胸痛作為一種常見的臨床主訴，急診科及心臟科醫(yī)生在每天的工作中都會(huì)遇到眾多各種表現(xiàn)的胸痛患者。胸痛的鑒別診斷涉及數(shù)十種疾病，如何快速排除急性心梗、肺栓塞等致命性疾病，識(shí)別出胸痛的病因，考驗(yàn)著醫(yī)生的臨床思維能力。近日，針對(duì)胸痛的臨床診治思維問(wèn)題，錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院陶貴周教授進(jìn)行了詳細(xì)講解。
圖1. 胸痛的臨床評(píng)估與診斷流程
一. 胸痛的定義和常見病因
胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。胸痛的病因涵蓋多個(gè)系統(tǒng)，有多種分類方法，其中從急診處理和臨床實(shí)用角度，胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛。致命性胸痛包括急性冠脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包填塞、張力性氣胸等。非致命性胸痛包括穩(wěn)定性心絞痛、急性心包炎、胸璧疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、縱膈疾病、消化系統(tǒng)疾病、心理精神原性等。
表1. 胸痛的分類與常見病因
二. 胸痛的發(fā)生機(jī)制
1、各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有①肋間神經(jīng)感覺纖維，②支配主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維，③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維，④膈神經(jīng)的感覺纖維，⑤心包壁層及胸膜的感覺纖維，⑥支配食道黏膜的感覺纖維，⑦肺組織及肺血管的感覺纖維。
2、除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛或牽涉痛。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來(lái)自內(nèi)臟的感覺沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)原，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。
3、心理障礙引發(fā)的胸痛胸悶。
圖2. 心理障礙引發(fā)胸痛胸悶發(fā)病機(jī)制
三. 胸痛的伴隨癥狀
1、胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱，常見于氣管、支氣管和肺部疾病。
2、胸痛伴呼吸困難，常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。
3、胸痛伴咯血，主要見于肺栓塞、支氣管肺癌。
4、胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克，多見于心梗、夾層主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、大塊肺栓塞。
5、胸痛伴吞咽困難，多提示食管疾病，如反流性食管炎等。
四. 胸痛危險(xiǎn)分層判定思路
圖3. 胸痛危險(xiǎn)分層判定思路
五. 致命性胸痛的鑒別診斷
1.致命性胸痛的癥狀及體征
（1）ACS
危險(xiǎn)因素
年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病、糖耐量異常、肥胖、家族史等。
臨床表現(xiàn)
發(fā)作性胸部悶痛，壓迫感、緊縮感或憋悶感，可向上肢、后背部或頸部放射；
勞累及情緒激動(dòng)后誘發(fā)；
持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，休息或服用硝酸甘油后可不同程度的緩解，應(yīng)高度懷疑ACS；如持續(xù)時(shí)間超過(guò)20 分鐘未緩解，需考慮心梗的可能性。
體征
大多數(shù)ACS患者無(wú)明顯體征。
重癥者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷；聽診可聞及一過(guò)性第三心音、一過(guò)性第四心音、二尖瓣反流引起的一過(guò)性收縮期雜音，嚴(yán)重者可聞及第一心音減弱、奔馬律，室間隔穿孔患者可聞及收縮期雜音伴有震顫。AMI伴左心衰時(shí)，有相應(yīng)體征。早期出現(xiàn)一過(guò)性血壓增高，病程中都有血壓下降，嚴(yán)重者可有低血壓休克。
（2） 肺栓塞
肺栓塞最常見的類型為肺血栓栓塞癥（PTE），是以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病。
危險(xiǎn)因素
Virchow三要素，任何可以導(dǎo)致靜脈血栓瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)的因素。
臨床表現(xiàn)
肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀到突然死亡。PTE癥狀多樣，常見癥狀有：
無(wú)明顯誘因的活動(dòng)后呼吸困難或氣促。
胸痛，分為胸膜炎性疼痛和心絞痛樣疼痛。
咯血，一般為小量咯血。
暈厥，可做為PTE唯一或首發(fā)癥狀。
煩躁不安、驚恐甚至瀕死感。
臨床上20%患者可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血'三聯(lián)征'。
圖4. 急性肺栓塞的臨床危險(xiǎn)分層
