隨著社會的發(fā)展，人類壽命的延長，人口老齡化已成為必然趨勢，而老年骨質疏松癥的頻繁發(fā)生，也造成老年髖部骨折的發(fā)病率在逐年上升。老年髖部骨折因其獨特的病理生理特點，使其治療直接影響著老年患者的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率以及生存質量。
今天，我們要討論的是：老年髖部骨折，是保守治療還是手術治療？
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一
老齡人的定義
根據(jù)WHO的最新人口統(tǒng)計學標準，將成年人按年齡分成年輕人、中年人和老年人三個部分。
我國是人口大國，人們壽命普遍延長，老齡化趨勢明顯。按2011年國家統(tǒng)計局公布的人口普查結果，我國≥65歲人口占8．87％。2011-2015年，全國>60歲老年人將由1．78億增加到2．21億，平均每年增加老年人860萬，老年人口比重將由13．3％增加到16％。2020年預計將增加至2.45億，2050年預計將增加到4.38億人，占總人口比例將達到25%。
二
骨質疏松癥
骨質疏松癥發(fā)病率調查：
骨質疏松癥是一種年齡相關性疾病，社會人口老齡化程度越來越高，其發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。據(jù)我國2006年的調查統(tǒng)計結果顯示，50歲以上人群低骨量和骨質疏松癥的患病率正在不斷上升。
骨質疏松骨折的流行病學調查：
骨質疏松性骨折發(fā)生的風險隨著年齡的增加而增高。骨質疏松性骨折在經(jīng)濟上給社會醫(yī)療衛(wèi)生帶來了沉重負擔。據(jù)估算每年發(fā)生的老年骨質疏松性骨折所使用的直接醫(yī)療消費大概170億美元，到2025年這項費用將達到250億美元 。
骨質疏松骨折的流行病學調查
最近美國的研究顯示每年發(fā)生的各種骨質疏松性骨折中，髖部骨折所消費的費用占各種骨質疏松性骨折直接費用的72% ?，F(xiàn)階段我國約有骨質疏松病人4000萬到8000萬，而且患病率以每年平均3.6%的速度遞增。預計今后50年世界骨質疏松性骨折總數(shù)的50%在亞洲。
三
老年髖部骨折
老年髖部骨折是骨科常見的臨床疾病之一，與中青年髖部骨折相比具有一定的特殊性：
（1）患者通常合并骨質疏松癥；
（2）骨折后長期臥床，可導致嚴重的并發(fā)癥，如墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓；
（3）傷后致死率相對較高，D.E. Deakin等統(tǒng)計結果顯示，髖部骨折后1年死亡率高達33％。
因此，臨床骨科醫(yī)生常對此類患者采取積極的手術治療，以避免致命的并發(fā)癥。
髖部骨折可分為：股骨頸骨折、股骨轉子間骨折、髖臼骨折
髖臼骨折三維圖
股骨轉子間骨折三維圖
股骨頸骨折
四
老年髖部骨折后是否手術？
老年髖部骨折患者應行手術還是保守治療長期以來都是爭論的焦點。國外學者Haleem的研究小組的最近一項研究表明：髖部骨折的死亡率在傷后6個月達20%左右，而傷后一年高39%。
雖然老年髖部骨折術后死亡率高，國內外對其治療方式爭論不斷，但研究表明手術在降低死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢。所以，老年髖部骨折應首選手術治療。
保守治療的缺點有哪些？
所謂保守治療，一般說的是臥床、牽引固定，等待骨折自己愈合。費用看似低廉，不用開刀出血，感覺上好像很安全，但老年人由于年紀大、體質差、新陳代謝水平低等原因，發(fā)生骨折后的愈合時間較長，所以保守治療的缺點更多：
1、護理難度大
老年人長期臥床，需要在患肢做牽引，絕對不能下床，大小便也要在床上。每一次挪動身體或者是翻身拍背都會引起骨折部位劇烈的疼痛。對病人和家屬都是一種折磨。
2、臥床時間長
傷筋動骨一百天。髖部由于位置特殊，不像上肢骨折一樣可以夾板石固定而不影響日?；?/span>動，一般髖部骨折通常要床邊牽引制動2～3個月甚至更長，吃喝拉撒都在床上。看似很安穩(wěn)，其實對于患者來說很痛苦。
3、并發(fā)癥多
因為患者年齡都比較大，身體條件也相對較差，長時間的單一姿勢的臥床休息會引起
各種各樣的并發(fā)癥，比如長期臥床壓迫臀部、腰背部會引起局部血供不良，產生褥瘡；長期臥床制動還會導致肺部的分泌物（痰）無法順利排出，時間一長，非常容易形成墜積性肺炎。同時引起全身的感染；泌尿系感染、深靜脈血栓等發(fā)生率也會大大增加，嚴重者危及生命。
其中，褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等是每一個長期、同一姿勢臥床的人都有可
能出現(xiàn)的，臥床也會大大増加血栓的概率，所以我們所做的治療，就是為了讓患者早日恢復日常的活動，恢復功能。
