本文來自公眾號：我是科學家iScientist（ID：IamaScientist），作者：桓世彤

“結(jié)核病”，大家一定聽說過。它是人類歷史上最難應(yīng)對的傳染病之一，患者會承受巨大痛苦，甚至危及生命，我們熟悉的魯迅、林徽因，都是因感染結(jié)核病去世的。除了醫(yī)學，從“公共衛(wèi)生”角度出發(fā)，可以消滅結(jié)核病嗎？比爾及梅琳達·蓋茨基金會北京代表處高級項目官桓世彤帶來分享《全球20億人攜帶結(jié)核菌，我的工作是拆掉這些“定時炸彈”》。

桓世彤演講視頻：

以下為桓世彤演講實錄：

大家好，我是桓世彤。我做過臨床醫(yī)生，也做過公共衛(wèi)生官員，目前在蓋茨基金會，主要工作是和結(jié)核病作斗爭。

有些敵人我們能看見，比如霧霾，我們看見就知道天不好，可能對身體有害；有些敵人我們看不見，比如病菌，其實也能危害人體健康。如果我們能看見這些這些病菌，我們就會知道，除了軍隊，還有一支公共衛(wèi)生的隊伍在保護大家的安全。

中國結(jié)核病每年的發(fā)病率，基本上是每10萬人里會有60人得??；但在同樣是金磚國家的南非，每10萬人里差不多會有600人得病。也就是說，中國疾控系統(tǒng)的工作，讓我們得病的危險性降低到開普敦的1/10。

結(jié)核病可能是人類最古老的傳染病了。有證據(jù)顯示，7萬年前，人類還未走出非洲，結(jié)核病就已經(jīng)出現(xiàn)了。

通過基因測序，我們了解到，結(jié)核病最早是通過動物傳染給人的。直到現(xiàn)在，牛結(jié)核依然可以人畜共患。

一個幾萬年前的疾病，現(xiàn)在許多人又沒有聽說，是不是代表著它已經(jīng)被消滅了呢？

其實不然。

左邊的數(shù)字是130萬，是全球每年因為結(jié)核病死亡的人數(shù)。也就是說，每一分鐘，就有三個人因為結(jié)核病離開了我們。如果單純地從致病危害來看，結(jié)核病致死的人數(shù)是所有傳染病當中的第一名。

中間的數(shù)字是1000萬，是結(jié)核病全球每年發(fā)病人數(shù)。

右邊的數(shù)字是20億。也就是說，全球70億人中差不多有1/4體內(nèi)隱藏著活的結(jié)核菌，一生中可能有5%~10%的機會變成結(jié)核病人。

結(jié)核病跟我們共處了很久，也造成了巨大的危害，但19世紀以前人們甚至不知道它的存在。最主要的原因是，結(jié)核菌是一個很狡猾的生物，它沒有很典型的癥狀，可以在除了頭發(fā)以外的全身各個組織引起疾病。

比如說，它可以引起咳嗽，可以引起腦膜炎，可以引起淋巴結(jié)腫大，也可以引起佝僂病。

1882年，德國科學家科赫（Robert Koch）提出了一個理論，他認為所有的傳染病一定有致病細菌，有細菌就一定可以通過科學方法培養(yǎng)，而且打到動物體內(nèi)就一定可以讓動物得相同的疾病。他用這種辦法發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，并獲得了當年的諾貝爾獎。

這就是結(jié)核菌的真面目。第一張圖是培養(yǎng)皿中培養(yǎng)出的細菌菌落，肉眼就可以看得到；第二張是光學顯微鏡底下的圖像，可以看到一條一條的彎彎曲曲的物體；第三張是電子顯微鏡下放得很大的圖像，像小木棍一樣的物體就是結(jié)核菌。

結(jié)核菌為什么能造成如此大的危害？

這是因為結(jié)核菌有三大技能。

第一，空降。結(jié)核病是一種空氣傳播的疾病，結(jié)核病人可以通過咳嗽、打噴嚏和吐痰把細菌傳播到空氣中?，F(xiàn)在城市里面有許多公共交通，人群非常密集，因此控制結(jié)核病的傳播非常重要。

第二點，潛伏，我本人稱它為“裝死”。結(jié)核菌進入體內(nèi)不會馬上致病，而是要先探查一下人體的免疫抵抗力。如果人體免疫力很強，結(jié)核菌就進入休眠狀態(tài)，這是由于它跟人相處歷史很長，所以只要不造成危害，免疫系統(tǒng)就允許它與我們共存；但是如果免疫力較低，比如年紀大了，生病了，免疫力降低，結(jié)核菌就會馬上繁殖致病。

第三點，迭代。“沒有殺死你的，只會讓你變得更強大”，這句話在公共衛(wèi)生和結(jié)核病防治領(lǐng)域也適用。也就是說，一定要把病人治好，要不然病人體內(nèi)的結(jié)核菌就會通過變異產(chǎn)生耐藥。

