各論/第七章，補(bǔ)益劑/補(bǔ)血/四物湯(補(bǔ)血調(diào)血)
四物湯
（四物湯《仙授理傷續(xù)斷秘方》
【組成】 當(dāng)歸去蘆，酒浸炒（9克） 川芎（6克） 白芍（9克） 熟干地黃酒蒸（熟地黃已有成品，干地黃即生地黃曬干，12克）各等分。
【用法】 上為粗末。每服三錢（15克），水一盞半，煎至八分，去渣，空心食前熱服（現(xiàn)代用法：作湯劑，水煎服）。
【功用】補(bǔ)血調(diào)血。
【主治】營血虛滯證。頭暈?zāi)垦?，心悸失眠，面色無華，婦人月經(jīng)不調(diào)，量少或經(jīng)閉不行，臍腹作痛，甚或瘕塊硬結(jié)，舌淡，口唇、爪甲色淡，脈細(xì)弦或細(xì)澀。
筆記者摘自《方劑學(xué)》）
（老師板書）
主證分析
營血虛滯。1. 全身 - 血虛不榮，頭昏目眩，面色無華，心悸失眠，
唇淡甲枯，舌淡，脈細(xì)弦，或者細(xì)澀
2. 婦科 - 沖任虛損 - 血海空虛 - 經(jīng)水匱乏，經(jīng)少或閉經(jīng)
- 沖熱不固 - 胎動下血，漏下
- 血行不利，月經(jīng)不調(diào)，...作痛
四物湯歷來把它看作是養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的一個基礎(chǔ)方。
能夠養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，從養(yǎng)血來講，它的證候反映出的病機(jī)是血虛血滯。
在八十年代開始出了一些地方教材，寫到四物湯往往說它營血虛弱，病機(jī)是營血虛弱，后來從五版寫到營血虛滯，這個比較準(zhǔn)確，以后一般都這樣沿用下來了，只有一些片區(qū)的教材，我看到還有寫營血虛弱的，說針對血虛證。
實(shí)際上它的證候這種虛滯，有血虛血滯這個特點(diǎn)，看起來血虛血滯是分開的，各自孤立的兩個概念，臨床實(shí)際上這種情況很多因虛致瘀了，就相當(dāng)于自來水管里，血脈當(dāng)中，血液不充，自來水管里水少了，水少了你看都會流出黃水來，最后流出水垢水銹了，那血也是這樣，陰虛往往導(dǎo)致血滯，血虛引起血滯。
* 所以這個方不是說單純補(bǔ)血，它是補(bǔ)血和血，補(bǔ)血活血的結(jié)合。
所以從表現(xiàn)來看，
它主要反映了心肝血虛，側(cè)重在肝藏血不足，這是虛的方面了，
* 那肝血不能上榮頭面，頭暈?zāi)垦?，面色無華，
* 心悸失眠是肝血不足，不能涵養(yǎng)心神，有心血虧虛的表現(xiàn)。
@ 心悸失眠，心悸啊，血不能涵養(yǎng)心體，
@ 失眠呢血不能涵養(yǎng)心神，心體失養(yǎng)，心神失養(yǎng)的表現(xiàn)。
* 唇淡甲枯還是表現(xiàn)在血虛，
@ 失去肝血濡養(yǎng)，可以出現(xiàn)口唇淡或者前面說的面色無華，都是血虛的表現(xiàn)了。
@ 甲枯往往是血不養(yǎng)筋，肝主筋，其華在爪。
* 舌象脈象也反映出一種血虛血滯的狀況。
所以這個方主治當(dāng)中圍繞，營血虛滯，這是一般的血虛見癥。
* 婦科方面主要涉及到月經(jīng)，所以說它是調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)方了。
月經(jīng)方面體現(xiàn)的一種血海空虛不足，沖任虛損，沖為血海，任主胞胎。
那婦科方面，如果說陰血不足，
@ 沖脈不充，就可以血海空虛，造成月經(jīng)匱乏，月經(jīng)量少，甚至于經(jīng)血無源，造成閉經(jīng)。
