“半夏一升，生姜半斤”;生姜半夏湯以“半夏半升，生姜汁一升”;半夏干姜散以“半夏干姜等分”杵為散劑。3張藥對(duì)方都各有其適應(yīng)證。
中醫(yī)方劑主張有是證用是方，反對(duì)雜藥亂投。在開(kāi)具處方時(shí)，視患者病情匠心獨(dú)運(yùn)地選取二、三味相須或相佐而用，往往能起到很好的效果。如臨床上在“扶正補(bǔ)虛”時(shí)對(duì)于腎虛明顯合并腰膝酸軟、肢冷畏寒癥狀者常予淫羊藿、山萸肉，其中淫羊藿性味辛、甘、溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋骨作用，《本經(jīng)》載有“主陰痿絕傷，益氣力，強(qiáng)志”的作用；山茱萸味酸性微溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)益肝腎，收斂固澀的功效，《本草綱目》載其：“強(qiáng)陰益精、安五臟、通九竅，久服明目、強(qiáng)力長(zhǎng)年”，兩藥均歸辛甘化陽(yáng)，興動(dòng)與固澀合用，共奏強(qiáng)志益精壯腰膝之功效；
藥對(duì)是連接單味中藥與方劑的橋梁，是方劑配伍規(guī)律研究的基礎(chǔ)和重要切入點(diǎn)，藥對(duì)研究為創(chuàng)新中藥提供了思路和有效途徑。
2.1.2甘草、姜、棗的應(yīng)用規(guī)律
甘草的應(yīng)用規(guī)律
甘草有“元老”和“良相”之稱(chēng)，李時(shí)珍曰：“協(xié)和群品，有元老之功；善治百邪,得王道之化……可謂藥中之良相也?！薄侗静輳男隆分杏涊d：“入和劑則補(bǔ)益,入涼劑則瀉熱，入汗劑則解肌入峻劑則緩正氣，入潤(rùn)劑則養(yǎng)陰血，能協(xié)和諸藥，使之不爭(zhēng)……通行十二經(jīng),解百藥毒,故有‘國(guó)老'之稱(chēng)”。
性平，味甘，歸心、肺、脾、胃經(jīng)。臨床使用上有生甘草和炙甘草之分。炙甘草經(jīng)蜜炙后性溫偏于補(bǔ)，具有補(bǔ)中益氣、祛痰止咳、緩急止痛的作用，臨床上多用于治療脾胃虛弱、倦怠乏力、心悸、脈結(jié)代等病證。生甘草偏寒，具有清熱解毒、緩急止痛、祛痰止咳、調(diào)和諸藥之功，臨床上多用于治療咽喉腫痛、癰疽潰瘍、四肢拘急疼痛，還能用于食物中毒。其中調(diào)和諸藥為甘草的獨(dú)特功效，也是最為重要的一個(gè)作用。
甘草在《傷寒論》中使用72次，其中外用方2首，內(nèi)服方70首，約占仲景《傷寒論》全方的28.63%，在《金匱要略》中使用88次，約占《金貴要略》全方的33.59%，可見(jiàn)仲景對(duì)甘草的重視?？v觀《傷寒論》全書(shū)，我們可以發(fā)現(xiàn)仲景對(duì)甘草的用藥規(guī)律，因甘草性緩能調(diào)和諸藥，故在治療有形之實(shí)邪時(shí)多不用，為求藥猛力專(zhuān)而于治療危急之癥時(shí)亦不用甘草，如治療陽(yáng)明腑實(shí)證、燥屎內(nèi)結(jié)或蓄水、蓄血、結(jié)胸等癥時(shí)常不用甘草；如欲利水，治小便不利時(shí)也不用甘草。由此可見(jiàn)仲景對(duì)甘草之應(yīng)用非?？b密，也有一定的規(guī)律，值得我們進(jìn)一步研究。
仲景用甘草有炙、炒、生用三種方法，現(xiàn)方藥寒熱并用時(shí)多用炙甘草，主要是取其調(diào)和諸藥的功效。如諸瀉心湯方中均有黃芩、黃連之性苦寒又有干姜、半夏之性溫，用甘草調(diào)和之，使寒、熱之效各得其所，而避免了寒藥和熱藥互用引起藥性自和。生甘草偏寒，具有清熱解毒之功。甘草用于清熱解毒時(shí)常生用，因炙甘草性溫，與清熱背道而馳。如桔梗湯中甘草生用有兩個(gè)作用，一是清熱解毒，二是甘草起到補(bǔ)土生金的作用。