結(jié)核菌的發(fā)現(xiàn)者科赫認為，19世紀結(jié)核菌對人類的危害甚至比鼠疫和霍亂都要厲害。那時候，歐洲差不多1/7的成年人都死于結(jié)核病。

我們了解了結(jié)核病，也知道了它的危害，下一步當然就是預(yù)防和消滅。

我們首先想到的是疫苗。實際上，現(xiàn)在所有的中國兒童在出生的時候都會打兩針，一針是預(yù)防乙肝的乙肝疫苗，一針是預(yù)防結(jié)核病的卡介苗。我們過去有很多關(guān)于卡介苗的宣傳畫，但是它真的能預(yù)防結(jié)核病嗎？

其實，卡介苗不能夠真的預(yù)防結(jié)核病發(fā)病，但仍有必要接種。

我從醫(yī)學院畢業(yè)去做臨床醫(yī)生的時候，接診了一個河北的小女孩，她得了一種比較罕見的結(jié)核病——結(jié)核性腦膜炎（致死率差不多50%）。她的顱壓非常高，而且經(jīng)常會頭痛，只能臥床休養(yǎng)。她的治療也比較痛苦，每個禮拜我都要把她帶到醫(yī)務(wù)室做腰椎穿刺，測一測顱壓，然后從腰椎把藥打進去。我看到孩子非常抑郁，就想有沒有辦法能緩解她的痛苦，所以我就送給她一套《阿拉蕾》的漫畫書。小女孩看書的時候，顯得很堅強。等她出院的時候，居然畫了一幅畫給我，她說一定要像小綠老師學習，去堅強地面對病情。

為什么孩子會得這么嚴重的疾??？其實最主要的原因就是沒有接種卡介苗?？ń槊珉m然不能預(yù)防結(jié)核病發(fā)病，但是可以預(yù)防非常嚴重的結(jié)核病，因此接種還是很有意義的。

我在臨床上接診了幾百個病人，也接觸到一些病情嚴重的孩子，我就想有沒有辦法可以真正地消滅這種疾病，使我不再看到這些孩子受苦？這個就不是一個臨床醫(yī)生能解決的問題了，所以我就走到公共衛(wèi)生領(lǐng)域，考慮如何有規(guī)劃地控制結(jié)核病。

既然疫苗暫時沒辦法消除結(jié)核病，我們就找了一條更艱辛、更困難的路，就是以最快速度發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人，并給他最好的治療，從而避免結(jié)核菌的傳播。

從1990年到2010年，我們都是用顯微鏡檢測來發(fā)現(xiàn)病人，然后給病人服用國家免費提供的板式藥。

結(jié)核病病人要吃六個月的藥，但是一兩個月癥狀就會緩解，繼續(xù)服藥反而會出現(xiàn)身體發(fā)癢、腸胃不適等副作用，因此很難堅持下去。然而一旦停藥，就會形成很嚴重的耐藥，需要再治兩年，而且治愈率很低。

由于擔心病人自行停藥導(dǎo)致耐藥，醫(yī)生還進行了相應(yīng)的管理。過去鄉(xiāng)村醫(yī)生會到病人家里，“送藥到手，服藥到口，服完再走”，在那個時候起到很好的作用。

了解防治規(guī)劃是否有用，是公共衛(wèi)生領(lǐng)域一件很重要的事情。也就是說，我們歷經(jīng)艱辛，但是否能真正轉(zhuǎn)化成對老百姓有保護作用的成果？

由于結(jié)核病是一種重要的疾病，所以中國每10年會做一個全國性的結(jié)核病流行病學調(diào)查。最近三次數(shù)據(jù)顯示，中國結(jié)核病的發(fā)病率不斷下降，特別是2000年到2010年，發(fā)病率降低了一半。

但是這10年也是中國經(jīng)濟發(fā)展很好的時候，那到底是公共衛(wèi)生系統(tǒng)工作有效，還是經(jīng)濟的發(fā)展造成的改善？

我們在調(diào)查的時候也會考慮這個問題，會問病人：你知道自己有結(jié)核病嗎？其實即使不知道，通過篩查也可以發(fā)現(xiàn)。但是大家看到，圖中降得最快的是藍色的部分，意味著已知結(jié)核病患者被治愈，而逐漸變少，這就是我們衛(wèi)生系統(tǒng)起到的作用。

新病人沒有明顯下降，這是由于全球20億的感染人群會慢慢發(fā)病，而現(xiàn)在沒有好的疫苗，但是我們好的規(guī)劃能保護我們避免被結(jié)核病人傳染。

