支氣管哮喘
【定義】
支氣管哮喘(bronchial asthma)是一種以慢性氣道炎癥反應和氣道高反應性為特征的異質性疾病，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現，常在夜間或凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣流受限。
【病史要點】
1、既往反復發(fā)作和其它變態(tài)反應病史。家族中哮喘和變態(tài)反應疾病史。
2、起病緩急、有無精神刺激、疲勞、受驚、感染等誘因。詢問有關的先兆癥狀：感染性者可先有輕微上呼吸道感染；外源性者有胸悶，喉癢，噴嚏，流清涕；食物性者有嘔吐、腹痛、腹瀉、蕁麻疹等。
3、詢問本次哮喘持續(xù)時間，是否日輕夜重或持續(xù)嚴重。有無端坐呼吸，煩躁焦慮，冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，了解咳嗽輕重，痰的性質和痰液量。首次發(fā)作須注意與哮喘性支氣管炎、心源性哮喘、呼吸道異物等鑒別。
4、院外和既往發(fā)作情況，何種解痙藥有效。
【體檢要點】
1、體位，精神和神志，面色，指甲粘膜青紫程度。
2、有無鼻扇，呼氣三凹征，呼氣延長，兩肺呼吸音降低，哮鳴音，鼾音和羅音。同時注意阻塞性肺氣腫體征。
3、哮喘危重狀態(tài)是指哮喘嚴重發(fā)作,經合理用擬交感神經或茶堿類藥物仍不能緩解稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。應測體溫、脈搏、呼吸及血壓，注意意識、瞳孔、呼吸節(jié)律和深度、肌張力及四肢末梢循環(huán)。
【輔助檢查】
1、血、痰中嗜酸性細胞計數 外源性哮喘血、痰中嗜酸性細胞超過300X106
2、血清變應原特異性IgE 哮喘患兒血清變應原特異性IgE 升高。
3、皮膚過敏原皮試 哮喘患兒特異性過敏原皮試可為陽性，可了解患兒過敏狀態(tài)協助診斷。
4、肺功能檢查 肺功能檢查對估計是否有氣流受限、哮喘的嚴重程度及療效判斷有重要意義。哮喘患兒的用力肺活量，第一秒用力呼氣容積(FEV1)和最大呼氣流速(PEF)降低。在給予支氣管舒張劑，上述肺功能指標明顯改善，增加12-15%，表明有可逆性氣流受阻，即舒張試驗陽性。
5、支氣管激發(fā)試驗 通過支氣管激發(fā)試驗來判斷是否存在氣道的高反應性，通常采用藥物如乙酰膽堿、組織胺或運動激發(fā)。對于FEV1 大于正常預計值70%的疑診哮喘患兒做支氣管激發(fā)試驗。
6、胸部X線檢查 發(fā)作期可有肺過度充氣，肺紋理增多。合并感染時，出現肺部點片狀或片絮狀陰影。通過X線檢查有助于除外其他肺部疾病、先天異常等。
【診斷與鑒別診斷】
一、哮喘的診斷主要根據病史(包括家族史，個人過敏史)、體征、輔助檢查及治療效果。
1.兒童哮喘的診斷標準反復喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、無力、化學性刺激、呼吸道感染、運動以及見過度通氣等有關，常在夜間和凌晨發(fā)作或加劇。
2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延遲。
3.上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效，或自行緩解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。
5.臨床表現不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下1項：（1）證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張實驗陽性：吸入速效β2受體激動劑（如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200-400ug）后15min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%。②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質激素和（或）抗白三烯藥物治療4-8周，FEV1增加≥12%。（2）支氣管激發(fā)實驗陽性。（3）最大呼氣峰流量（PEF）日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）≥13%。
符合第1-4條或第4.、5者，可診斷為哮喘。
二、咳嗽變異性哮喘診斷標準：
1.咳嗽持續(xù)>4周，常在運動、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息。
2.臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效
3.抗哮喘藥物診斷學治療有效
4.排除其他原因引起的慢性咳嗽
5.支氣管激發(fā)實驗陽性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）≥13%。
6.個人或一、二級親屬過敏性疾病，或變應原檢測陽性。
以上第1-4項為診斷基本條件
2、鑒別診斷 哮喘的診斷必須除外其他造成引起反復喘息的原因。如：胃食道返流、支氣管異物、支氣管淋巴結結核、先天性氣道畸形(軟化、狹窄)、先天性心臟病等。
【病情觀察及隨訪要點】
1、用支氣管舒張劑后大多在一小時或數小時內緩解。記錄體位、精神、面色、青紫、呼吸困難和肺部體征的好轉情況。
