復(fù)合樹脂直接修復(fù)是口腔醫(yī)生在臨床工作中最常使用的技術(shù)。復(fù)合樹脂直接修復(fù)技術(shù)分為以下五個操作步驟：隔濕、窩洞預(yù)備、酸蝕和粘接、充填、修形拋光。這五步操作看似簡單，但是對于口腔醫(yī)生的規(guī)范操作有著嚴(yán)格的要求，前面的步驟若有疏漏對于后期完成高質(zhì)量修復(fù)的成功率有很大的影響，所以我們要在日常臨床工作中把“規(guī)范操作”作為整個操作過程的前提，提倡和發(fā)揚(yáng)工匠精神，追求把每一步都做到最好。
講者：陳智
武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院
使用橡皮障的優(yōu)點(diǎn)
常規(guī)檢查、確定治療計劃、醫(yī)患溝通后，可以開始直接修復(fù)的臨床操作。隔濕是整個操作的第一步。使用橡皮障可以有效地幫助我們隔離術(shù)區(qū)、改善視野，可以使患者減少漱口次數(shù)，提高醫(yī)生的工作效率，保護(hù)患者防止患者吸入或吞入異物，同時也能保護(hù)醫(yī)生自己，避免交叉感染，防止唾液和潮濕氣體對粘接的影響。
使用橡皮障所需器械包括橡皮布、打孔器、支架、橡皮障夾、橡皮障夾撐開鉗、以及牙線和固定橡皮條（如圖1所示）。
圖1 使用橡皮障時所需器械
橡皮障的使用步驟
圖2 修復(fù)前磨牙和磨牙時分別需要隔離的區(qū)域
洞型的選擇
復(fù)合樹脂直接修復(fù)與銀汞合金充填不同，不依賴窩洞的機(jī)械固位，而是依靠牙本質(zhì)粘接劑與釉質(zhì)和牙本質(zhì)粘接。因此復(fù)合樹脂修復(fù)的窩洞預(yù)備原則、洞型設(shè)計、器械、去齲方法等均與傳統(tǒng)銀汞合金充填技術(shù)不同。
復(fù)合樹脂修復(fù)技術(shù)的窩洞預(yù)備原則是微創(chuàng)，盡可能保留健康牙體組織，保護(hù)牙髓組織。窩洞預(yù)備不再追求G.V.Black所倡導(dǎo)的傳統(tǒng)洞型標(biāo)準(zhǔn)。在洞型設(shè)計上，采用改良型洞型設(shè)計，盡可能維持原有洞型，不做預(yù)防性擴(kuò)展，不做機(jī)械固位形。對于鄰面洞，沒有必要擴(kuò)展到牙合面預(yù)備成標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ類洞，窩洞外形一般預(yù)備成“C”形。對于一個患牙的近中鄰面洞和遠(yuǎn)中鄰面洞，應(yīng)分別預(yù)備，不需要預(yù)備成近遠(yuǎn)中鄰牙合面洞。對于兩個相鄰牙的近遠(yuǎn)中面齲壞，可先行預(yù)備齲壞較大的窩洞（累及邊緣嵴）為鄰牙合面洞，再將齲壞較小的（未累及邊緣嵴）齲損預(yù)備為單面洞；充填時則先充填單面洞，然后再充填另一個鄰牙合面洞（具體病例如圖3）。
圖3 修復(fù)下頜第一磨牙遠(yuǎn)中鄰面以及第二磨牙近中鄰面齲壞示意圖
備洞車針的選擇
窩洞預(yù)備選用微創(chuàng)車針（如圖4），其優(yōu)點(diǎn)有兩點(diǎn)：其一是它切割頭小、可以最大限度保護(hù)牙體組織，其二是它的軸柄細(xì)、操作時的視野更加清晰。
圖4 微創(chuàng)車針示意圖
根據(jù)國際齲病專家共識（參見中華口腔醫(yī)學(xué)雜志2016年第12期），遵循選擇性去齲原則：在洞緣、側(cè)壁一定要去凈齲壞組織，而在髓壁和軸壁（接近牙髓組織）需要去除所有的軟化牙本質(zhì)后，可酌情保留韌化牙本質(zhì)，深齲時甚至保留皮革化牙本質(zhì)，以避免意外漏髓。判斷牙本質(zhì)齲壞的推薦標(biāo)準(zhǔn)是探診，利用顏色或染色作為去齲標(biāo)準(zhǔn)會導(dǎo)致過度預(yù)備（去腐標(biāo)準(zhǔn)示意圖如圖5）。
圖5 去腐標(biāo)準(zhǔn)示意圖