體征
呼吸系統(tǒng)
呼吸急促，發(fā)紺，有時(shí)可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音。
循環(huán)系統(tǒng)
常見竇性心動(dòng)過(guò)速，可合并期前收縮，室速、房撲、房顫等。
右心衰竭體征。
嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、休克。
四肢
部分患者伴有深靜脈血栓（DVT）體征，患肢腫脹、周徑增粗且雙側(cè)相差>1 cm、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著、行走后肢體腫脹加重。
其他
可伴有發(fā)熱且多為低熱，少數(shù)患者體溫超過(guò)38℃。
（3）主動(dòng)脈夾層
危險(xiǎn)因素
主要危險(xiǎn)因素為高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、年齡；次要危險(xiǎn)因素為醫(yī)源性損傷，如安置主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵，主動(dòng)脈內(nèi)造影劑注射誤傷內(nèi)膜等。
主動(dòng)脈夾層分期
起病兩周內(nèi)稱為急性期，兩周至兩個(gè)月為亞急性期，病情超過(guò)兩個(gè)月稱為慢性期。體檢偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀患者常為慢性期主動(dòng)脈夾層。
癥狀
疼痛是最主要和常見的表現(xiàn)。約90%患者突發(fā)前胸或后背持續(xù)性、撕裂樣或刀割樣劇痛，疼痛一開始就達(dá)高峰。疼痛可以放射到肩背部，尤其可沿肩胛區(qū)向胸、腹部及下肢等處放射，且疼痛部位與病變位置有關(guān)。
夾層累及相關(guān)動(dòng)脈如頸動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈，可引起相關(guān)臟器缺血或壞死，表現(xiàn)出相關(guān)癥狀如頭暈、暈厥、缺血性腦卒中、咯血、嘔血等。
圖5.主動(dòng)脈夾層臨床分型
體征
血壓和脈搏
除夾層外膜破裂、心?；蛐菘送猓鲃?dòng)脈夾層患者的血壓會(huì)升高。兩上臂血壓差>20 mmHg。頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈一側(cè)脈搏減弱或消失。肢體發(fā)涼、紫紺等。
并發(fā)癥
約半數(shù)Ⅰ型、Ⅱ型主動(dòng)脈夾層患者可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主要是由于夾層使瓣環(huán)擴(kuò)張、撕脫下移、瓣葉或瓣環(huán)撕脫引起。心前區(qū)可聞及典型氣樣舒張期雜音且可發(fā)生充血性心衰，在心衰嚴(yán)重或心動(dòng)過(guò)速時(shí)雜音可不明顯。
當(dāng)少數(shù)近端夾層的內(nèi)膜破裂下垂物遮蓋冠狀竇口可致急性心梗，且多見下壁心梗。
心臟壓塞引起的相關(guān)體征。
臟器或肢體缺血
夾層累及頸動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈造成患者缺血性腦卒中，壓迫頸交感神經(jīng)常出現(xiàn)Horner綜合征，累及脊髓前動(dòng)脈出現(xiàn)截癱、大小便失禁，累及腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈可表現(xiàn)為急性下肢缺血，累及腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈出現(xiàn)相應(yīng)的缺血或壞死體征。
夾層動(dòng)脈瘤破裂
主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可破人左側(cè)胸膜腔，引起胸腔積液；也可破入食管、氣管內(nèi)或腹腔，出現(xiàn)休克、嘔血、咯血等癥狀及腹腔積液等體征。
2.致命性胸痛的輔助檢查
（1） 生化檢查
肌鈣蛋白
肌鈣蛋白檢測(cè)已成為心肌梗死診斷的必要條件。就診時(shí)肌鈣蛋白正常的患者，需6小時(shí)重復(fù)觀察肌鈣蛋白變化。但肌鈣蛋白水平升高并不意味著一定發(fā)生心梗，血管原因?qū)е碌男募乃婪Q為心肌梗死，非血管原因?qū)е碌男募乃婪Q為心肌損傷。
主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心衰、心肌炎、肥厚型心肌病、腎功能不全、快速及緩慢性心律失常等均可致肌鈣蛋白水平升高，此時(shí)需通過(guò)肌鈣蛋白升高程度、心肌酶譜有無(wú)序列變化與心梗鑒別區(qū)分。
D-二聚體
D-二聚體升高提示患者體內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)激活。
肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、ACS均可致D-二聚體水平升高。此外，炎癥、腫瘤等也可致其升高。D-二聚體陰性排除診斷價(jià)值高，陰性（<500 μg/L）有助于排除急性肺栓塞。
血?dú)夥治?/strong>
血?dú)夥治鰧?duì)肺栓塞的診斷具有一定幫助。但少數(shù)患者血?dú)夥治隹赡苷！?/p>
（2）心電圖
心電圖檢查對(duì)于心電圖典型的ST段抬高或壓低的改變易于識(shí)別。值得注意的是，心電圖的改變一定要結(jié)合病史和其它輔助檢查進(jìn)行解讀。ST段抬高常見于典型急性心梗患者，偶見于急性心肌心包炎、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層患者。
