肱骨外展過程中對齊
下列技術(shù)用于減輕患者疼痛和改善活動能力，尤其是在患者肩關(guān)節(jié)外展和屈曲過程中。
附屬運動--向下滑動技術(shù)
如果我們要判斷肩關(guān)節(jié)是否可以完成全范圍屈曲和外展活動，通過使用量角器很容易評估這個特定運動(和身體的所有其他關(guān)節(jié)的運動一樣)。同樣，通過視診，我們能很容易判斷肩關(guān)節(jié)所達到的范圍，90°或120°。然而，肩關(guān)節(jié)完成這些簡單的運動(外展和屈曲)需要附屬運動的幫助。通常來說，附屬運動包括旋轉(zhuǎn)、滾動和滑動。在一些特殊的肩關(guān)節(jié)案例中，我們需要促進肱骨頭向下滑動幾毫米，這一點點運動就可以讓肩關(guān)節(jié)完成全范圍的屈曲和外展運動。圖15.1展示了當肩關(guān)節(jié)外展時，肱骨頭在關(guān)節(jié)盂中向下滑動。
回顧一下，像外展一樣的大范圍運動(180°)，在運動的同時只需要少量的(幾毫米)向下滑動，就可以促進外展生理運動的完成。對于滑動這一附屬運動的評估是比較困難的，如果因為某些原因，精細的附屬運動受限，那么你可能會猜到結(jié)果，即會引起撞擊綜合征。
評估、治療和再評估
這是一個非常簡單的觀點，我們會讓患者外展肩關(guān)節(jié)到受限的位置，并評估關(guān)節(jié)活動范圍。然后用下列技術(shù)治療。在治療結(jié)束時需要，評估疼痛是否減輕和(或)關(guān)節(jié)活動范圍是否增加。
技術(shù)1
要求患者側(cè)臥位，外展肩關(guān)節(jié)，告訴我們什么時候開始出現(xiàn)疼痛。例如，患者活動至 80°~90°時出現(xiàn)疼痛(圖 15.2)。
治療師握住患者的手臂，牽拉分離并外旋肩關(guān)節(jié)，同時被動外展肩關(guān)節(jié)(圖 15.3a)。
然后，當肩關(guān)節(jié)外展至70°~80°時，治療師用手指給肱骨頭施加一個輕柔向下的壓力，引導肱骨頭向下滑動(圖15.3b)，然后繼續(xù)外展肩關(guān)節(jié)(圖15.3c)。請記住，疼痛會在外展80°~90°時被感覺到，治療師的操作要與患者肩關(guān)節(jié)活動保持協(xié)調(diào)一致，因為治療的目標是增加整體的關(guān)節(jié)活動范圍和減輕疼痛。很難具體說明這個技術(shù)一般需要重復幾次，因為關(guān)注點是在改善整體運動質(zhì)量，而不是考慮重復次數(shù)，但實際上重復6~10次就有效果。
技術(shù)2:MET
有時我會使用肌肉能量技術(shù)(MET)來改善滑動，從而增加外展角度。將患者的肩關(guān)節(jié)被動外展至45°，要求他們使用30%~40%的力量抗阻內(nèi)收10秒(圖15.4)。此技術(shù)重復3次。
這是MET中的等長收縮后放松(PIR)技術(shù)、用于激活肱骨的內(nèi)收肌群和肩袖肌的下方肌群。PIR過程有助于引導肱骨頭向下滑動，在放松階段，治療師可以被動增加肩關(guān)節(jié)外展活動范圍(同時需要牽拉分離和外旋肩關(guān)節(jié)，并向下滑動肱骨頭)。將肱骨頭向下滑動與MET結(jié)合，對于增加外展活動范圍度非常有效。
屈曲過程中的肱骨復位
技術(shù)3
和技術(shù)1一樣，要求患者側(cè)臥位，治療師握住其手臂，被動屈曲肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)(圖 15.5a)。
接下來，治療師通過手指在肱骨頭前方施加一個輕柔的向后、向尾端(向下)的壓力，來誘導其向后、向下的滑動，然后繼續(xù)屈曲肩關(guān)節(jié)(圖15.5b)。一般重復6~10次。
技術(shù) 4:MET
MET 可以用來改善肩關(guān)節(jié)屈曲活動。將患者的肩關(guān)節(jié)被動屈曲至45°，要求他們使用30%~40%的力量抗阻伸展10秒(圖15.6)。此技術(shù)重復3次。
這屬于MET中的PIR技術(shù)，用于激活肱骨伸肌群和肩袖肌的下方肌群。通過收縮后放松過程有利于松弛伸肌群，治療師在將肱骨頭向下、向后滑動的同時，將肩關(guān)節(jié)被動活動至更大的屈曲活動范圍。
技術(shù)5:MET交互抑制技術(shù)
