在國際罕見病日來臨之際，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《罕見病診療指南（2019 年版）》。為自身免疫性腦炎等罕見病的醫(yī)療工作提供指引。
國家衛(wèi)健委在通知中指出：為提高我國罕見病規(guī)范化診療水平，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，維護罕見病患者健康權益，根據國家衛(wèi)生健康委等 5 部門印發(fā)的《第一批罕見病目錄》，國家衛(wèi)生健康委組織國家衛(wèi)生健康委罕見病診療與保障專家委員會辦公室（中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院）牽頭制定了《罕見病診療指南（2019 年版）》?
在《指南》涵蓋的 121 種罕見病中，自身免疫性腦炎位于第 9 章。該章節(jié)以中華醫(yī)學會神經病學分會發(fā)布的《中國自身免疫性腦炎診治專家共識（2017 年）》為基礎，由北京協和醫(yī)院關鴻志教授等編寫，北京協和醫(yī)院崔麗英教授與北京同仁醫(yī)院王佳偉教授等審校?，F節(jié)選該章部分內容附后，以供參考。
自身免疫性腦炎
概述
自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一類由自身免疫機制介導的腦炎，但一般特指抗神經抗體相關的腦炎，例如抗 NMDA 受體腦炎等。AE 合并相關腫瘤者，稱為副腫瘤性 AE。急性播散性腦脊髓炎、Bickerstaff 腦干腦炎等也屬于廣義的 AE 范疇。
病因和流行病學
主要通過體液或者細胞免疫反應介導中樞神經系統(tǒng)損傷。其中抗細胞表面蛋白抗體通常具有明確的致病性?？?NMDAR 抗體可導致神經元表面的 NMDAR 可逆性的減少，并不引起神經元壞死。腫瘤和前驅感染事件常為 AE 的誘因。
AE 患病比例占腦炎病例的 10%～20%，估算年發(fā)病率為 1/10 萬左右?？?NMDAR 腦炎約占 AE 病例的 80%，其他 AE 相關抗體包括：抗 GAD、CASPR2、IgLON5、AMPAR、DPPX 等。AE 相關的抗神經抗體包括兩類：①抗細胞內抗原抗體；②抗細胞表面抗體（表1）
表 1 自身免疫性腦炎相關的抗神經細胞抗體
主要癥狀包括精神行為異常、認知障礙、記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語障礙、運動障礙、不自主運動，意識水平下降、自主神經功能障礙等。其他伴隨癥狀包括睡眠障礙、CNS 局灶性損害、腦干、小腦癥狀以及周圍神經和神經肌肉接頭受累等。
臨床可分為 3 種主要類型：①抗 NMDAR 腦炎，抗 NMDAR 腦炎是 AE 的最主要類型，其特征性臨床表現符合彌漫性腦炎。②邊緣性腦炎，以精神行為異常、顳葉癲癇和近記憶力障礙為主要癥狀，常見的邊緣性腦炎有抗 LGI1 抗體、抗 GABABR 抗體與抗 AMPAR 抗體相關的腦炎。③其他類型 AE，包括莫旺綜合征、抗 DPPX 抗體相關腦炎、抗 IgLON5 抗體相關腦病、自身免疫性小腦性共濟失調等。
輔助檢查
具有以下一個或者多個的輔助檢查發(fā)現，或者合并相關腫瘤。
1. 腦脊液異常 CSF 白細胞增多（＞5×106/L）；或者腦脊液細胞學呈淋巴細胞性炎癥；或者 CSF 寡克隆區(qū)帶陽性。
2. 神經影像學或者電生理異常 MRI 邊緣系統(tǒng) T2 或者 FLAIR 異常信號，單側或者雙側，或者其他區(qū)域的 T2 或者 FLAIR 異常信號（除外非特異性白質改變和卒中）；或者 PET 邊緣系統(tǒng)高代謝改變，或者多發(fā)的皮質和（或）基底節(jié)的高代謝；或者 EEG 異常：局灶性癲癇或者癲癇樣放電（位于顳葉或者顳葉以外），或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律。
3. 與 AE 相關的特定類型的腫瘤例如邊緣性腦炎合并小細胞肺癌，抗 NMDAR 腦炎合并畸胎瘤等。
診斷
根據《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》的建議，AE 診斷標準如下：
