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作者簡介

孟慶義教授，內(nèi)科學(xué)家，著名急危重癥醫(yī)學(xué)家，現(xiàn)任解放軍總醫(yī)院(301醫(yī)院)主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，在內(nèi)科學(xué)、心理學(xué)、護(hù)理學(xué)、養(yǎng)生保健及哲學(xué)等多個領(lǐng)域均有建樹，被同行譽(yù)為“哲學(xué)家，百科全書”，尤其在內(nèi)科疑難病診治方面有頗深造詣。

不明原因發(fā)熱的現(xiàn)代概念，是指以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)門診和急診等較詳細(xì)的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗室檢查仍不能明確診斷的疑難患者，被譽(yù)為內(nèi)科領(lǐng)域疑難病癥的“皇冠”。

不明原因發(fā)熱雖然病因十分復(fù)雜，但還是有規(guī)律可循的，認(rèn)識其病因分布規(guī)律，制定出符合臨床思維邏輯的輔助檢查方案，則可迅速抓住事物的本質(zhì)，找出明確的診斷方向。故不明原因發(fā)熱的診斷，需要醫(yī)生建立最合理的診治思維模式，本文結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，總結(jié)不明原因發(fā)熱的診斷步驟，為廣大基層醫(yī)生在臨床工作中提供參考借鑒。

第1步　確定是否存在發(fā)熱

發(fā)熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議。在目前許多研究中，體溫監(jiān)測的時點及方法也都未明確提及，如果考慮到以上一些因素，一些學(xué)者認(rèn)為發(fā)熱可以界定為：測量口溫，晨起體溫＞37.2℃，其他時間的隨機(jī)體溫＞37 .8℃。

常見患者僅主觀感覺體溫升高，但實際上并非真有發(fā)熱，或者患者測量到體溫＞37℃就誤以為是異常。體溫可受代謝率、身體活動、外界氣溫和體質(zhì)的影響，而晝夜在1.7℃范圍內(nèi)的波動。因此，午后或傍晚口腔溫度達(dá)37.7℃完全可能屬正常。

健康人的體溫相對較恒定，其測量以直腸溫度較為準(zhǔn)確(36.9～37.9℃)，常被認(rèn)為是“最佳體溫尺度”；測口溫較方便，比直腸溫度低0.3℃；腋下溫度也較方便，比口溫低0.4℃。正常情況下，體溫清晨低，傍晚高，日差≤1℃，＞1℃可診斷發(fā)熱。體溫也存在個體差異，多數(shù)人為＜37℃，但老年人代謝率低，體溫低于青年人；幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)力差，波動大；青年女性變化大，妊娠期及月經(jīng)前期體溫偏高。

第2步　區(qū)分急性發(fā)熱、長期發(fā)熱與不明原因發(fā)熱

急性發(fā)熱

急性發(fā)熱：熱程在1-2周。確有急性發(fā)熱的患者因有癥狀、既往病史、體檢及簡單的輔助檢查結(jié)果可作參考，因此，發(fā)熱原因通常很明顯。輔助檢查應(yīng)包括從血液、其他異常體液或皮損部位取材作培養(yǎng)，全血細(xì)胞計數(shù)，尿液分析，胸部X線片。肝功能檢查雖然并非每個患者都要做，但這種檢查的確很有用。許多發(fā)熱是病毒感染引起的，因此，了解目前有無病毒感染在“流行”對診斷有幫助。

長期發(fā)熱

長期發(fā)熱：病程＞2周，體溫＞38.5℃者。即使患者自己觀察到有長期“發(fā)熱”，但如果發(fā)熱時未見伴有白細(xì)胞增多、貧血、疾病急性期反應(yīng)表現(xiàn)(血沉、纖維蛋白原、C-反應(yīng)蛋白)，也無癥狀表明機(jī)體某個特殊區(qū)域有損傷或異常，那么患有嚴(yán)重疾病的可能性就非常之小。有些患者觀察到有長期“發(fā)熱”時，常常為過早斷定自己患病，這種患者必須經(jīng)過反復(fù)觀察證實其是錯誤的，甚至需要心理治療，才能解除疑慮。即使患者所訴“發(fā)熱”確有可能，也應(yīng)認(rèn)真收集病史、細(xì)心觀察患者和合理使用非損傷性實驗室檢查，以期作出恰當(dāng)評價。