我喜歡使用下列的治療技術(shù)，因為它和MET中的交互抑制(RI)技術(shù)類似，但也有一些區(qū)別。其原理是主動肌收縮時可以引發(fā)拮抗肌的放松。
和治療技術(shù)1一樣，要求患者側(cè)臥位，治療師將患者手臂抬離髖部并水平固定住患者的手臂。讓患者想象在他的手臂和治療師的手指間有一只小蒼蠅或小蟲，當治療師緩慢外展患者肩關(guān)節(jié)時，要求其輕輕地內(nèi)收肩關(guān)節(jié)去擠壓小蒼蠅，不能過度用力(圖157)。當被動外展時，主動肌(內(nèi)收肌群)收縮，可以誘發(fā)出拮抗肌(外展肌群)產(chǎn)生交互抑制作用。
技術(shù)6:主動-被動-主動技術(shù)
這個技術(shù)聽上去有點奇怪，它是將患者的主動運動和治療師提供的被動輔助運動相結(jié)合，臨床效果非常好。
和治療技術(shù)1一樣，要求患者側(cè)臥位，治療師握住患者手臂并控制其運動。在治療開始患者僅提供 10%的主動力量，治療師提供 90%的輔助力量。在前面所有的技術(shù)實施完成后，希望患者感覺疼痛減輕，運動范圍逐漸超過90°。如果患者在這個過程中仍然感覺疼痛，那么這個技術(shù)最好留在以后再做。在開始時要求患者使用 10%左右的力量或稍微多一點力(治療師給予30%~70%的幫助)。直到他們在沒有治療師輔助的情況下能自己將手臂抬起。如果患者側(cè)臥位時，可以在無痛情況下獨立完成全范圍活動，這就意味著在站立位時可以完成同樣的無痛運動。
其他治療技術(shù)將會在后面的章節(jié)中進行介紹如貼扎技術(shù)。
在1999年，Boyle就提出上胸段手法治療有助于減輕肩關(guān)節(jié)撞擊產(chǎn)生的疼痛。
技術(shù) 7:俯臥位肩關(guān)節(jié)松動術(shù)
這些技術(shù)在提升肩關(guān)節(jié)整體運動能力上非常有效，可以著重于某一個受限的方向，也可結(jié)合起來一起使用，幫助恢復所有平面上的運動。
患者俯臥位，治療師用雙腿夾住其手臂，并固定。治療師雙手環(huán)繞式控制整個肩關(guān)節(jié)，感受運動受限的平面并進行治療。同時也可以對肩關(guān)節(jié)進行向前和向后(圖15.8a)或向下(尾端)和向上(頭端)的松動治療(圖15.8bc)。治療師也可以借助雙腿對肩關(guān)節(jié)從接觸點到手臂進行牽引(圖15.9 )。
肩胛骨松動術(shù)
對于肩關(guān)節(jié)的問題，大多數(shù)治療師只會進行肩關(guān)節(jié)松動術(shù)治療，這也是常規(guī)的治療方案。但作為肩關(guān)節(jié)復合體的一部分，肩胛胸壁關(guān)節(jié)同肩關(guān)節(jié)一樣需要處理，不能忽視，而且在整體功能中肩胛胸壁關(guān)節(jié)障礙可能會更明顯。
技術(shù)1
和之前的肩關(guān)節(jié)松動術(shù)一樣，患者俯臥位，將同樣的手法作用于肩胛骨而不是肩關(guān)節(jié)，這兩種技術(shù)看上去非常相似。治療師雙手控制好肩關(guān)節(jié)，但不是在各個方向進行肩關(guān)節(jié)松動，而是要誘發(fā)肩胛骨的運動。肩胛骨的運動包括后縮、前伸、上提、下降、上回旋和下回旋。部分運動方式可以參考圖15.10。
技術(shù) 2
接下來的是我最喜歡的技術(shù)之一，尤其是在治療上肢的功能障礙時。對于一些運動，患者是無法獨自完成的，這時就需要治療師的幫助。我的所有患者(包括教學時的學生)都認為這個技術(shù)能夠非常有效地改善肩胛骨的運動。有時在患者進行第一次物理治療過程中，這個松動技術(shù)就能減輕肩袖肌群的撞擊痛。我要再次強調(diào)，肩胛骨的運動非常重要，尤其是向上和向下。任何運動受限都有可能造成肩袖肌腱炎和肩峰下滑囊炎。接下來的技術(shù)也可以幫助對肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)進行松動，因為在肩關(guān)節(jié)屈曲和外展時，肩胛骨的旋轉(zhuǎn)運動可以影響肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)。
患者側(cè)臥位將右側(cè)肩關(guān)節(jié)外展至45°。治療師將左手放置于肩關(guān)節(jié)上方，右手放在肩胛骨上，雙手形成環(huán)繞的姿勢(圖15.11)。