@ 沖任不固，造成胎動、下血、漏下。
所以，血虛之后，可以血滯，血滯呢那瘀血可以導(dǎo)致出血。血虛之后氣必少也，也能反過來加重氣虛不固，所以這個是由于血虛之后可以繼發(fā)引起的。
血虛引起血滯，
@ 當(dāng)然血行不利可以造成月經(jīng)不調(diào)里面，夾有血虛，夾有血瘀的這種不調(diào)，以及不通則痛，偏虛證的這種痛經(jīng)了。
這是整個病機(jī)圍繞的不管是全身性的心肝血虛，或者婦科血?？仗摚际且环N血虛兼血滯的表現(xiàn)。
既然從病機(jī)來講，血虛兼有血滯，那不僅僅要補(bǔ)血還要調(diào)血，調(diào)有調(diào)暢的意思，補(bǔ)血和活血相結(jié)合，人們往往又叫它和血，所以，當(dāng)歸是比較典型的一種和血之品，因?yàn)樗饶軌蜓a(bǔ)血，又能夠活血。
一、這個方是一種補(bǔ)血方面的基礎(chǔ)方。
反映出一種基本的配伍結(jié)構(gòu)，在養(yǎng)血方面基本配伍結(jié)構(gòu)。
* 一般認(rèn)為熟地為君藥，
這個方子靈活運(yùn)用了，原書里原來說過是作君藥的量大，比如熟地用四兩，那這個芍藥用它的一半，當(dāng)歸、川芎再一半，它是靈活的，因?yàn)檫@個方在很多書里它用法不同，但是看起來很多藥都可以當(dāng)君藥，當(dāng)君藥量就大，功效側(cè)重點(diǎn)就變化，所以我們從補(bǔ)血角度的安排君、臣、佐、使，熟地當(dāng)君藥是大家比較統(tǒng)一的，它補(bǔ)血填精，它既能夠補(bǔ)血，甘溫，又能填精補(bǔ)髓，經(jīng)血互相轉(zhuǎn)化，肝腎同治。
* 芍藥和當(dāng)歸共同的特點(diǎn)都能養(yǎng)血，還都能止痛，
@ 在這里芍藥益陰養(yǎng)血，
@ 當(dāng)歸補(bǔ)血活血，
那就能夠增強(qiáng)熟地的養(yǎng)血作用，而且使得熟地補(bǔ)血的同時，體現(xiàn)通補(bǔ)，結(jié)合起來以后體現(xiàn)通補(bǔ)，補(bǔ)而不滯。
* 川芎作為佐藥，
它不能直接補(bǔ)血，如果血瘀，瘀血不去，新血不生，這個角度它當(dāng)然，血瘀引起血虛，川芎也用來治療，但這里主要是活血行氣，血中之氣藥。
這四味藥，
* 古人認(rèn)為，當(dāng)歸、川芎的活血，是血中之氣藥。
* 熟地、白芍認(rèn)為是血中之血藥，以補(bǔ)養(yǎng)為主。
所以配合起來圍繞這個補(bǔ)血功能，那是補(bǔ)血活血并用，所以考慮比較全面。這是一般君、臣、佐藥，這個基本結(jié)構(gòu)的分析。
二、我們說這個方又是個調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)方。
月經(jīng)不調(diào)，不外乎比如：
* 血虛為主的，
* 血瘀為主的，
* 或者痛經(jīng)。
當(dāng)歸是調(diào)經(jīng)的要藥，月經(jīng)不調(diào)可以當(dāng)歸為君藥，那它的量就要相對大一些。芍藥、川芎作為臣藥，因?yàn)槎寄軒椭{(diào)經(jīng)止痛。因?yàn)槭斓仞B(yǎng)血，作為佐藥了。
三、這個方還可以用于活血化瘀。
這個方可以成為活血化瘀的一個基礎(chǔ)方，里面的主要結(jié)構(gòu)，加上桃仁、紅花，桃紅四物湯不就是活血化瘀的基礎(chǔ)方嗎。
如果用來針對化瘀的話，川芎可以作為君藥。當(dāng)歸、芍藥可以作為臣藥，白芍改用赤芍。川芎、當(dāng)歸、芍藥，這是后來用于活血化瘀一種很基本的藥物。熟地呢考慮活血不傷新血，量減少作為一個佐藥。這又是一種結(jié)構(gòu)。