4、治療效果欠佳
髖部位置處于核心肌群附近，同時又有大量的脂肪和肌肉組織，單純的牽引治療很難保證復位質量。除少數(shù)骨折位置特殊，患者又積極配合的輕度骨折以外，多數(shù)患者的骨折容易畸形愈合甚至不愈合，影響以后的生活質量。
更有多個研究發(fā)現(xiàn)，老年髖關節(jié)周圍骨折的病人采取保守治療之后的一年內死亡率接近50％！因為長期臥床引起的并發(fā)癥，不管是褥瘡、血栓、墜積性肺炎還是各種感染，都有可能會是致命的，這才是導致患者死亡的根本原因。
對此我們強烈建議：在符合手術指征的前提下，老年髖部骨折應優(yōu)選手術治療。
很多患者及家屬會有疑慮：“這么大年齡了，本來身體都不太好，還承受得了手術嗎？手術的風險又大，萬ー.....'，這種疑慮是可以理解的。
其實評價一個人是否能承受手術創(chuàng)傷，不是看年齡，而是看全身各系統(tǒng)的狀態(tài)。所以年齡并不是唯一的決定性因素，百歲老人進行髖部手術的也不少見。
根據(jù)臨床經(jīng)驗，很少遇到自身綜合情況極差的病人，反而遇到更多的是那些病人摔倒后臥床休息結果一倆周過后髖部疼痛難忍并且開始出現(xiàn)并發(fā)癥才迫不得已來醫(yī)院治療，這樣的話不僅錯過了最佳救治時機，為我們的手術（尤其微創(chuàng)手術）増加難度，同時對老年人也是一種折磨。
五
使用何種手術治療老年髖部骨折
常見手術方式：
閉合復位髓內固定術
雙動頭半髖成形術
全髖關節(jié)置換術
老年股骨頸骨折手術方式的選擇：
股骨頸骨折，手術方式的選擇極為關鍵。 Seo-Kiat通過3個RCT實驗對雙動頭半髖成形術和全髖關節(jié)置換術兩種術式進行了比較分析，指出半髖成形術經(jīng)濟效益好，但術后疼痛感明顯的問題無法有效解決；而全髖置換恰能很好解決患者術后疼痛的問題，但手術費用高、脫位率高和可能行再次翻修術的負擔同樣不能回避。
Healy在相關研究中指出老年移位型股骨頸患者在初次治療中使用全髖關節(jié)置換術，具有術后疼痛少、術后功能恢復好、二次手術率低、經(jīng)濟效益高等優(yōu)點。Keating在研究中也再次證實了Healy 的觀點，其指出全髖置換術后長期效果也好于雙動頭半髖成形術。
關于老年轉子間骨折的治療P. Haentjens研究發(fā)現(xiàn)全髖置換術相較于復位內固定和半髖成形術在患者功能恢復方面會有優(yōu)勢。國內學者進行meta分析研究指出人工關節(jié)置換與PFN治療老年轉子間骨折同樣存在缺陷，但在治療高齡骨質疏松性股骨轉子間不穩(wěn)定骨折時，人工關節(jié)置換術優(yōu)勢凸顯。其允許患者早期完全負重，能有效的減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。
粗隆骨折髓內固定的“安全區(qū)”問題：
以往用于評價股骨粗隆間骨折內固定成敗的評價方法，并不適用于雙頭釘系統(tǒng)。Herman等研究指出當拉力螺釘位于股骨頭頸交界線自下而上第二個四分之一區(qū)域時，內固定失敗較少，反之失敗風險倍增。此區(qū)域即稱為“安全區(qū)”。拉力螺釘是否位于“安全區(qū)”是內固定失敗的唯一相關因素。這一概念的提出為臨床上降低內固定失敗率提供了有效參考。
六
老年髖部骨折的術后處理
（一）疼痛控制
老年髖部骨折患者術后有50%的人存在靜息時中至重度疼痛，83%的患者起床時引起疼痛，91%疼痛患者需接受物理治療。治療方案一般是在物理治療前應用適當劑量的阿片類止痛藥，持續(xù)6個月左右。也可以考慮采用股神經(jīng)封閉治療。
（二）壓瘡的預防
髖部骨折患者由于長期制動，存在壓瘡高風險。研究表明16%的患者于入院后7天發(fā)生壓瘡，28%的患者14天發(fā)生壓瘡，32%的患者32天發(fā)生壓瘡，根據(jù)目前的壓瘡指南建議應經(jīng)常變換體位，使用多層的壓力調節(jié)氣墊床，可減少壓瘡發(fā)病率的60%。
（三）早期功能鍛煉
通常在術后第二天就建議患者活動。根據(jù)術后骨折的穩(wěn)定程度，開始選擇負重功能鍛煉，理想的情況是術后4天開始爬樓梯活動。但每個患者的康復計劃必須根據(jù)個人身體狀況、心里狀態(tài)和家庭情況來制定。
（四）功能恢復和隨訪
髖部骨折患者應定期隨訪并評估骨折愈合情況。一般是術后6周進行X線片檢查，以后每隔6周復查一次，直至骨折愈合。關節(jié)置換術患者更是應定期復查X線片，以判斷假體穩(wěn)定性。每次隨訪都需對包括運動能力和日常生活能力等功能恢復程度進行評估，以便于及時發(fā)現(xiàn)問題，并制定相對應的應對措施。
（五）降低再骨折的風險
老年人是否診斷為骨質疏松癥，都應補充鈣和維生素D，可有效降低髖部骨折患者臨床骨折的發(fā)病率。沒有禁忌癥患者術后90天內應給予雙磷酸鹽治療。為防止跌倒，應減少應用精神和抗膽堿能藥物，同時接受繼續(xù)步態(tài)和平衡訓練。