關(guān)于去齲的方法，尚未形成專家共識。有研究發(fā)現(xiàn)，化學(xué)機(jī)械去齲在去齲有效性和微創(chuàng)性之間效果最佳，激光輔助機(jī)械去齲（如FACE，LIF）、化學(xué)染色輔助機(jī)械去齲等方法存在過度切削或預(yù)備不足等問題。
現(xiàn)代牙科粘接技術(shù)發(fā)展迅速，目前相對成熟。酸蝕-沖洗粘接系統(tǒng)粘接效果好，但操作步驟多，技術(shù)敏感性高。自酸蝕粘接系統(tǒng)操作步驟少，簡單快捷。由于牙釉質(zhì)與牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)和化學(xué)組成不同，牙釉質(zhì)礦化程度高，相對較硬，若只用自酸性粘接劑，對釉質(zhì)的酸蝕深度不夠，粘接強(qiáng)度不如酸蝕沖洗系統(tǒng)。
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議采用選擇性酸蝕技術(shù)，即酸蝕劑與自酸性粘接劑聯(lián)合運(yùn)用。在操作中，先用磷酸選擇性酸蝕窩洞洞緣牙釉質(zhì)15s，沖洗，吸干，再用自酸性粘接劑涂布牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)20 秒，輕吹5 秒使溶劑揮發(fā)，最后光照10 秒完成粘接。
復(fù)合樹脂充填技術(shù)的分類
分層斜向充填技術(shù)
該技術(shù)使用的樹脂材料為膏狀混合填料樹脂。該樹脂是臨床中使用最廣泛的一種修復(fù)材料。由于復(fù)合樹脂的固有特性，在聚合時產(chǎn)生聚合收縮。分層斜向充填技術(shù)可以降低聚合收縮。該技術(shù)要求充填時第一層為水平充填，厚度僅為1mm，以后每一層充填方向為斜向，厚度不超過2mm。該技術(shù)適合Ⅰ類洞和Ⅱ類洞鄰面壁的修復(fù)。
注射充填技術(shù)
該技術(shù)使用的材料為可充填用的二代流動樹脂。該樹脂具有一定的流動性，可直接采用注射的方式注入窩洞內(nèi)。充填時注意每一層樹脂的厚度也同樣不超過2mm，充填后可用探針?biāo)苄尾⑷コ嘤鄻渲?，隨后光照固化完成充填。此類樹脂適合Ⅰ類洞的窩溝齲。
大塊充填技術(shù)
近年來出現(xiàn)了新型的大塊樹脂（Bulkfill 樹脂），該材料經(jīng)過多種改進(jìn)，固化深度可達(dá)到4~5mm，因此臨床上可以一次充填4mm。大塊充填樹脂對于深窩洞的充填有很大優(yōu)勢。Bulkfill樹脂也分為高粘度和低粘度兩種，高粘度型可直接充填，低粘度型在充填后，表面還需要覆蓋至少2mm的混合填料樹脂（如圖6）。
圖6 復(fù)合樹脂的三種充填技術(shù)
臨床上，口腔醫(yī)生們需要熟悉各種不同材料的性能，這樣才能在不同情況下，選擇出最合適的材料和充填技術(shù)。
成形片的選擇與運(yùn)用
對于所有口腔醫(yī)生來說，后牙鄰面洞（Ⅱ類洞）的充填是難度最大的，其中恢復(fù)鄰面接觸這一點(diǎn)最關(guān)鍵，也容易被醫(yī)生所忽略。沒有按規(guī)范恢復(fù)鄰面接觸，可導(dǎo)致過度充填、形成充填體懸突，食物嵌塞和細(xì)菌滯留，從而導(dǎo)致繼發(fā)齲、充填體脫落、甚至引起牙髓炎，直接導(dǎo)致整個樹脂充填的成功率降低。
在進(jìn)行Ⅱ類洞修復(fù)時必須使用樹脂專用成形片來進(jìn)行鄰面的恢復(fù)和塑形。復(fù)合樹脂修復(fù)常用的成形片有3 種類型：①透明塑料成形片，適用于前牙鄰面修復(fù)；②片段式金屬成形片，適用于后牙鄰面修復(fù)；③圈形成形片，適用于多牙面修復(fù)。
片段式金屬成形片系統(tǒng)包括金屬成形片、專用鑷、固定圈、撐開鉗。第一代金屬成形片形如“ 豆瓣”，固定圈為單臂。第二代成形片增加了小孔，方便鑷子夾取，固定圈為雙臂，更適合牙外展隙，使得成形片與牙體組織可以緊密貼合，且方便楔子插入和取出（如圖7）。