1. 診斷條件包括臨床表現、輔助檢查、確診實驗與排除其他病因 4 個方面。
（1）臨床表現：急性或者亞急性起?。ǎ? 個月），具備以下一個或者多個神經與精神癥狀或者臨床綜合征。
1）邊緣系統(tǒng)癥狀：近事記憶減退、癲癇發(fā)作、精神行為異常，3 個癥狀中的一個或者多個。
2）腦炎綜合征：彌漫性或者多灶性腦損害的臨床表現。
3）基底節(jié)和（或者）間腦/下丘腦受累的臨床表現。
4）精神障礙，且精神心理?？普J為不符合非器質性疾病。
（2）輔助檢查：具有以下一個或者多個輔助檢查發(fā)現，或者合并相關腫瘤。
1）腦脊液異常：CSF 白細胞增多（＞5×106/L）；或者腦脊液細胞學呈淋巴細胞性炎癥；或者 CSF 寡克隆區(qū)帶陽性。
2）神經影像學或者電生理異常：MRI 邊緣系統(tǒng) T2 或者 FLAIR 異常信號，單側或者雙側，或者其他區(qū)域的 T2 或者 FLAIR 異常信號（除外非特異性白質改變和卒中）；或者 PET 邊緣系統(tǒng)高代謝改變，或者多發(fā)的皮質和（或）基底節(jié)的高代謝；或者 EEG 異常：局灶性癲癇或者癲癇樣放電（位于顳葉或者顳葉以外），或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律。
3）與 AE 相關的特定類型的腫瘤：例如邊緣性腦炎合并小細胞肺癌，抗 NMDAR 腦炎合并畸胎瘤等。
（3）確診實驗：抗神經元表面抗原的自身抗體陽性?？贵w檢測主要采用間接免疫熒光法（indirect immunofluorescence assay，IIF）?；诩毎孜锏膶嶒灒╟ell based assay，CBA）具有較高的特異性和敏感性。應盡量對患者的配對的腦脊液與血清標本進行檢測，腦脊液與血清的起始稀釋滴度分別為 1:1 與 1:10。
（4）合理地排除其他病因
2. 診斷標準包括可能的 AE 與確診的 AE。
（1）可能的 AE：符合 A、B 與 D 3 個條件。
（2）確診的 AE：符合 A、B、C 與 D 4 個條件。
治療
自身免疫性腦炎的治療包括免疫治療、對癲癇發(fā)作和精神癥狀的癥狀治療、支持治療、康復治療等。
免疫治療分為一線免疫治療、二線免疫治療和長程免疫治療。一線免疫治療包括糖皮質激素、靜脈免疫球蛋白和血漿置換。二線免疫藥物包括利妥昔單抗與靜脈環(huán)磷酰胺，主要用于一線免疫治療效果不佳的患者。長程免疫治療藥物包括嗎替麥考酚酯與硫唑嘌呤等，主要用于復發(fā)病例，也可以用于一線免疫治療效果不佳的自身免疫性腦炎患者和腫瘤陰性的抗 NMDAR 腦炎患者。抗 NMDAR 腦炎患者一經發(fā)現卵巢畸胎瘤，應盡快予以切除。AE 患者如果合并惡性腫瘤，應由相關?？七M行手術、化療與放療等綜合抗腫瘤治療。
AE 總體預后良好。80% 左右的抗 NMDAR 腦炎患者功能恢復良好，病死率 2.9%～9.5%。抗 GABABR 抗體相關腦炎合并小細胞肺癌者預后較差。
抗 NMDAR 腦炎
抗 NMDAR 腦炎是由抗 NMDAR 抗體介導的自身免疫性腦炎，是自身免疫腦炎的最主要類型。
臨床表現
1. 兒童、青年多見，女性多于男性。
2. 急性起病，多在 2 周至數周內達高峰。病前可有發(fā)熱和頭痛等前驅癥狀。
3. 主要表現為精神行為異常、癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、言語障礙/緘默、運動障礙/自主運動，意識水平下降/昏迷、自主神經功能障礙等。自主神經功能障礙包括竇性心動過速、心動過緩、泌涎增多、中樞性低通氣低血壓和中樞性發(fā)熱等。
4. CNS 局灶性損害的癥狀，例如復視、共濟失調等。
輔助檢查
1. 腦脊液檢查腰穿腦脊液壓力正?；蛘呱撸^ 300 mmH2O 者少見。腦脊液白細胞數輕度升高或者正常，少數超過 100×106/L，腦脊液細胞學呈淋巴細胞性炎癥，可見漿細胞。腦脊液蛋白輕度升高，腦脊液的寡克隆區(qū)帶可呈陽性，腦脊液抗 NMDAR 抗體陽性。
2. 頭 MRI 多數患者頭 MRI 無明顯異常，或者僅有散在的皮質、皮質點片狀 FLAIR 高信號；部分患者可見邊緣系統(tǒng) FLAIR 和 T2 高信號，病灶分布可超出邊緣系統(tǒng)的范圍。
