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編者按：前列腺癌癥患者在診療過程中通常會被建議進行手術(shù)，切除病灶器官，但眾所周知這會帶來不小的術(shù)后副作用，如大小便失禁、陽痿等，而且在術(shù)前的檢查階段，患者也常需要面對痛苦的活檢過程。隨著研究技術(shù)更新，有研究者發(fā)現(xiàn)，其實有很大一部分的前列腺癌癥患者完全可以采取積極監(jiān)測的手段對待病癥，這并不意味著什么都不做，而是在更先進的儀器幫助下，客觀對待癌細胞，從而避免不必要的過度醫(yī)療。閱讀本文，帶你了解關(guān)于診斷前列腺癌癥的新方法——積極監(jiān)測。本文譯自《紐約時報》中原標(biāo)題為“Before Prostate Surgery, Consider ‘Active Surveillance’”的文章，本文作者Jane E. Brody。
Gracia Lam
霍華德·沃林斯基（Howard Wolinsky）是伊利諾斯州弗洛斯斯莫爾市的一名醫(yī)學(xué)記者，他知道在沒有征求他人意見的情況下進行可能改變一生的手術(shù)是很不明智的。
九年前，63歲的他接受了PSA（prostate-specific antigen前列腺特異性抗原）血液檢測，隨后進行活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他患有前列腺癌。為他做診斷的泌尿科醫(yī)生說，他可以考慮在下周找時間做一個切除手術(shù)。
而沃林斯基想，這不是個著急的事兒，畢竟也不是個小手術(shù)，而且重點是這手術(shù)很有可能會導(dǎo)致男性暫時性或永久性的陽痿、大小便失禁或兩者兼而有之的術(shù)后副作用。因此，在動手術(shù)之前，他咨詢了芝加哥大學(xué)（University of Chicago）泌尿科醫(yī)生斯科特·艾格納（Scott Eggener），他看了沃林斯基的所有檢查結(jié)果后，提出了一種名為積極監(jiān)測的方法可以代替手術(shù)。
有人會覺得積極監(jiān)測就是一種“警惕的等待”，什么都不做，這是一種錯誤的理解。積極監(jiān)測實際上指的是，當(dāng)患者的癌癥開始惡化，或者出現(xiàn)分子攻擊的跡象時，他們才會接受常規(guī)的監(jiān)測和手術(shù)或放療。
就目前來看，如果前列腺癌患者愿意和體內(nèi)的癌細胞（盡管看起來是良性的）共生，那么他們中大約能有一半的人可以避免根治療法及潛在的副作用。因為根據(jù)生物學(xué)特性，這些人的癌癥發(fā)展至潛在威脅生命狀態(tài)的可能性非常低。
只有在定期檢查顯示癌細胞正在惡化的時候，才會考慮更激進的治療方法。艾格納說，對于那些選擇積極監(jiān)測的男性，在最初的5到10年里大概能影響到他們中的5%。
臨床醫(yī)生的報告顯示，放棄積極監(jiān)測、接受根治療法的其他原因包括：患者對于患癌這件事情產(chǎn)生日漸焦慮的情緒，以及家庭成員甚至是醫(yī)生所帶給他們的壓力，因為他們總是想要讓病患把癌變器官從身體里取出來。
而上文所說的“警惕的等待”，指的是一般很少有或者是沒有監(jiān)測，雖然有時醫(yī)生仍然會給出點兒建議，但主要是留給那些由于其他原因或者身體狀況不適合做手術(shù)的，預(yù)期壽命有限的病人。
而沃林斯基的檢查報告顯示其PSA值低于4，格林森評分（Gleason）的評分為6，沃林斯基說：“艾格納認為我簡直太適合積極監(jiān)測的治療方法了?！保ǜ窳稚u分是一種衡量癌細胞攻擊性的指標(biāo)，綜合評分低于7分，通常就會被認為是低風(fēng)險疾?。?/p>
從2010年開始，沃林斯基最初每六個月做一次PSA檢測和直腸指檢，每年做一次前列腺的活檢，到之后延長為每三年做一次，而目前，距離他最后一次活檢已經(jīng)過去四年了。除非之后他的PSA值再次出現(xiàn)比較明顯的升高，或者其他檢測結(jié)果表明他的腫瘤惡化了，否則他可能永遠都不需要再做活檢了。