不明原因發(fā)熱

廣義不明原因發(fā)熱的概念是指所有不明原因的發(fā)熱者。但在臨床上還采用其狹義概念，即不明原因發(fā)熱。其診斷主要是采用Petersdorf 的標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱病程≥3周；②體溫多次≥38.3℃；③經(jīng)1周詳細(xì)的檢查仍未明確診斷者。需同時滿足以上3個條件才能診斷。

此概念的優(yōu)點主要有：①剔除了可確診的某些病毒感染；②剔除了病因較明確，診斷較容易的短期發(fā)熱；③剔除了短期內(nèi)可自愈的原因不明的發(fā)熱；④剔除了表現(xiàn)為低熱的功能性發(fā)熱。因此，實際上不明原因發(fā)熱的概念是指真正的、較難診斷的那部分發(fā)熱。

第3步　將不明原因發(fā)熱進(jìn)行分類

根據(jù)相對比較明確的潛在病因，將不明原因發(fā)熱分為4種亞型——經(jīng)典型、院內(nèi)型、免疫缺陷型和HIV相關(guān)型。

經(jīng)典型

實際是指傳統(tǒng)廣義概念的不明原因發(fā)熱，滿足經(jīng)典型的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要至少3次醫(yī)院內(nèi)病情的評估，3次看門診，或在門診經(jīng)過1周的檢查而未確診。

注意：經(jīng)典型不明原因發(fā)熱最常見的原因包括感染性疾病、惡性腫瘤性疾病和結(jié)締組織和炎性血管疾病。

院內(nèi)型

是指住院至少24 h出現(xiàn)發(fā)熱，而入院前無明顯感染跡象的不明原因發(fā)熱，至少3 d未確診可考慮此診斷。

注意：此類疾病包括膿毒性血栓性靜脈炎、肺栓塞、艱難梭菌小腸結(jié)腸炎和藥物熱等。在鼻胃插管或鼻氣管插管的患者中，鼻竇炎可能也是一個原因。

免疫缺陷型

是指中性粒細(xì)胞數(shù)≤500/mL患者的反復(fù)發(fā)熱，3 d后仍未確診，此類中的大多數(shù)患者發(fā)熱原因是機(jī)會性細(xì)菌感染，通常會采用廣譜抗生素來覆蓋最可能的致病原。

注意：白色念珠菌和曲霉菌引起的真菌感染也必須要考慮，少見的有帶狀皰疹和巨細(xì)胞病毒等病毒感染。

HIV相關(guān)型

包括HIV感染的門診患者持續(xù)4周的反復(fù)發(fā)熱，或住院的HIV感染患者持續(xù)3 d的反復(fù)發(fā)熱。盡管急性HIV感染是經(jīng)典型不明原因發(fā)熱的一個重要原因，但是HIV病毒可導(dǎo)致患者易于發(fā)生機(jī)會感染。此類疾病包括鳥分支桿菌感染、卡氏肺孢子蟲肺炎和巨細(xì)胞病毒感染等。

注意：在HIV感染的患者中，非感染因素引起的不明原因發(fā)熱是少見的，此類疾病包括淋巴瘤、Kaposi's肉瘤和藥物熱，在考慮此類疾病時，患者所處的地理位置是尤其重要的信息。

第4步　用特征思維法(縱向思維)尋找不明原因發(fā)熱的診斷線索

在不明原因發(fā)熱的臨床診斷中，需要從事物個性來考慮，即所謂“一葉落，知天下秋”。某些臨床表現(xiàn)，可成為明確診斷和縮短診斷時間的關(guān)鍵，即筆者曾提出的“縱向思維診斷法”，也稱之為“特征思維診斷法”。

縱向思維模式的主要方法是抓住臨床表現(xiàn)、體格檢查和初步實驗室檢查中的某一有意義的特征，直接切入病因正題，展開相關(guān)的檢查計劃和治療方案。

臨床上有些不明原因發(fā)熱患者具有一些診斷特征或癥候群，臨床醫(yī)師應(yīng)學(xué)會善于抓住這些診斷特征或線索。

●某中年男性患者不明原因發(fā)熱月余，偶然查體發(fā)現(xiàn)“睪丸觸痛”，根據(jù)這個重要臨床特征，追問疫區(qū)接觸史，布氏桿菌抗體陽性，診為布氏病。因此，“睪丸觸痛”的不明原因發(fā)熱需除外布氏病。