甘草還有解毒的作用，唐代著名醫(yī)家孫思邀在《備急千金要方》中指出：“甘草解百藥毒,如湯天雪,中烏頭、巴豆毒,甘草入腹即定,驗(yàn)如反掌”。明代陳嘉謨所著《本草蒙筌》中記載：“與黑豆煮汁服，治砒霜中毒；與杏仁煎服治鉛中毒；亦可重用本品煎湯，拌滑石粉沖服，治農(nóng)藥有機(jī)磷中毒”?！秱s病論》中使用附子的60條條文中，配伍甘草、炙甘草的有34條，約占56.67%，是與附子配伍最多的藥物，其可制約附之毒性，起著調(diào)和解毒的作用。
棗的應(yīng)用規(guī)律
“甘平，主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣少津，身中不足大驚，四肢重，和百藥”。
大棗味甘，性溫，歸脾胃經(jīng)，有補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神，緩和藥性的功能。《傷寒論》中桂枝湯類(lèi)方24首中有16首用到大棗，大多為大棗與生姜配伍。大棗能補(bǔ)中益氣，偏于養(yǎng)陰故仲景常用于營(yíng)陰不足的外感疾病，見(jiàn)于太陽(yáng)病風(fēng)寒外感表虛證；攻逐水飲的逐水峻劑仲景也常加大棗；運(yùn)用和法的和劑也常用大棗。
在表實(shí)證中仲景也用到大棗，主要見(jiàn)于兩種情況，一是外感表實(shí)證同時(shí)津液已傷，這時(shí)又需發(fā)汗，用大棗滋補(bǔ)陰津，如葛根湯和葛根加半夏湯等；二是需強(qiáng)烈發(fā)汗時(shí)，用大棗是為了防止峻汗而傷陰，如大青龍湯等。
在治療水飲病中仲景也常用到大棗，大棗質(zhì)潤(rùn)而健脾，健脾則能運(yùn)化水濕而利水，所以在治療水飲病中取大棗的兩個(gè)作用：一是取其制水；二是取其滋脾，防止利水過(guò)度，而傷及脾胃之陰。見(jiàn)于飲停心下，陰液已傷兼見(jiàn)太陽(yáng)經(jīng)營(yíng)衛(wèi)不和的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證；臍下悸，治療懸飲的十棗湯證。
仲景運(yùn)用和法時(shí)，大棗也是其常用藥物之一，這里的大棗既可以益氣養(yǎng)血以達(dá)到扶正祛邪，還可以調(diào)和諸藥。和解劑的代表方柴胡湯類(lèi)方和瀉心湯類(lèi)方中大棗在此類(lèi)方劑中有補(bǔ)中益氣，且能降逆氣，還能生津液而不使病邪化陰的作用，且大棗味甘以緩中，能治腹中痛等。
姜的應(yīng)用規(guī)律
《中藥學(xué)》中載生姜性溫，味辛，功效有發(fā)汗解表、溫中止嘔、溫肺止咳，主要用于風(fēng)寒感冒、胃寒嘔吐和寒痰咳嗽等病證。干姜性溫味辛，歸心、肺、脾、胃、腎經(jīng)，功效有溫中、回陽(yáng)、溫肺化痰，主要用于脾胃虛寒、四肢厥冷、肺寒咳嗽等病證。
解表散寒時(shí)用生姜，在《傷寒論》中主要見(jiàn)于太陽(yáng)中風(fēng)表虛證及其兼證如桂枝湯證，桂枝加葛根湯證，大青龍湯證等，這里生姜的主要作用為辛散解表；溫通陽(yáng)氣時(shí)用生姜，在《傷寒論》中主要見(jiàn)于桂枝加附子湯證、桂枝去芍藥湯證、桂枝去芍藥加附子湯證、炙甘草湯證的“心悸動(dòng)，脈結(jié)代”等，生姜的主要作用為辛溫通陽(yáng)；和胃止嘔時(shí)用生姜，胃主降且喜潤(rùn)惡燥，生姜性潤(rùn)，能下氣止嘔，被譽(yù)為“嘔家圣藥”如《傷寒論》小柴胡湯證的“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，不欲飲食，心煩喜嘔”、“嘔不止、心下急”的大柴胡湯證、梔子生姜湯證、“食谷欲嘔”“干嘔、吐涎沫，頭痛”的吳茱萸湯證等，生姜的主要作用是和胃止嘔；溫胃化飲時(shí)用生姜，在《傷寒雜病論》中見(jiàn)于治“傷寒汗出后，胃中不和，心下痞硬，噫氣臭，脅下有水氣，腹中雷鳴不利者”的生姜瀉心湯證、小半夏湯證、“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者”的旋覆代赭湯證，這里生姜的主要作用是溫中和胃降逆化飲；溫陽(yáng)散寒，祛濕利水時(shí)均用生姜，在《傷寒論》中主要見(jiàn)于太陽(yáng)病汗出不解，心下悸的真武湯證、“咳而上氣，喉中水聲”的射干麻黃湯證等，這時(shí)生姜的主要作用是溫陽(yáng)，散寒，行水。
