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2019年10月16日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號(hào)，以下簡稱《通知》），正式公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）兩個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。這意味著我國DRG頂層設(shè)計(jì)基本完成。

全國醫(yī)院醫(yī)保付費(fèi)DRG實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，也標(biāo)著醫(yī)院支付方式將會(huì)從按項(xiàng)目付費(fèi)為主，走向按病組付費(fèi)為主。這一支付方式的改變將會(huì)影響到醫(yī)生的診療行為，從而影響其對(duì)不同藥品、耗材、器械的選用?；谝陨详P(guān)系，DRGs的實(shí)施受到整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)上下游的關(guān)注，但DRGs醫(yī)保付費(fèi)真有那么大的影響力嗎？

今天給大家分享下DRGs的付費(fèi)的適用范圍，讓我們理性看待DRG：

基本概念：疾病診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具。DRG 實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

DRG適用范圍

較適用于急性住院病例。據(jù)《技術(shù)規(guī)范》顯示，DRG 是以劃分醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出為目標(biāo)（同組病例醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的期望相同），其本質(zhì)上是一套“管理工具”，只有那些診斷和治療方式對(duì)病例的資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，才適合使用 DRG 作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，較適用于急性住院病例（Acute inpatients）。

DRG不適用范圍

不適用于以下情況，應(yīng)作“除外”處理：

①門診病例；

②康復(fù)病例；

③需要長期住院的病例；

④某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大病例（如精神類疾病）。

從以上信息可以看到，DRGs付費(fèi)更適合用于急性住院病例，并不適用于門診病例及長期需要住院的病例。

我國醫(yī)保付費(fèi)走向

實(shí)際上，即使DRG付費(fèi)系統(tǒng)全面鋪開，也并不是所有的疾病都要使用DRGs付費(fèi)。近日，在國家醫(yī)保局召開“疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案”解讀會(huì)上，多位專家表示，沒一種支付方式是完美的，DRGs推行后也需要其他付費(fèi)方式來配合，有些疾病并不適合DRGs付費(fèi)，如慢性病、精神類疾病等，仍然可以保留總額控制、按項(xiàng)目付費(fèi)或按人頭付費(fèi)等結(jié)算。

2017年06月28日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，明確提出醫(yī)保支付方式改革的中目標(biāo)：要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。

所以，并不是所有的住院患者都要采取DRGs結(jié)算方式，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式才是我國醫(yī)保付費(fèi)的走向。

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