（六）深靜脈血栓的防治
深靜脈血栓在骨科患者中發(fā)病率高，如不進行預防治療，可導致致命的肺栓塞。衛(wèi)生部頒布的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》指出骨科手術后必需常規(guī)預防和治療靜脈血栓栓塞癥 。臨床上首重藥物預防，藥物包括普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑等。其代表藥物利伐沙班應用方便，能顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血風險 。全髖關節(jié)置換（THR）和全膝關節(jié)置換（TKR）術后抗凝藥物預防性治療時間最短10天，THR、TKR術后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術后深靜脈血栓形成的危險性可持續(xù)3個月，抗凝藥物預防性治療時間可延長至35天 。
（七）圍術期鎮(zhèn)痛
術前和術后都應充分鎮(zhèn)痛，并將鎮(zhèn)痛納入護理工作。術前和術后每6小時口服對乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片類藥物，疼痛依然不緩解者，可考慮行神經(jīng)阻滯，不推薦使用非甾體類抗炎藥。NHMRC指南提到三合一股神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）可用于髖部骨折患者的術前鎮(zhèn)痛和術后鎮(zhèn)痛。
（八）預防性使用抗生素
SIGN和NHMRC指南均支持對所有患者預防性使用抗生素。SIGN抗生素使用指南建議在手術前60 min內靜脈應用抗生素（萬古霉素應在術前90 min內應用）。目前國內一般推薦在術前30 min靜脈應用抗生素，術后給予24~48h。
（九）營養(yǎng)支持
NHMRC和AAOS指南均推薦應對所有患者進行營養(yǎng)狀況評估，給予必要的營養(yǎng)支持，AAOS指南提出對髖部骨折術后患者進行營養(yǎng)支持能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、降低病死率，營養(yǎng)不良則會顯著增加術后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此,所有患者應進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，必要時給予蛋白和其他能量營養(yǎng)液能促進患者康復，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。
（十）術后骨質疏松的防治
骨質疏松癥的存在是老年髖部骨折發(fā)生的重要原因之一。老年髖部骨折發(fā)生后骨質疏松的治療是防止術后并發(fā)癥發(fā)生，預防出院后骨折復發(fā)的關鍵方法。在骨質疏松癥的治療方面，應注意在使用提高骨量和骨密度的藥物的同時聯(lián)合使用抗骨吸收劑和促骨形成藥物，因為骨重建過程中骨吸收和骨形成密切相聯(lián)。
常用的抗骨質疏松藥物有： 二膦酸鹽（福善美、天可等）， 降鈣素（密蓋息、益鈣寧等）， 選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERMs易維特），激素替代治療（HRT），重組人甲狀旁腺激素（PTH）。治療方案一般是鈣劑和維生素D，再加以抗骨質疏松藥物中的一種。必須注意的是這些治療方案和藥物需在?？漆t(yī)師指導下使用。
七
小結
選擇合適手術方式治療老年髖部骨折可有效的降低術后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者生存質量。對于移位型囊內骨折以及不穩(wěn)定型囊外骨折我們建議采用人工髖關節(jié)置換術，但同時也要全方面權衡患者術前狀況，在手術風險可接受的情況下積極手術治療，至于采取何種手術方式則與患者自身情況及術者的熟練程度有關，最終綜合考慮后做出對患者以及其疾病最有利的手術選擇。
髖部骨質治療是一個漫長的過程，可能伴有嚴重的后果。髖部骨折患者需要全程關注整個手術期，包括老齡病、康復和心里等問題。需要醫(yī)生能夠預料到在恢復期間可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥、慢性并存病惡化以及心理支持等問題，因此需要一個團隊一起為患者最大限度的恢復活動功能，提供適合患者的治療。關愛老人，共建和諧社會，切實提高老年人的社會地位和社會關愛程度，才能讓髖部骨折老人得到及時充分的治療，真正提高他們的生活質量。