圖7 鄰面成形片的使用
在Ⅱ類洞修復(fù)時應(yīng)先恢復(fù)鄰面壁，注意使用充填器盡量往鄰牙方向加壓充填，有助于鄰面接觸點(diǎn)的恢復(fù)。鄰面壁恢復(fù)到邊緣嵴高度后再充填牙合面，利用牙尖堆塑法逐個恢復(fù)牙尖，同時形成窩溝，恢復(fù)理想的牙合面形態(tài)。
修形和拋光作為整個復(fù)合樹脂充填技術(shù)的最后一步，也是很多醫(yī)生在臨床操作中最容易忽視的步驟。有效地拋光可充分發(fā)揮復(fù)合樹脂的美學(xué)特性，減少菌斑的聚積，減少繼發(fā)齲發(fā)生的幾率，保證復(fù)合樹脂修復(fù)的成功率。尤其是對于鄰面的拋光更是萬萬不可缺少。
修形使用金剛石修形鉆。拋光的工具多種多樣，如拋光杯、拋光輪、拋光刷、拋光條等等，通常有粗和細(xì)兩種規(guī)格，其中拋光條專用于鄰面拋光（如圖8）。
圖8 鄰面拋光的器械
修形拋光的程序：首先在充填結(jié)束后進(jìn)行初步修形，去除多余的充填材料。取下橡皮障再進(jìn)行精修和調(diào)牙合。檢查確認(rèn)無咬牙合高點(diǎn)后進(jìn)行拋光。拋光的原則是由粗到細(xì)。Ⅱ類洞拋光前可先用牙線檢查鄰面是否存在懸突，然后再用拋光紗條由粗至細(xì)依次進(jìn)行鄰面的拋光。倘若鄰接關(guān)系較緊拋光條無法順利進(jìn)入，可用楔子將兩顆牙稍稍分開后再進(jìn)行拋光（操作方法如圖9）。光滑面拋光使用拋光杯或拋光輪， 牙合面拋光使用拋光尖或拋光輪。
圖9 拋光砂條的使用方法
復(fù)合樹脂修復(fù)技術(shù)是口腔醫(yī)學(xué)最基礎(chǔ)和最常規(guī)的臨床操作技術(shù)，整個過程看似簡單沒有難度，但做好不易。我們倡導(dǎo)嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，發(fā)揚(yáng)工匠精神，一步一步，即使是簡單的操作，也要努力做到最好。
陳智教授
陳智，男，醫(yī)學(xué)博士?，F(xiàn)任武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院二級教授、一級主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，武漢大學(xué)珞珈杰出學(xué)者。兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會第五屆常務(wù)理事，牙體牙髓病專委會第五屆常委，口腔美學(xué)專委會第一屆副主任委員，湖北省口腔醫(yī)學(xué)會會長，湖北省口腔醫(yī)學(xué)會牙體牙髓專委會前任主任委員，全國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育指導(dǎo)委員會委員，《口腔醫(yī)學(xué)研究》主編，《Oral Diseases》副主編，《J Dent Res》、《Frontiers in Physiology·Craniofacial Biol & Dent Res》、《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》等多個雜志編委。國際牙科研究協(xié)會Young Investigator Award評審委員會委員。
從事牙髓生物學(xué)和牙體修復(fù)方面的研究。近年來主持國家自然科學(xué)基金面上項目5項，國際合作重點(diǎn)項目1項。共同主編專著《牙體修復(fù)》，擔(dān)任住院醫(yī)師規(guī)培教材《口腔醫(yī)學(xué)-口腔內(nèi)科學(xué)》共同主編，本科生規(guī)劃教材《牙體牙髓病學(xué)》（第5版）副主編。參編研究生規(guī)劃教材《口腔發(fā)育生物學(xué)和再生醫(yī)學(xué)》及其他著作10余部。