鑒于目前監(jiān)測和診斷前列腺癌致命性的方法更新比較快，每個前列腺癌患者都有必要在治療之前，了解當(dāng)前最先進最有效的治療辦法?，F(xiàn)在甚至還有后援團體去幫助那些選擇積極監(jiān)測治療方案的低風(fēng)險癌癥患者消除疑慮。
“這個領(lǐng)域現(xiàn)在方興未艾”，勞倫斯·克魯茲博士（Laurence Klotz）說道，他不僅是泌尿系統(tǒng)癌癥的權(quán)威專家，同時還是發(fā)起積極監(jiān)測的先驅(qū)人物。他接著說：“幾年后，我們將會有可靠的尿檢和血檢作為監(jiān)測指標(biāo)，可以由此知道哪些人甚至連活檢都不需要做。就目前來看，已經(jīng)有至少有五種或更多的生物指標(biāo)可以作為初步檢測的衡量標(biāo)準(zhǔn)了。”
科魯茲博士表示，到目前為止，連活檢的過程也變了。幾十年來，檢測是否患有癌癥都是基于PSA或直腸指檢的指標(biāo)，醫(yī)生只是盲目地從前列腺中提取12個核心樣本來尋找惡性腫瘤。現(xiàn)在，病人可以先做核磁共振（MRI），只有在檢查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)可能嚴重的病變時才會建議進行活檢。而高頻超聲甚至可能成為一種更簡單、更便宜替代核磁共振的方法。
為了避免活檢，科魯茲帶頭的一項名為Precise的大型臨床試驗正在加拿大展開，重點在檢測危險癌細胞，并將其與非病灶區(qū)域分開的角度上，確認核磁共振是否足夠精確?；谠缙跀?shù)據(jù)，他估計在加拿大和美國，在不損害臨床意義上鑒別重要癌細胞能力的基礎(chǔ)上，每年可有多達25萬名患者可以避免不必要的活檢。
作為多倫多大學(xué)（University of Toronto）的外科教授，以及前列腺癌診斷領(lǐng)域的專家，克魯茲認為用核磁共振會造成診斷中所出現(xiàn)的惰性癌癥少很多，雖然有癌細胞，但它們很可能永遠也不會威脅到個人的生命。他說：“通過核磁共振成像，我們會發(fā)現(xiàn)低級別癌癥的病例會減少，而過度醫(yī)療的情況也會相應(yīng)減少”。
如果艾格納繼續(xù)他的診療方案，他甚至不會把格里森評分為6分或更低的人稱之為癌癥患者，因為“它都不符合癌癥的臨床定義：引起癥狀、轉(zhuǎn)移或致死的能力，”他在一封電子郵件中這么寫道，“在其他癌癥中，特別是甲狀腺癌和膀胱癌的一個亞型其實已經(jīng)從癌癥的行列里去除出去了。我預(yù)測這事兒也最終會發(fā)生在格林森評分為6的前列腺癌癥患者身上——也就是沃林斯基，在我看來，這是值得慶祝的。”
正如科魯茲的報告所顯示，“篩檢出的癌癥中有很大一部分病患的格林森評分是6，因此它們轉(zhuǎn)移的可能性可以忽略不計?！痹诨顧z中，癌細胞可能包含不同的格林森分級，最常見的是3級和4級的混合體，總分則按頻率的順序?qū)⒆畛Ｒ姷募毎嗉拥贸?。他解釋說，3級沒有擴散的能力，但4級卻很有進攻性。因此，格里森評分認為，3 + 4模式不如4 + 3對人體具有侵略性。
科魯茲說，現(xiàn)在正在研究的基因測試，可以幫助識別偶爾出現(xiàn)雖然是低的格里森評分，但卻具有較強進攻性的前列腺癌癥。伊利諾斯州埃文斯頓的北岸大學(xué)健康系統(tǒng)的布萊恩·希爾芬迪（Brian Helfand）博士和他的同事們正在進行一個基因測試的研究，這個研究是基于100多種DNA變異展開的，如果成功，這可能會使PSA高的病患直接在檢查過程中跳過活檢。在美國泌尿協(xié)會（American urologic Association）的一次會議上，歐洲的研究人員描述了人體血液中的六種蛋白質(zhì)，認為它們可以作為生物指標(biāo)來識別PSA升高的病患，從而避免活檢。他們報告指出，在他們所研究的474名病人中，有60%的陰性活檢都是可以避免的。
譯者：Hailey
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