要求患者盡可能緩慢地外展肩關(guān)節(jié)，同時治療師的手保持與肩胛骨的接觸，并在運動末端加壓(圖15.12)，促進肩胛胸壁關(guān)節(jié)上旋運動。如果患者在治療中出現(xiàn)不適，可以稍微改變一下體位，肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收或水平外展一些角度，然后繼續(xù)外展。
然后從這個位置開始，要求患者盡可能地內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，甚至超過骨盆平面，技術(shù)2也可以促進肩胛胸壁關(guān)節(jié)的下旋運動。
振動/諧波運動技術(shù)
很多年前，我的同事DrEyalLederman曾經(jīng)演示過這個技術(shù)。我也對這項技術(shù)進行了改進，大家可以去網(wǎng)上了解更多關(guān)于振動/諧波運動(oscillatory/harmonic motion)技術(shù)或者Lederman博士的信息。
我不斷地在患者和運動員身上使用下面的技術(shù)，并把它們傳授給廣大學生。我相信這些技術(shù)在治療肩關(guān)節(jié)問題上和關(guān)節(jié)松動術(shù)一樣有效。只靠靜態(tài)的圖片很難闡明這項技術(shù)的操作和原理，所以這個章節(jié)中也只會涉及少部分內(nèi)容。之前已經(jīng)提到過，我在 YouTube上傳了本書中的大多數(shù)操作視頻，大家可以免費獲取。
技術(shù) 1
要求患者仰臥位，然后握住并控制其腕關(guān)節(jié)，保持肩關(guān)節(jié)處于外展90°位，肘關(guān)節(jié)處于屈曲 90°位，另一手觸診肩關(guān)節(jié)。治療師用手指使患者手腕進行搖擺運動，誘發(fā)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展運動(圖15.13)。
然后治療師可以按順時針方向或者逆時針方向，使肩關(guān)節(jié)進行環(huán)轉(zhuǎn)運動，幅度由小逐漸增大(圖15.14)。
如果患者在這些運動中出現(xiàn)了疼痛，一般認為是關(guān)節(jié)囊性的，為了增加關(guān)節(jié)運動能力，不使癥狀惡化，可以減少外展活動范圍至70°左右，有利于緩解肩關(guān)節(jié)撞擊。
注釋:在教學過程中，我將肩關(guān)節(jié)描述成球窩關(guān)節(jié)，像發(fā)動機一樣同樣需要潤滑油。為什么?在這個例子中，關(guān)節(jié)滑液就像潤滑油一樣，發(fā)動機的每一個動作和部位都需要潤滑油參與，而諧波運動就可以促進關(guān)節(jié)滑液分布和運動產(chǎn)生。
在技術(shù)的使用過程中，我傾向于先做單一方向的運動(外展/內(nèi)收)，然后沿某一方向做環(huán)轉(zhuǎn)運動，接著繼續(xù)做單一方向的運動，隨后是做反向環(huán)轉(zhuǎn)運動，再回到單一方向的運動，最后增加環(huán)轉(zhuǎn)運動幅度，按這個順序進行治療。我的臨床經(jīng)驗告訴我，這很有效。
使用MET 治療胸鎖關(guān)節(jié)
在之前的章節(jié)中，已經(jīng)講過如何通過聳肩和祈禱試驗去評估胸鎖關(guān)節(jié)。如果在聳肩試驗中，鎖骨無法向下滑動，那我們就要通過治療去促進這一運動。如果在祈禱試驗中，鎖骨無法向后滑動，那我們就需要選擇下面的第二種治療技術(shù)。
MET 治療1:向下滑動(聳肩試驗陽性)
患者仰臥位，治療師一手控制住患者的上肢，另一手放置于(或鉤住)鎖骨近端(圖15.15a)。要求患者使用20%的力量抗阻下降肩帶，并維持10秒(圖15.15b)。然后在放松的過程中，治療師向上推肩帶的同時促使鎖骨向下滑動(圖15.15c)。
MET 治療 2:向后滑動(祈禱試驗陽性)
患者仰臥位，并且一手伸至治療師背后方，治療師一手控制住患者肩關(guān)節(jié)上部，另一手掌輕放于鎖骨近端。要求患者使用20%的力量抗阻后縮肩帶，并維持10秒(圖15.16a)。然后在放松的過程中，治療師使患者肩帶前伸的同時，促使鎖骨向后滑動(圖15.16b)。
注釋:治療肩關(guān)節(jié)復合體還有許多其他方 方法，并描述一些我在治療過程中所整合使用的式，在這里，我只展示我個人處理肩關(guān)節(jié)問題的技術(shù)。
