【膿毒癥概念相關(guān)的術(shù)語】
1．全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指機體在各種感染、創(chuàng)傷、缺氧等因素刺激下產(chǎn)生的一種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。
2．膿毒癥(sepsis)指感染引起的SIRS。
3．嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)指膿毒癥同時存在膿毒癥引起的組織低灌注（少尿、乳酸升高、低血壓）或臟器功能障礙。
4．膿毒性休克(septic shock)是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍持續(xù)組織低灌注或低血壓。
【病因】
由各種致病微生物感染引起，包括各種細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體等。尤以細(xì)菌性感染最多見，如痢疾桿菌、腦膜炎雙球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、沙門菌和金黃色葡萄球菌等。長期接受激素、免疫抑制劑治療和各種有創(chuàng)性治療的患兒，病原菌多為院內(nèi)耐藥的條件致病菌。
【發(fā)病機制】
包括：微循環(huán)功能障礙、神經(jīng)．體液因子的調(diào)節(jié)紊亂、免疫炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。最終發(fā)展為內(nèi)環(huán)境失衡、細(xì)胞功能損害。
【診斷】
1．膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)見表4-1。
2．嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)見表4-2。
1)意識改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷、驚厥。
2）皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，唇周、指（趾）甲發(fā)紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅、四肢溫暖、皮膚干燥為暖休克。
3）心率脈搏：外周動脈搏動細(xì)弱，心率、脈搏增快。
4)毛細(xì)血管再充盈時間：≥3秒（需除外環(huán)境因素影響）。
5)尿量：<lml/(kg．h)。
6)代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）。
(2)感染性休克失代償期：代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降，收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。即：1—12個月<70mmHg，1～10歲<70mmHg [2×年齡（歲）]，≥10歲<90mmHg。
【臨床表現(xiàn)分型】
1．暖休克為高動力性休克早期，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但面色潮紅、四肢溫暖、脈搏無明顯減弱，毛細(xì)血管再充盈時間無明顯延長。此期容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)為冷休克。心率快，血壓低，過度通氣，CVP高，心輸出量低多為失代償表現(xiàn)。
2．冷休克為低動力性休克，皮膚蒼白、花紋、四肢涼，脈搏快、細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時間延長。兒科以冷休克為多。
【實驗室檢查】
1．血常規(guī)及C．反應(yīng)蛋白 白細(xì)胞增高或降低，CRP增高，提示機體感染。
2．前降鈣素原(PCT)明顯增高提示細(xì)菌感染。
3．分泌物直接涂片染色鏡檢、菌體抗原檢查有利于病原學(xué)診斷，有助于抗生素的正確選擇。
4．血、腦脊液培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)有利于病原學(xué)診斷。
5．尿、便常規(guī)及培養(yǎng)有利于病原學(xué)診斷。
