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2021年8月6日星期五
我從讀研究生開始接觸腎臟?？疲浆F(xiàn)在17年了，看到過很多病人因疾病逐漸進(jìn)展到尿毒癥，也有不少病人在治療中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥去世，也有很多慢性腎衰患者竭盡一切財力到處求醫(yī)，服用大量中藥，但最終依然腎衰惡化。也有不少病人，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，并能夠按照建議定期隨訪。今天我結(jié)合近期門診、病房的病例和大家探討一下我治療腎臟病的原則。
01
不使用過多中成藥
前幾天門診一例慢性腎衰的患者，曾經(jīng)在外院就診，西藥姑且不說，除了服用中藥湯劑外，還有大概四種中成藥。我知道這些中成藥都是比較昂貴的，一周的中成藥費(fèi)用要在400多元。
我門診盡量少用中成藥，一個是我對中成藥的使用缺乏信心，第二，我認(rèn)為作為中醫(yī)，既然選擇了湯藥治療，一定效果高于成藥。第三，慢性腎臟病病人常常需要終身服藥，盡量從經(jīng)濟(jì)上為患者節(jié)約。
但是必須的西藥應(yīng)該使用，這位患者初診時血肌酐260umol/L左右，經(jīng)過我治療后血肌酐在210umol/L，同時，我還給病人加用了促紅素，因?yàn)樗胸氀佑昧颂妓釟溻c，因?yàn)樗嬖诖x性酸中毒，加用的降壓藥物，因?yàn)橛懈哐獕骸Ｎ蚁?，這是基礎(chǔ)治療。沒有西醫(yī)對很多并發(fā)癥有效處理，單純中醫(yī)治療常常無效而且危險。
還有，對于慢性腎衰，我一會告知患者，這種疾病即使經(jīng)過我治療，依然越治越壞，因?yàn)橹皇羌膊”举|(zhì)特點(diǎn)，中醫(yī)不太可能會逆轉(zhuǎn)病情。當(dāng)然，也有一部分患者經(jīng)治療后，血肌酐穩(wěn)定或者下降，這是我們期望的，但是遠(yuǎn)期來看，疾病依然會進(jìn)展。
02
堅持經(jīng)方治療為主
我治療腎臟病的常用經(jīng)方有黃芪桂枝五物湯、真武湯、防己茯苓湯、腎氣丸、當(dāng)歸六黃湯、麻黃附子湯、五苓散、桂枝茯苓丸等待。為什么要選擇經(jīng)方治療為主，因?yàn)?span>經(jīng)方的特點(diǎn)是有效，經(jīng)濟(jì)，可重復(fù)，而且這些方劑的不良反應(yīng)我都熟悉。
前幾天一例患者，慢性腎炎表現(xiàn)，初診蛋白尿1.9g，經(jīng)過三個月黃芪桂枝五物湯加減后，蛋白尿下降到0.3g。
還有一例患者血肌酐150umol/L左右，病因考慮高血壓、高尿酸血癥，間斷給與了參芪地黃湯治療了近2年，血肌酐穩(wěn)定在120umol/L。
還有多位IgA腎病患者，我選擇柴歸湯（小柴胡合當(dāng)歸芍藥散）治療后蛋白尿緩解。
我想我堅持經(jīng)方治療為主，因?yàn)榻?jīng)方就是一種治病的武器，我能夠很好駕馭這些武器的攻克腎臟疾病。
03
需要明確西醫(yī)診斷
腎臟疾病太復(fù)雜了，我們要關(guān)注蛋白尿、血尿、腎功能、腎臟病理，有時還要想到其他疾病導(dǎo)致的 腎臟病，比如感染、自身免疫性疾病、藥物等等，還有很多腎病存在并發(fā)證，比如腎病綜合征會發(fā)生感染、血栓、代謝紊亂；慢性腎衰，會合并高血壓、酸中毒、高鉀血癥、營養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂、心腦血管疾病等待。這些都是我們需要評估的，臨床不僅僅是蛋白尿、腎功能等待。
一位外地病人，腎病病史10年了，外院腎穿后因腎小球過少，診斷不明，期間輾轉(zhuǎn)上海、南京大醫(yī)院，中西藥服用很多，用過強(qiáng)的松、雷公藤，蛋白尿反復(fù)，多數(shù)是在1-4g左右。后經(jīng)熟人介紹，我思考，這個病人病史十年，蛋白尿較多，臨床以蛋白尿?yàn)橹?，很可能是膜性腎病，建議患者查PLA2R抗體，陽性，臨床考慮膜性腎病。用麻黃連翹赤小豆合真武湯治療后，蛋白尿減少，血漿白蛋白上升。
04
沒有信任就不要來診
慢性腎衰病人很多，有的對我比較信任，在血肌酐500umol/L，我會建議患者透析前準(zhǔn)備，如果選擇血液透析，可考慮動靜脈內(nèi)瘺，如過選擇腹膜透析，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，可以繼續(xù)保守治療，密切監(jiān)測。
但是，也有病人對腎臟病理解不夠，比如認(rèn)為慢性腎衰能夠治愈，或者治療后不會進(jìn)展，這類病人就診溝通后如果有以上思想，我一般不會給與中藥處方治療。
記得去年有一例患者，糖尿病腎病，血肌酐150-200umol/L波動已經(jīng)近10年了，我認(rèn)為效果非常好。但是因?yàn)榧膊”旧磉M(jìn)展，血肌酐逐漸升高到220umol/L，就不能接受我的中醫(yī)治療方案，并投訴我。后來復(fù)診找我，我只能說，到腎臟病?？凭驮\。
我一直持有這個理念，只要你給我信任，我會竭盡全力，中西醫(yī)結(jié)合，給你最好的療效。
總結(jié)
在經(jīng)典科從事腎臟專科的工作，有價值，有成就感，但是也很有挑戰(zhàn)。再次感謝，很多患者一如既往的信任、理解。
作者 | 畢禮明
門診時間
中醫(yī)經(jīng)典科門診：周一全天；周三上午、周四下午
周四上午（專家門診）。
