患者女性，66歲，陰道異常出血10余天。1年前曾行宮腔息肉切除術。經(jīng)陰道超聲檢查：子宮內(nèi)膜增厚，厚約28mm，局部與肌層分界不清；宮腔內(nèi)可見少量積液回聲。宮腔鏡術后病理：子宮內(nèi)膜腺癌。行子宮+雙附件切除術，靠近子宮底見菜花樣隆起型腫物。術后病理：子宮內(nèi)膜樣癌，腫瘤組織浸潤肌層≤1/2，未侵及子宮下段、宮頸組織、雙側輸卵管及雙側卵巢。
討論
子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科腫瘤之一，在女性腫瘤中位居第四位。75%-80%子宮內(nèi)膜癌發(fā)生在絕經(jīng)后婦女。最常見的臨床表現(xiàn)是不規(guī)則陰道出血或陰道流液，盡管絕經(jīng)后陰道出血者中只有10%為子宮內(nèi)膜癌。發(fā)病常與絕經(jīng)后婦女及絕經(jīng)前無排卵周期雌激素替代治療相關。其他風險因素包括肥胖、糖尿病、高血壓和低生育。大約有25%的非典型子宮內(nèi)膜增生會發(fā)展為高分化子宮內(nèi)膜癌[1].
經(jīng)陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜，增厚的子宮內(nèi)膜回聲均勻時，增生或息肉可能性大。當增厚的子宮內(nèi)膜回聲不均、邊界不規(guī)則或不清晰的時候，癌癥可能性大。子宮內(nèi)膜內(nèi)囊性改變常見于內(nèi)膜萎縮、增生和息肉，但也可見于癌癥。子宮內(nèi)膜癌可堵塞子宮腔，導致宮腔積液或積血。因此不能將間接征象“宮腔積液”作為主要診斷而忽視宮頸內(nèi)口或頸管的腫瘤浸潤。超聲良、惡性表現(xiàn)存在重疊，故明確診斷需行子宮內(nèi)膜活檢。
謝陽桂[2]等認為：有不規(guī)則陰道出血、絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度＞5mm或絕經(jīng)前婦女子宮內(nèi)膜厚度＞12mm（增生晚期）、增生晚期“三線征”不清晰或?qū)m腔積液者，應視為子宮內(nèi)膜癌高危者。測量方法：矢狀面測量子宮內(nèi)膜厚度（前、后壁子宮內(nèi)膜厚度）；若子宮內(nèi)膜被宮腔內(nèi)積液分離則減去積液厚度。Goldstein[3]通過研究表明當子宮內(nèi)膜厚度≤4mm時，內(nèi)膜呈惡性的風險為1/917，提示不需要進行內(nèi)膜活檢。
由于腫瘤形狀不規(guī)則，通過陰道三維超聲計算容積，比單純測量直徑更能反映腫瘤的實際大小。Gruboeck[4]等人早在1996年就提出應用經(jīng)陰道三維超聲將13ml的內(nèi)膜容積作為絕經(jīng)后出血患者子宮內(nèi)膜癌的診斷標準，假陽性率僅1.2%。
彩色和頻譜多普勒超聲診斷子宮內(nèi)膜癌的的價值仍是有爭議的。正常子宮內(nèi)膜血流很難檢測到。一些學者研究表明經(jīng)陰道CDFI和PW可以區(qū)分子宮內(nèi)膜癌和正常及絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜良性增生，子宮內(nèi)膜癌患者子宮動脈頻譜呈低阻型，而正常女性或內(nèi)膜良性增生女性呈高阻型。然而有些研究稱良性和惡性子宮內(nèi)膜在子宮血流量方面差異不明顯。子宮平滑肌瘤也可有低阻血流。
超聲可用于術前子宮內(nèi)膜癌患者的評估確定子宮肌層的浸潤程度。完整的內(nèi)膜下暈（子宮肌層內(nèi)層）通常表明病變局限于內(nèi)膜，暈消失意味著浸潤肌層。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）依據(jù)肌層受浸潤的程度將內(nèi)膜癌I期（僅局限于宮體）劃分為三級：Ia：無肌層浸潤，內(nèi)膜與肌層之間的低回聲分界清晰、完整；Ib：淺肌層浸潤（肌層浸潤≤50%），內(nèi)膜邊界欠清晰，與肌層之間的分界線中斷，呈鋸齒狀侵入肌層，侵入程度小于全肌層厚度1/2；Ic：深肌層浸潤（肌層浸潤＞50%），子宮內(nèi)膜形態(tài)不規(guī)則，與肌層分界不清，最薄處肌層厚度不及最厚處1/2。經(jīng)陰道超聲評估子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤與T2加權MRI準確性相當，但對比增強MRI能更清晰的顯示子宮肌層的浸潤程度，且MRI可評估宮頸浸潤（II級）和子宮外轉(zhuǎn)移（III級、IV級）。超聲造影增強檢查可實時顯示病變部位組織的微循環(huán)改變，顯示內(nèi)膜癌病灶處微泡灌注與正常子宮肌層有明顯差異，病灶處微泡灌注時間早，微泡聚集多，持續(xù)時間長，通過微泡勾畫病灶范圍有助于發(fā)現(xiàn)癌灶基底部位，對此部位的觀察可以了解癌灶浸潤肌層的深度[5]。
參考文獻
[1]Carol M. Rumack, Stephanie R. Wilson,J. William Charboneau, et al. DiagnosticUltrasound 4th edition[M]. Philadelphia：Mosby Inc，2011:564-568.
[2]謝陽桂, 于秀, 張玉泉,等. 應用陰道彩色多普勒超聲診斷子宮內(nèi)膜癌并分期[J]. 中國醫(yī)學影像技術, 2011, 27(1):116-119.
[3]Goldstein SR. The role of transvaginalultrasound or endometrial biopsy in the evaluation of the menopausalendometrium. Am J Obstet Gynecol, 2009, 201: 722-728.
[4]Gruboeck K, Jurkovic D, Lawton F,Savvas M, Tailor A, Campbell S. The diagnostic value of endometrial thicknessand volume measurements by three-dimensional ultrasound in patients withpostmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:272-6.
[5]朱迎, 張丹. 子宮內(nèi)膜癌的超聲診斷現(xiàn)狀[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志:電子版, 2012, 06(16):32-33.