（3）超聲心動(dòng)圖
經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對(duì)于主動(dòng)脈夾層的檢測(cè)更具優(yōu)勢(shì)，敏感性為98%~99%，特異性可達(dá)94%~97%，但升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、主動(dòng)脈弓病變的患者，超聲探測(cè)可能漏診。
（4） 胸片
胸片有助于排除肺部疾病所致胸痛。
（5）CT血管成像（CTA）
高度懷疑大血管疾病、肺栓塞的患者，應(yīng)行大血管CT及肺血管CT檢查。
主動(dòng)脈CTA的準(zhǔn)確率>90%，可準(zhǔn)確評(píng)估主動(dòng)脈及分支受累的范圍、嚴(yán)重程度。
冠脈CTA診斷冠脈管腔狹窄的靈敏度及特異性都很高，平均陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)97%。可用于篩查冠心病，尤其適用于發(fā)生冠心病或心血管事件風(fēng)險(xiǎn)中低危人群。
（6） 造影
冠脈造影可以準(zhǔn)確地反映冠脈狹窄的部位和程度。但造影之前應(yīng)排除主動(dòng)脈夾層。
肺動(dòng)脈造影是了解肺血管分布、解剖結(jié)構(gòu)、血流灌注的重要手段之一，診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)肺動(dòng)脈造影術(shù)可以明確診斷、評(píng)估病情，指導(dǎo)治療。
圖6. 胸痛的鑒別思路。
六. 致命性胸痛的處理
1. ACS
（1）院前急救
縮短就診時(shí)間，早期識(shí)別高?；颊撸⑿赝粗行摹?/p>
（2）住院治療
監(jiān)護(hù)和一般治療。
止痛和抗缺血治療：?jiǎn)岱?、硝酸酯類、β受體阻滯劑等。
抗凝、抗血小板治療。
再灌注治療：溶栓、介入治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
處理并發(fā)癥：心律失常、低血壓、休克、心衰等。
康復(fù)和出院后治療。
2. 肺栓塞
（1）重癥監(jiān)護(hù)和急救措施
監(jiān)測(cè)指標(biāo)，包括心率、心律、呼吸、血壓、體溫、心電圖、中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)狻?/p>
一般處理，包括止痛、緩解肺血管痙攣。
循環(huán)支持，包括抗休克、抗心衰、抗心律失常治療等。
呼吸支持，包括氧療、機(jī)械通氣等。
（2）抗凝治療
抗凝治療的基本藥物為普通肝素，低分子量肝素，華法林。
活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓患者禁用。
（3）溶栓治療
急性PTE溶栓治療適應(yīng)證：
· 大面積PTE。
· 次大面積PTE，如血壓正常但右室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)，無(wú)禁忌癥的患者。
溶栓治療的絕對(duì)禁忌證包括活動(dòng)性內(nèi)出血，近期顱內(nèi)出血的患者；相對(duì)禁忌證為2周內(nèi)有過(guò)大手術(shù)、分娩、進(jìn)行過(guò)器官活檢的患者或2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)缺血性卒中的患者。
表2. 溶栓治療推薦方案
（4）其他治療
肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)，導(dǎo)管碎解、抽吸血栓，肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（CTEPH），放置腔靜脈濾器等。
3. 主動(dòng)脈夾層
（1）一般治療
監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，絕對(duì)地臥床休息，強(qiáng)效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛。
（2）治療決策
急性期患者無(wú)論是否采取介入治療均應(yīng)先給予強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療。升主動(dòng)脈夾層特別是波及主動(dòng)脈瓣或心包內(nèi)有滲液者宜進(jìn)行急診外科手術(shù)。降主動(dòng)脈夾層且局部血管直徑>5 cm或伴有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)行介入治療。
（3）藥物治療
降壓：迅速將收縮壓降至<100~120 mmHg或更低，可靜脈滴注硝普鈉。
降低心肌收縮力：如β受體拮抗劑，將心率減慢至60~70次/分。
（4）介入治療
在主動(dòng)脈內(nèi)植入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔。該方法已成為治療大多數(shù)主動(dòng)脈夾層患者的優(yōu)選方案。術(shù)后可減少并發(fā)癥，顯著降低總死亡率。
（5）外科手術(shù)治療
修補(bǔ)撕裂口、排空假腔或人工血管移植術(shù)。該方法僅適用于升主動(dòng)脈夾層及少數(shù)降主動(dòng)脈夾層且伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，但手術(shù)死亡率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很高。
聯(lián)系客服