3. 頭 FDG-PET/CT 可見代謝異常，以雙側枕葉代謝明顯減低為主要特點。
4. 腦電圖多呈彌漫或者多灶的慢波，偶爾可見癲癇波，異常δ刷是該病較特異性的腦電圖改變，多見于重癥患者。
5. 腫瘤學卵巢畸胎瘤在青年女性患者中較常見。中國女性抗 NMDAR 腦炎患者卵巢畸胎瘤的發(fā)生率為 14.3%～47.8%。卵巢超聲和盆腔 CT 有助于發(fā)現卵巢畸胎瘤，卵巢微小畸胎瘤的影像學檢查可以為陰性。男性患者合并腫瘤者罕見。
診斷（圖 1）
診斷標準：確診的抗 NMDAR 腦炎需要符合以下 3 項（參考 2016 年 Lancet Neurol 標準）：
1. 6 項主要癥狀中的 1 項或者多項：①精神行為異?；蛘J知障礙；②言語障礙；③癲癇發(fā)作；④運動障礙/不自主運動；⑤意識水平下降；⑥自主神經功能障礙或中樞性低通氣。
2. 抗 NMDAR 抗體陽性建議以腦脊液 CBA 法抗體陽性為準。若僅有血清標本可供檢測，除了 CBA 結果陽性，還需要采用 TBA 與培養(yǎng)神經元進行 IIF 予以最終確認。
3. 合理地排除其他疾病病因。
治療
免疫治療分為一線免疫治療、二線免疫治療和長程免疫治療。一線免疫治療包括糖皮質激素、靜脈免疫球蛋白和血漿置換。二線免疫藥物包括利妥昔單抗與靜脈環(huán)磷酰胺等，主要用于一線免疫治療效果不佳的患者。長程免疫治療藥物包括嗎替麥考酚酯與硫唑嘌呤等，主要用于復發(fā)病例，也可以用于一線免疫治療效果不佳的患者和腫瘤陰性的抗 NMDAR 腦炎患者。其他免疫治療包括鞘內注射甲氨蝶呤與地塞米松等?？?NMDAR 腦炎患者一經發(fā)現卵巢畸胎瘤，應盡快予以切除（圖 2）。
抗 LGI1 抗體相關腦炎
抗 LGI1 抗體相關腦炎由抗 LGI1 抗體介導，是自身免疫性邊緣性腦炎的主要類型之一，病變以海馬區(qū)受累為主，也可累及基底節(jié)區(qū)。
臨床表現
1. 多見于中老年人，男性多于女性。
2. 多數呈急性或者亞急性起病。
3. 主要癥狀包括：癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、精神行為異常。
4. 癲癇發(fā)作：以各種形式的顳葉癲癇常見。
5. 面-臂肌張力障礙發(fā)作（faciobrachial dystonic seizure，FBDS）是該病特征性發(fā)作性癥狀，表現為單側手臂及面部乃至下肢的頻繁、短暫的肌張力障礙樣發(fā)作。發(fā)作時間通常短暫，一般＜3 秒，發(fā)作頻繁時可達每日數十次，可同時伴有雙側肌張力障礙樣發(fā)作、感覺異常先兆、意識改變等。
6. 部分患者可以合并語言障礙、睡眠障礙、小腦性共濟失調和抗利尿激素分泌不當綜合征（頑固性低鈉血癥）等。
輔助檢查
1. 腦脊液檢查多數腰穿壓力正常，腦脊液白細胞數正常或者輕度升高，腦脊液寡克隆區(qū)帶可呈陽性。
2. 頭 MRI 多數可見單側或者雙側顳葉內側（杏仁體與海馬）異常信號，部分可見杏仁體肥大，以 FLAIR 相敏感，部分患者可見基底節(jié)區(qū)異常信號。
3. 正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）可見內側顳葉與基底節(jié)區(qū)呈高代謝。
4. 腦電圖 FBDS 發(fā)作期腦電圖異常比例占 21%～30%，FBDS 發(fā)作間期可表現為輕度彌漫性慢波或雙側額顳葉慢波，也可完全正常。
診斷
診斷標準可參考以上中國自身免疫性腦炎診治專家共識的確診標準。具體診斷要點包括：①急性或者亞急性起病，進行性加重。②臨床表現符合邊緣性腦炎，或者表現為 FBDS。③腦脊液白細胞數正常或者呈輕度淋巴細胞性炎癥。④頭 MRI：雙側或者單側的顳葉內側異常信號，或者無明顯異常。⑤腦電圖異常或者正常。⑥血清和（或）者腦脊液抗 LGI1 抗體陽性。
治療
免疫治療方案見自身免疫性腦炎的治療部分。建議參考《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》（參考文獻 9）。
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