2、各種支氣管舒張劑治療無效時，應警惕：
（1） 肺部繼發(fā)感染和并發(fā)癥，本病肺部體征大多兩側一致，出現體溫增高，膿痰、肺部羅音增多或一側性呼吸音減低時，應考慮肺部感染和并發(fā)癥發(fā)生。應重復血白細胞計數及分類，胸部X 線檢查。
（2）哮喘持續(xù)狀態(tài)：是指哮喘急性發(fā)作經合理使用支氣管舒張劑和糖皮質激素等治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難的患兒。應定時(2~4 小時)測體溫、呼吸、脈搏感和血壓，記錄出入液量。觀察是否極度煩躁或轉為無力伴嚴重哮喘缺氧，雙肺呼吸音明顯減低，以上提示預后嚴重，應采取緊急措施。同時分析持續(xù)發(fā)作的原因是否體液耗損過多，痰稠不易排出，繼發(fā)感染，精神過度緊張等從而采取相應措施。根據需要重復血常規(guī)，血氣分析和心電圖至哮喘緩解。
（3）隨訪中注意該病兒好發(fā)季節(jié)，誘因，盡可能找出變應原。記錄間歇期呼吸、心率、肺部體征，有無慢性非阻塞性肺氣腫癥狀、體征。有條件者測定肺功能。
（4）癥狀控制，體征基本消失即可出院。
【防治措施】
1、治療原則堅持長期、持續(xù)、規(guī)范化、個體化。發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘；緩解期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應性、避免觸發(fā)因素、自我保健，全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)提出哮喘長期管理的階梯式治療方案。
2、常用藥物：
治療哮喘常用藥物
快速緩解藥物 長期預防用藥
短效吸入型β2受體激動劑 吸入型糖皮質激素
短效口服β2受體激動劑長效b β2激動劑
抗膽堿能藥物 抗白三烯藥物
全身性皮質激素 緩釋茶堿
短效茶堿 色甘酸鈉，尼多克羅米，口服激素
（1）糖皮質激素：最有效的抗炎藥，作用機制:① 干擾花生四烯酸代謝、白三烯、前列腺素合成;② 減少微血管滲漏;③ 抑制細胞因子合成;④ 增加氣道平滑肌對β2 激動劑的敏感性;⑤ 降低氣道高反應性。作用途徑:可通過靜脈,口服,吸入等不同途徑給藥。對急性嚴重的哮喘發(fā)作首選靜脈使用琥珀酸氫化可的松或甲基強的松龍，病情緩解后改口服強的松。皮質激素吸入療法具有劑量小、局部抗炎作用強、療效高和副作用少的優(yōu)點。年幼兒應配合儲霧罐吸入。常用吸入布地奈德激素治療。
（2）β2 受體激動劑可通過激活腺苷酸環(huán)化酶增加細胞合成cAMP,使① 氣道平滑肌松弛而導致支氣管擴張;② 穩(wěn)定肥大細胞膜;③ 增加氣道的粘液纖毛清除力;④ 改善呼吸肌的收縮力。目前用沙丁胺醇溶液或氣霧劑。尚有口服β2 受體激動劑如丙卡特羅，而沙美特羅、福美特羅作為長效β2 受體激動劑與激素聯合應用有效性得到證實。
（3）茶堿的作用：① 對支氣管平滑肌有直接松弛作用；② 改善氣道纖毛清除作用；③ 增強呼吸肌收縮力；④ 興奮呼吸中樞；⑤ 增強心肌收縮力。首劑3~5mg/kg＋GS.30ml~50ml，在20~30 分鐘靜脈滴入，每6~8 小時重復,重癥： 0.6mg~0.9mg/kg/hX3h 維持，血濃度：5mg~15mg/ml, 如>20 mg/ml, 即發(fā)生不良反應。注意茶堿的副作用。
（4）抗膽堿藥物:溴化異丙托品霧化溶液：每1ml 含藥物250μg,≤2 歲125μg;>2歲250μg,用生理鹽水稀釋至2ml,每日3~4 次。
（5）白三烯受體拮抗劑:孟魯司特是一種有效的選擇性白三烯受體拮抗劑，<6歲4mg/次，6~14 歲5mg/次，>15 歲10mg/次,每日晚上一次。
（6）抗生素：合并呼吸道細菌感染時，可選擇適當的抗生素治療。
（7）哮喘持續(xù)狀態(tài)處理
① 給氧：一般采用鼻導管給氧和面罩給氧，保持正常的氧分壓。
② 補充液體和糾正酸中毒：用1/5 張含鈉液糾正失水，防止痰栓形成。
③ 腎上腺皮質激素：根據病情的輕重，可選用氫化可的松5~10mg/kg 或甲基強的松龍每次1~2mg/kg,每6 小時1 次，重復使用。
④ 支氣管舒張劑：沙丁胺醇溶液霧化吸入，根據病情每隔20 分鐘吸入一次，連續(xù)3-4 次。以后根據病情1-4 小時可重復吸入治療；抗膽堿能藥物異丙托溴銨聯合沙丁胺醇，療效及安全性已得到證實。
⑤ 維持水及酸堿平衡：開始按1/2~1/3 張含鈉液，以后用1/4-1/5 張含鈉液維持，一般補液量50ml~120ml/kg，見尿補鉀。呼吸性酸中毒可通過改善通氣，代謝性酸中毒可用碳酸氫鈉糾正。
⑥鎮(zhèn)靜劑：可用水合氯醛口服或魯米那肌肉注射。
⑦機械通氣：應用指征：a.持續(xù)嚴重的呼吸困難；b.呼吸音減低到幾乎聽不到呼吸音或哮鳴音；c.因過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限；d.意識障礙，煩躁或抑制，甚至昏迷；e.吸入40%氧紫紺無改善；f.PaCO2≥8.6kPa(65mmHg)。
【預后】
與起病年齡、病情輕重、病程長短、治療方法及家族史有關。大多數經過正規(guī)治療，約20~80%兒童在青春期前后完全緩解。
【預防】
預防哮喘的發(fā)作是支氣管哮喘現代治療的重要組成部分。主要的措施有：1)哮喘患兒的系統(tǒng)管理；2)避免過敏原和誘發(fā)因素；3)預防呼吸道感染；4)哮喘兒童的心理教育。
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