四、用于血瘀引起腹痛要止痛。
芍藥可以做君藥，芍藥擅長于緩急止痛。當(dāng)歸、川芎增加它止痛作用，作為臣藥。那地黃可以作為佐藥。
所以針對血病的不同情況，汪昂說這個方“四物芍地與歸芎，血家百病此方宗”。靈活運(yùn)用，安排君、臣、佐、使，靈活運(yùn)用用量。
那過去有些人認(rèn)為就是說，誰當(dāng)君藥、臣藥、佐藥，君臣之比二比一，臣佐之比二比一，過去有這樣的看法，這個太機(jī)械了，但總體以哪方面功效為主的話，那個作君藥，那它的量就應(yīng)該大，這是方義分析。
所以，不是說固定誰作君藥，如果用于補(bǔ)血作為基礎(chǔ)方，當(dāng)然熟地作君藥。
至于說到四物湯這個名稱，有人認(rèn)為四物的物， 古代是一種四類的意思，不同類，認(rèn)為這四個藥都是血分藥、都入肝經(jīng)，但治療方向各是一類的代表，所以四物湯是四類結(jié)合在一起，要靈活運(yùn)用的不是固定的，有這個看法，所以象這個方里利用的地黃、芍藥的相配，當(dāng)歸、川芎的相配，這類都是在歷來的一種配伍基本結(jié)構(gòu)，圍繞著養(yǎng)血、活血、止痛、調(diào)經(jīng)，這幾個方面，它各有特長，要靈活結(jié)合運(yùn)用，這是四物湯的方義分析。
我們這里當(dāng)然是供一個參考，就是說它這個四物湯在運(yùn)用于不同情況下，作為主要藥物和它這種主次的安排，前面講了血虛了，血瘀、虛滯，或者月經(jīng)不調(diào)，或者腹痛為主的，那是用君藥就可以采取不同，后面相配啊，就有這個安排秩序，主次程度的一個不同，這是作為參考。
這個汪昂就說：“四物芍地與歸芎，血家百病此方宗”用這個方靈活運(yùn)用，就這個意思。所以在方義分析上，君、臣、佐、使，以血虛為主的一個標(biāo)準(zhǔn)，一個君臣佐使安排，其它靈活運(yùn)用呢，應(yīng)該在教學(xué)當(dāng)中強(qiáng)調(diào)的。
從四物湯一個配伍特點(diǎn)來看，
當(dāng)然原方從安排用量來看，是補(bǔ)血為主的。
當(dāng)然歷代的醫(yī)籍當(dāng)中有的四個藥就各等分，有的熟地八兩、芍藥、當(dāng)歸四兩，川芎二兩，也有這樣的，也并不統(tǒng)一，各個時代的醫(yī)家根據(jù)自己的用法，來確定用量，但是他都是有這樣的主次。
所以用于補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血，全方偏溫，溫而不燥，滋而不膩，因?yàn)樗淞舜ㄜ?、?dāng)歸了。
那現(xiàn)在呢比如比較滋膩的熟地，那很多都是用砂仁伴了，本身能夠減少它的滋膩的特點(diǎn)，那有時候我們習(xí)慣開可熟地，里面開上五分砂仁同用，可以減少它的滋膩程度，便于服用久一些，否則以熟地為主的話，吃一段他就受不了了，氣滯作脹了，所以要注意使它這個補(bǔ)而不滯，滋而不膩。
在運(yùn)用方面，
它以基礎(chǔ)的血虛見癥為運(yùn)用基礎(chǔ)，也就是說你不管是用來補(bǔ)血，用來調(diào)經(jīng)，他應(yīng)該有基本的血虛見癥，血虛型的，面色無華，頭暈心悸，唇甲色淡，舌淡脈細(xì)，這類都是常見的心肝血虛的最基本的表現(xiàn)。
！ 如果有陰虛發(fā)熱，血崩氣脫這類就不適宜使用了。
它實(shí)際上這個方還是一種基礎(chǔ)方，一種基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。
（附：
