顧建文，解放軍306醫(yī)院，神經(jīng)外科
患者行微創(chuàng)腦血腫穿刺引流術(shù)和腦室出血Ventricular hemorrhage穿刺引流術(shù)。手術(shù)方式選擇: 腦實質(zhì)內(nèi)出血患者依據(jù)患者腦出血量及腦血腫形狀，分別選擇不同血腫穿刺方法:①腦內(nèi)血腫量﹤ 50 ml 者，行單靶點(diǎn)單通道穿刺引流術(shù);②血腫量﹥ 50 ml 或血腫呈不規(guī)則形者，行雙靶點(diǎn)雙通道穿刺引流術(shù)。腦室出血術(shù)式選擇: ①雙側(cè)腦室積血，并至少一側(cè)腦室鑄型或伴有三腦室、四腦室積血及擴(kuò)張者，行雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù); ②單側(cè)腦室積血者，行單側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。
治療方案: 腦出血患者術(shù)后給予尿激酶血腫腔灌注溶解血凝塊，促進(jìn)血腫液化引出。 血腫腔、腦室內(nèi)均分別注入含3 -5萬U 尿激酶Urokinas生理鹽水5ml，夾閉引流管4 h 后開放，2次/d。高血壓腦出血后，血腫持續(xù)壓迫周圍腦組織，并使顱內(nèi)壓升高，腦組織嚴(yán)重受壓使腦結(jié)構(gòu)遭到破壞;腦室出血對深部腦組織，特別是丘腦、下丘腦及腦干生命中樞造成損傷，影響最基本的生命活動。過去認(rèn)為血腫對周邊腦組織的機(jī)械性壓迫可造成腦缺血及缺血性壞死，最近的研究認(rèn)為血腫及血漿的產(chǎn)物導(dǎo)致腦出血后的繼發(fā)性損害。動物實驗研究亦提示腦室內(nèi)出血6 h 后對丘腦背側(cè)神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)與功能均已造成損傷。因此在出血凝固穩(wěn)定以后，盡早行腦血腫、腦室穿刺置管引流術(shù)，盡快清除腦實質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)積血，可迅速降低顱內(nèi)壓、減少腦室擴(kuò)張及血腫代謝、分解產(chǎn)物對深部腦組織的損害，保護(hù)腦出血后腦功能存留腦出血內(nèi)科保守治療待血腫溶解吸收一般需3周左右時間，外科開顱手術(shù)治療創(chuàng)傷大，早期尿激酶使用可明顯加快腦血腫清除。
尿激酶可使纖溶酶原激活為纖溶酶，使血凝塊中的纖維蛋白降解，此過程是酶促反應(yīng)，其反應(yīng)速度與酶及其底物濃度有關(guān)，因此保證腦血腫腔內(nèi)一定濃度的尿激酶可使酶促反應(yīng)達(dá)到最快。尿激酶使用促進(jìn)積血排出，中等劑量組尿激酶較小劑量組在迅速清除顱內(nèi)血腫，減輕損害，恢復(fù)神志、改善神經(jīng)功能等方面有更顯著作用。尿激酶在血流中可被血漿－ 巨球蛋白抑制活性，因此局部用藥較安全。尿激酶劑量加大，未見腦出血風(fēng)險增加，而血腫液化加快，引流更迅速、有效。因此推薦臨床使用中等劑量尿激酶能更有效地清除顱內(nèi)積血，改善患者預(yù)后，且不增加再出血的風(fēng)險。