6．腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)檢查。
7．鱟試驗、G實驗和GM實驗協(xié)助診斷有無真菌和革蘭陰性桿菌感染。
8．心肌酶、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查有助于了解各重要臟器功能狀態(tài)。
9．凝血功能。
10.血氣分析多有不同程度代謝性酸中毒，提示組織缺氧。
11.血乳酸增高提示組織缺氧。
【鑒別診斷】
1．低血容量性休克嘔吐、腹瀉、失血、燒傷、創(chuàng)傷等為常見原因。臨床表現(xiàn)循環(huán)灌注不足，黏膜干燥，皮膚彈性差，嬰兒前囟凹陷，嚴(yán)重脫水時體重明顯減輕。胸片心影?？s小，一般無肺水腫。若合并感染時，兩者不易鑒別。血流動力學(xué)監(jiān)測有助于診斷，低血容量性休克中心靜脈壓明顯降低，容量復(fù)蘇后很快糾正。
2．心源性休克多見于心肌炎、心律失常、心臟壓塞及先天性心臟病患者，多無脫水征象，但循環(huán)灌注差，脈搏明顯減弱。胸片心影增大，常有肺水腫征象。中心靜脈壓增高，混合靜脈血氧飽和度下降。心臟超聲檢查有助于診斷。
3.過敏性休克患兒多有明確的接觸過敏源病史，癥狀發(fā)生極為迅速，若見蕁麻疹、紅斑或血管神經(jīng)性水腫等皮膚表現(xiàn)，更有助診斷。
【治療】
膿毒性休克治療流程見圖4-1。
1．初始復(fù)蘇小兒尤其是嬰幼兒強調(diào)早期給予呼吸循環(huán)支持，對呼吸急促、窘迫或低氧血癥患兒給予面罩吸氧或高流量鼻導(dǎo)管或鼻塞持續(xù)正壓(nCPAP)呼吸支持，嚴(yán)重者氣管插管機械通氣。
(1)開放中心靜脈輸液通路，未建立前可應(yīng)用外周靜脈或骨髓腔通路進行液體復(fù)蘇和給予正性肌力藥物。
(2)對難治性休克患兒，需判斷是否存在氣胸、心臟壓塞、腹腔內(nèi)高壓或急性內(nèi)分泌急癥狀態(tài)（如腎上腺、甲狀腺、垂體功能減低或危象）。當(dāng)病人出現(xiàn)不可用一般重癥休克解釋的內(nèi)環(huán)境紊亂或休克持續(xù)等情況，需考慮上述機制可能。
(3)初始復(fù)蘇的終點：
1)毛細(xì)血管再充盈時間<2秒。
2)脈率與心率無差異。
3)四肢暖。
4)精神狀態(tài)正常。
5)血壓正常。
6)尿量>lml/ (kg -h)。
圖4-1 膿毒性休克治療流程圖
MAP：平均動脈壓；CVP：中心靜脈壓；CI：心搏指數(shù)；ScvO2：上腔靜脈氧飽和度；PiCCO：脈波指示劑連續(xù)心排量和血管外肺水監(jiān)測；ECMO：體外膜氧合；IO：骨髓內(nèi)注射；IV：靜脈注射；IM：肌肉注射
2．抗感染治療和控制感染源
（1）盡早實行經(jīng)驗性微生物治療。用藥前盡可能留取血、分泌物等培養(yǎng)標(biāo)本。動態(tài)監(jiān)測降鈣素原有利于經(jīng)驗性抗感染決策。
（2）伴有難治性低血壓的中毒性休克綜合征，可應(yīng)用克林霉素（毒素產(chǎn)生相對較?。┖涂苟舅刂委?。難辨梭狀芽胞結(jié)腸炎患兒可酌情給予腸道內(nèi)抗生素，嚴(yán)重者首選萬古霉素。
（3）推薦早期和積極控制感染源，包括外科清創(chuàng)、膿腫引流、沖洗腹腔、切除病灶等外科手術(shù)干預(yù)。
3．液體復(fù)蘇 由于小兒血壓不能單獨作為液體復(fù)蘇是否足夠的指標(biāo)，故對血壓正常或低血壓的低血容量休克患兒推薦本步驟。首先可每次于5—10分鐘內(nèi)，推注20ml/kg等滲晶體液（或相當(dāng)量的白蛋白），液體嚴(yán)重缺失者，一般可給予40—60ml/kg或更多的液體量。但如果出現(xiàn)肝臟腫大或肺部噦音，應(yīng)停止液體復(fù)蘇，并使用正性肌力藥物。不伴有低血壓的嚴(yán)重溶血性貧血兒童（嚴(yán)重瘧疾或鐮狀細(xì)胞貧血危象），輸血優(yōu)于輸晶體液或白蛋白。液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉。
4．血管活性藥首選多巴胺或去甲腎上腺素，對多巴胺抵抗性休克可用腎上腺素或去甲腎上腺素糾止。使用去甲腎上腺素后全身血管阻力仍極低者，有人使用血管加壓素和特利加壓素，但兒科缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
存在持續(xù)心排量降低伴全身血管阻力增高但血壓正常的兒童，加用血管擴張藥物糾正休克，如氨力農(nóng)、米力農(nóng)、依諾昔酮等磷酸二酯酶抑制劑（能克服受體敏感度降低），鈣增敏劑左西孟旦也可應(yīng)用。常用血管活性藥的藥理作用見表4-3。
