北京大學第一醫(yī)院婦產科副主任醫(yī)師 肖冰冰
高阿姨今年48歲，月經量大、痛經多年，本想忍忍就熬到絕經了，沒想到痛經越來越嚴重，已經嚴重影響她的生活。她不得已去醫(yī)院檢查，結果被診斷患上了子宮腺肌病。子宮腺肌病是什么病？得了子宮腺肌病還能保住子宮嗎？她聽說很多人因為痛經難忍就把子宮切掉，以除后患。但她實在是舍不得切除子宮，還有其他辦法能讓她留住子宮又能緩解痛經嗎？高阿姨決定跟醫(yī)生問個究竟。
問：子宮腺肌病是怎么回事
答：子宮腺肌病是指子宮肌層內出現(xiàn)子宮內膜腺體和間質，在激素的影響下發(fā)生出血、肌纖維結締組織增生，形成彌漫性或局限性病變，也可局灶形成子宮腺肌瘤病灶。通俗來講，該疾病就是子宮內膜組織從子宮腔鉆入子宮肌層里，因為子宮內膜組織是有活性的，正常情況下子宮內膜會隨著每個月的月經周期進行增生、出血、排出體外，但是鉆到子宮肌層里面的內膜組織沒有辦法像月經一樣排出，只能在子宮肌層的間隙中“徘徊”。長年累月的積存會把子宮“撐”的越來越大，越來越硬，造成月經異常：比如月經過多、經期延長或不規(guī)則出血，以及嚴重的痛經；同時球形增大的子宮還會導致不孕，嚴重影響女性的生育能力和生活質量。
問：有哪些致病因素
答：到目前為止，子宮腺肌病的病因還不清楚，仍存在著很多困惑和問題。目前，一般認為當子宮內膜受到損傷，基底層內膜可侵入遷移至子宮肌層內生長，因此子宮腺疾病可能與子宮內膜基底層損傷有關。此外，妊娠、刮宮術、人工流產手術及分娩都可能是損傷子宮內膜基底層的主要原因。有研究顯示，子宮腺肌病和遺傳部分相關。
問：出現(xiàn)哪些癥狀要警惕
答：月經過多、痛經、慢性盆腔痛、子宮增大、不孕是子宮腺肌病的常見癥狀，且癥狀會隨著月經周期漸進性加重。其中疼痛和不孕是最主要的表現(xiàn)。約80%的腺肌病患者年齡在40歲以上。有癥狀的患者中，50%經量過多，30%合并痛經，20%不規(guī)則出血。其他不常見的癥狀包括性交痛和慢性盆腔痛。由于腺肌病患者子宮內膜容受性破壞，影響了胚胎的種植過程，因此不孕的女性更需要排查有無腺肌病的存在。在臨床上根據癥狀、盆腔檢查及婦科超聲、盆腔核磁和血清CA125水平對子宮腺肌病做出初步的診斷并不困難。
問：治療方法有哪些
答：子宮腺肌病目前被認為是慢性病，需要進行長期管理。應視疾病的嚴重程度、患者的年齡及有無生育要求進行規(guī)范化和個體化治療。僅體檢婦科超聲提示子宮腺肌病，但無癥狀、無生育要求的患者可用期待療法，無須干預。
子宮腺肌病的治療包括手術治療、藥物治療（抗雌激素、孕激素， 口服避孕藥，GnRH-a）、輔助生殖技術治療、介入治療和其他治療（子宮動脈栓塞、子宮內膜去除術）等。既往子宮腺肌病標準的治療方式是全子宮切除。隨著對保留生育和生理功能要求的增加，以及對手術風險和并發(fā)癥的考慮，越來越多的患者要求保守性的藥物和（或）手術治療。
對于年輕、希望保留子宮者可使用口服避孕藥或左炔諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）；子宮增大明顯或疼痛癥狀嚴重者，可應用GnRH-a治療3～6個月后，再使用口服避孕藥或LNG-IUS。除此之外，某些中藥對痛經有明顯的緩解作用，也可以試用。對于年輕有生育要求合并不孕的子宮腺肌病患者，可選擇藥物治療（GnRH-a）或保守性手術加藥物治療后積極行輔助生殖技術治療。
對于已經完成生育，年齡較大且癥狀明顯者應行子宮切除術，可根治本病。但基于對內異癥和腺肌病發(fā)病機制的新發(fā)現(xiàn)，尤其是“在位內膜決定論”的提出，內異癥及腺肌病有了新的治療策略，即“源頭治療論”。即通過在宮腔內放置左炔諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)（LNG-IUS）和口服避孕藥等改變子宮內膜的生物學特性，從而達到治療和預防腺肌病和內異癥的目的，更適合于腺肌病的治療。
因此，像高阿姨這樣沒有生育要求，年齡較大但想選擇保留子宮保守治療的子宮腺肌病患者，可以考慮先注射GnRH-a治療3～6個月后放置左炔諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)（LNG-IUS），也就是“曼月樂”環(huán)。
問：放環(huán)為何可治子宮腺肌病
答：曼月樂環(huán)是一種不含金屬的宮內藥物緩釋系統(tǒng)，內含52毫克的高效孕激素，在宮腔內每日均勻緩釋20微克。由此形成的子宮局部的高濃度孕激素對異位到子宮肌層內的內膜組織有強效的抑制作用，從而達到減緩病灶進展、緩解痛經的作用。同時，LNG-IUS對正常的子宮內膜也有抑制作用，也能減少月經量，可以作用5年，使用方便，10多年來臨床應用的經驗表明，LNG-IUS對子宮腺肌病痛經和月經過多均有效，子宮體積也可能縮小。值得注意的是，子宮腺肌病患者超聲下提示宮腔變形或子宮體積大于孕8周的患者，上曼月樂環(huán)后會有脫落和下移的風險，需要提前告知。可先用GnRH-a預處理，待子宮縮小后再上環(huán)。
因此，高阿姨想保住子宮又想治療痛經的想法是可以商榷和實現(xiàn)的。尤其對于像她這樣接近絕經年齡的女性，經過全面的評估，除外宮頸與內膜病變，密切溝通后，選擇GnRH-a治療3～6個月后可放置LNG-IUS。但注射GnRH-a以后直接到絕經狀態(tài)，癥狀明顯緩解也不無可能，但期間需要密切隨訪，復查激素水平、婦科超聲。
最后需要強調的是，如果因為子宮腺肌病選擇切除子宮，大家也不必過于憂慮。切除子宮會影響性生活和導致盆腔臟器脫垂是沒有依據的。如果手術同時切除卵巢出現(xiàn)更年期癥狀嚴重的患者，可以在醫(yī)生指導下進行激素替代治療，改善生活質量。