我們做了10年的工作，降低了一半的疫情，但是同時也發(fā)現(xiàn)，我們的敵人變得更狡猾了，我們遇到了一個新的挑戰(zhàn)——耐藥結(jié)核病。

現(xiàn)在中國差不多每10個結(jié)核病人里，就有一個耐藥的結(jié)核病人。

2010年的時候，在最頂尖的醫(yī)學雜志《柳葉刀》上，發(fā)表了一篇文章，內(nèi)容是研究者們在印度和巴基斯坦發(fā)現(xiàn)了一種超級耐藥菌NDM-1，對當時所有的抗生素都產(chǎn)生了耐藥性，讓各國都很緊張。

那么，超級耐藥菌和耐藥結(jié)核病哪個更厲害？

致病人數(shù)方面，NDM-1每年有幾百人發(fā)病，而耐藥結(jié)核病每年有50萬人發(fā)病。

感染途徑方面，超級細菌只危害免疫特別差的住院病人，而耐藥結(jié)核病通過空氣就能傳播，一個沒經(jīng)治療的病人，一年內(nèi)大約可以傳染15個人。

治療方面，超級耐藥菌雖然在發(fā)現(xiàn)的時候無藥可治，但是只要開發(fā)出一種有效的抗生素，兩周時間就可以把病人治好。但耐藥結(jié)核病最少需要有3到4種新藥，而且目前最短的療程也要6個月，有時可以長到24個月。

所以對比來看，耐藥結(jié)核菌實際上是一個更危險的存在，我們一定要找到一個更好的解決方案。

在過去的10年里面，蓋茨基金會和國家衛(wèi)健委（過去的衛(wèi)生部），還有中國疾控中心一直在努力，想創(chuàng)建一個全新的結(jié)核病控制模型，能夠真正解決耐藥的問題。

模型包括了政府的政策和經(jīng)費支持，快速診斷工具，病人管理和創(chuàng)新治療方案。過去兩個月才能診斷的耐藥結(jié)核病，現(xiàn)在兩個小時就可以診斷出來；過去病人要吃一把藥，現(xiàn)在只要吃三四片就可以。

除此之外，過去醫(yī)生要到病人家里監(jiān)督病人服藥，而現(xiàn)在我們有一個電子藥盒，每次拿藥就能記錄。每月復(fù)診的時候，醫(yī)生就可以看到病人真正的服藥情況，針對性地進行健康教育，讓他了解到自己的病情。

我們的模型在浙江、吉林、寧夏三個省服務(wù)9000萬人，取得了很好的效果。

我印象最深的是，有一次我去寧夏，見到了患有耐藥結(jié)核病的一家三口，一個媽媽，她的女兒，還有女兒的表姐。媽媽很早之前就得病了，為了治病家里借了5萬塊錢。后來通過項目篩查，發(fā)現(xiàn)她女兒和女兒表姐也得了同樣的病，但是她們家不太可能再借到另外10萬了。我們采取了新的防控模式，我們及早發(fā)現(xiàn)了病人，給她們提供了免費的治療，民政部門還給她們每人每年3000塊錢的補助。雖然耐藥結(jié)核病只有50%的治愈率，但是這一家三口全都治好了，而且沒有負擔新的外債。我們?nèi)ゲ稍L的時候，看到她們都非常高興，我就也很高興。

宏觀層面，我們可以看到疫情的下降；微觀層面，我們看到一個個家庭得到了保護。

結(jié)核病防治其實在全球也有一個目標：2030年消除結(jié)核病。

圖中描述了結(jié)核病發(fā)病人數(shù)在三種場景的變化。

最上面的虛線，代表著現(xiàn)在全球結(jié)核病的年遞降率只有2%，按照這個趨勢，我們可能要100年才能消除結(jié)核病。第二條線，代表著中國用新的模型將現(xiàn)有工具用到最好，可以達到接近10%的遞降率，但也不能完成2030年的消除目標。如果想在那個時候完成，我們必須要達到17%的遞降率，就需要新的工具引入，包括保證不發(fā)病的疫苗，2個月就能治好結(jié)核病的方案，更好的保護措施等等。

前面講了電子藥盒，但是現(xiàn)在的藥盒每個月還是要讓病人帶到醫(yī)院來看看，我們希望能夠進行創(chuàng)新，通過無線的傳輸讓醫(yī)生隨時了解到病人的服藥情況。我們也跟杭州的企業(yè)研發(fā)了新一代的分子診斷工具，預(yù)計在今年年底或明年年初上市。另外，我們跟北京市政府還有清華大學成立了國內(nèi)第一家非盈利的全球健康藥物研發(fā)中心，它會研發(fā)結(jié)核、瘧疾等公共衛(wèi)生藥物。目前，它有一個很好的結(jié)核病藥物的研發(fā)生產(chǎn)線，而且明年就會有一個結(jié)核病的藥品進入臨床實驗。

我希望通過跟國內(nèi)伙伴的努力，在未來5到8年，會有更好的診斷工具、藥物甚至疫苗幫助中國消滅結(jié)核病，也幫全球來解決這個問題，謝謝大家。