5．糖皮質(zhì)激素資料顯示，大約25%的膿毒性休克患兒存在絕對腎上腺功能減退，皮膚有廣泛紫癜，既往因慢性疾病接受過激素治療，垂體和腎上腺功能異常者為高危病例。對于液體抵抗性休克、兒茶酚胺抵抗性休克以及懷疑或證實存在腎上腺皮質(zhì)功能不全的患兒，應(yīng)及時應(yīng)用氫化可的松治療。氫化可的松起始劑量為50mg/(m2.24h)，嚴(yán)重膿毒性休克短期內(nèi)劑量可達50mg/(kg-d)，也可用甲潑尼松龍1～2mg/(kg-d)。
6．血制品和血漿治療
(1)血紅蛋白：建議7.0—9.Og/dl作為嚴(yán)重膿毒癥患兒血紅蛋白目標(biāo)值，當(dāng)上腔靜脈血氧飽和度(Scv0：) <70%時，目標(biāo)值為10g/dl，病情穩(wěn)定，休克和低氧血癥糾正后，維持7g/dl的目標(biāo)值。
(2)預(yù)防性輸注血小板的指征：臨床無出血表現(xiàn)患兒血小板計數(shù)<10×109/L；或有嚴(yán)重出血傾向患兒<20×l09/L;或高于50×l09/L，有活動性出血、手術(shù)、侵襲性操作時，需預(yù)防性輸注血小板。
(3)血漿輸注指征：膿毒癥誘導(dǎo)的血栓性紫癜性疾病，包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性微血管病、血栓性血小板減少性紫癜。劑量為10—30ml(kg-d)或更多，或直接行血漿置換。
7．機械通氣小兒與成人一致，建議使用肺保護性通氣策略。成人推薦小潮氣量6ml/kg通氣，適當(dāng)平臺壓≤30cmH20，高PEEP。
8．鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和藥物毒性監(jiān)測推薦機械通氣膿毒癥患兒應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物以達到鎮(zhèn)靜目的。但丙泊酚不能長期用于年齡<3歲患兒。也不建議應(yīng)用依托咪酯和（或）右旋美托咪啶。由于嚴(yán)重膿毒癥時藥物代謝減慢，故推薦進藥物毒性監(jiān)測。
9．血糖控制 與成人相似，控制血糖≤180mg/dl。當(dāng)新生兒或兒童予葡萄糖治療時，需同時使用胰島素。靜脈葡萄糖的輸注速度需保持4—6mg/(kg．min)。胰島素治療期間必須密切監(jiān)測血糖。
10.利尿劑和腎臟替代治療建議在休克緩解后給利尿劑以糾正液體過載，若利尿劑效果不佳，可采用持續(xù)血液濾過或間斷透析以避免液體過載超過體重10%。
11.深靜脈血栓預(yù)防大部分兒童深靜脈血栓的形成與深靜脈置管有關(guān)。肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的風(fēng)險。
12.應(yīng)激性潰瘍研究顯示兒童上消化道出血的發(fā)生率與成人相同。機械通氣患兒常需進行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防。
13.營養(yǎng)嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患兒能夠耐受則選用腸內(nèi)營養(yǎng)，如不能耐受則選用腸外營養(yǎng)。
14.關(guān)于丙種球蛋白 指南不建議成人患者應(yīng)用丙種球蛋白。但有隨機對照研究和多國參與的研究資料顯示，丙種球蛋白對嬰兒和新生兒膿毒癥有效。
15.體外膜肺氧合(ECMO)指南建議ECMO可用于兒科難治性膿毒性休克或膿毒癥伴難治性呼吸衰竭。
【并發(fā)癥和處理】
1．急性呼吸衰竭應(yīng)用呼吸支持，必要時正壓機械通氣。
2．腦水腫 可用20%甘露醇、呋塞米或甘油果糖利尿脫水，以減輕腦水腫。
3．急性呼吸窘迫綜合征見相關(guān)章節(jié)。
4．心功能障礙表現(xiàn)為心率增快或心律失常，心臟擴大，心肌收縮力下降等。給予強心和保心肌治療。需加用正性肌力藥物，如毛花苷丙或地高辛，必要時給予毛化苷丙(30—40ug/ kg，首次給1/2量，6小時和12小時后分別給1/4量)。磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)(Amrinone)或米力農(nóng)(Milrinone)強心效果較好。
5．DIC表現(xiàn)為出血、休克加重、栓塞癥狀。給予肝素治療，首劑50~75U/kg，維持量5～10U/(kg．min)。補充凝血因子或血漿。監(jiān)測凝血功能。