溫中散寒回陽(yáng)救逆時(shí)用干姜，見(jiàn)于《傷寒論》中的治療“治傷寒下之后，復(fù)發(fā)汗。晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔不竭；無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者?！钡母山阶訙C，主治中焦陽(yáng)虛，脾弱肺寒甘草干姜湯，以及治療少陰病或太陽(yáng)病無(wú)汗亡陽(yáng)的四逆湯證及其類(lèi)方等。這里干姜的主要作用是回陽(yáng)救逆。
2.2中藥方劑的組方技能和臨床療效的影響因素
見(jiàn)Word《中藥用法用量、煎煮方法及劑型對(duì)方劑療效的影響》(在徐志堯工作室已完成的工作文件夾)
3、(中藥)臨床藥學(xué)開(kāi)展和工作模式
醫(yī)院藥學(xué)的最大優(yōu)勢(shì)就是貼近臨床，醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)是(中藥)臨床藥學(xué)。中藥臨床藥學(xué)的研究和應(yīng)用一定不能背離中醫(yī)傳統(tǒng)理論、一定不能脫離臨床、一定要服務(wù)于臨床，從患者的角度出發(fā)進(jìn)行各項(xiàng)中藥臨床藥學(xué)服務(wù)研究。
中藥臨床藥學(xué)是臨床藥學(xué)新的分支，是指在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，以多種檢測(cè)手段為輔助，研究中藥及其制劑與人體相互作用，總結(jié)臨床應(yīng)用規(guī)律，為合理、有效、安全和經(jīng)濟(jì)用藥提供依據(jù)。其主要目的是在保證合理用藥的基礎(chǔ)上，提高中醫(yī)藥臨床藥效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
中藥臨床藥學(xué)的工作內(nèi)容主要包括：中藥處方點(diǎn)評(píng)、中藥情報(bào)的收集與藥學(xué)咨詢(xún)服務(wù)、中藥臨床試驗(yàn)及藥物評(píng)價(jià)、中藥煎服法及臨床炮制研究、中藥不良反應(yīng)檢測(cè)、中藥藥動(dòng)學(xué)研究與治療藥物的檢測(cè)、中西藥物相互作用和配伍的研究及中藥藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等。
目前，中藥、中成藥、中藥注射劑臨床應(yīng)用中存在的不合理應(yīng)用問(wèn)題與西藥相比有過(guò)之而無(wú)不及，導(dǎo)致臨床應(yīng)用中不合理的問(wèn)題主要有藥不對(duì)癥、不合理配伍、超劑量應(yīng)用、超時(shí)間使用、品種混亂、炮制煎服不當(dāng)?shù)?。主要原因是?duì)中藥和中成藥的安全性認(rèn)識(shí)不足，中藥臨床藥學(xué)工作沒(méi)有開(kāi)展和開(kāi)展的不到位，開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)工作是十分必要的，也是醫(yī)院中藥工作者迫在眉睫的重要任務(wù)。
醫(yī)院應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的配套設(shè)施如中藥臨床藥學(xué)研究室、藥品質(zhì)量監(jiān)控實(shí)驗(yàn)室、藥代動(dòng)力學(xué)室、生物制劑學(xué)實(shí)驗(yàn)室、臨床藥理和藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)室、藥物信息與咨詢(xún)研究室等，開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)工作。
聯(lián)系客服