●中年女性高熱1周余，解熱鎮(zhèn)痛藥和氟美松等退熱藥無效，只有氯丙嗪才能退熱，考慮中樞系統(tǒng)病變，磁共振示垂體卒中。因此，一般退熱藥和糖皮質(zhì)激素治療無效的發(fā)熱，需除外中樞性發(fā)熱，往往需氯丙嗪退熱。

●老年女性發(fā)熱半年余，多家大醫(yī)院進(jìn)行多項檢查均未找到病因，考慮自身免疫性疾病可能性大，建議查血管炎相關(guān)抗體，后診斷為巨細(xì)胞性動脈炎。因此，老年人結(jié)締組織病應(yīng)首先考慮血管炎性病變。

淋巴結(jié)腫大

某不明原因發(fā)熱患者會出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，既往的經(jīng)驗已表明，在臨床上能造成淋巴結(jié)融合的疾病主要為淋巴瘤、結(jié)核和結(jié)節(jié)病，按此思路進(jìn)行下一步的診斷檢查，以明確診斷。

淋巴結(jié)腫大可分為：①感染性淋巴結(jié)腫大：發(fā)熱伴局部或全身性淋巴結(jié)腫大且具壓痛為細(xì)菌或病毒感染的特點；結(jié)核性淋巴結(jié)腫大呈中等硬度，壓痛，但可有自發(fā)痛，淋巴結(jié)可成串排列或互相融合，亦可和皮膚粘連。

②腫瘤性淋巴結(jié)腫大：呈漸進(jìn)性、持續(xù)性增大，往往無縮小傾向。惡性腫瘤引起的淋巴結(jié)腫大，臨床上以轉(zhuǎn)移癌最為多見。轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)的特點為質(zhì)硬，邊緣及表面不規(guī)則。惡性淋巴瘤及白血病淋巴結(jié)腫大多為全身性，無痛，堅韌，有橡皮樣彈性感，表面光滑，不對稱。惡性淋巴瘤的淋巴結(jié)腫大可互相粘連成團(tuán)塊狀，并可出現(xiàn)飲酒后淋巴結(jié)疼痛或骨痛，為其特征之一。

③結(jié)締組織病的淋巴結(jié)腫大：一般以腋下多見，其次為頸部。腫大淋巴結(jié)多無痛，柔軟，從米粒大小至數(shù)厘米不等，其消長與疾病活動相關(guān)為其特點。另外，“上感”后合并頸部淋巴結(jié)腫痛，要考慮壞死性淋巴結(jié)炎。

淋巴結(jié)病理檢查的要點是注意淋巴結(jié)的取材需完整，壞死性淋巴結(jié)炎的病理改變與結(jié)核感染相近，前者的診斷最好做抗酸染色。

異型淋巴細(xì)胞增多

正常血液中偶可見到異型淋巴細(xì)胞，亦稱Downey細(xì)胞或病毒細(xì)胞，已知此細(xì)胞屬T 淋巴細(xì)胞。正常時異型淋巴細(xì)胞多＜1%，病毒性肝炎、流行性出血熱、輸血后綜合征(可能是巨細(xì)胞病毒感染)時可見增多。該細(xì)胞＞5%時對病毒有診斷意義，傳染性單核細(xì)胞增多癥時可＞10%，甚至達(dá)20%～30%。異型淋巴細(xì)胞亦可見于瘧疾、結(jié)核、布氏桿菌病及對氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉等藥物的變態(tài)反應(yīng)。

皮疹

①環(huán)形紅斑是一種在軀干及四肢擴(kuò)散的環(huán)形皮膚損害，是診斷風(fēng)濕熱的標(biāo)準(zhǔn)之一。

②游走性紅斑是Lyme病的臨床特點。

③Epstein-Barr病毒感染及巨細(xì)胞病毒感染引起的單核細(xì)胞增多癥的皮疹損害一般較輕，但若對這2種病毒感染性疾病給予青霉素或氨芐青霉素類抗生素治療，則有50%～90% 患者的皮膚可出現(xiàn)顯著的斑丘疹損害，這種情況并不意味著對青霉素類抗生素的過敏，而是對病因診斷有提示作用。

④地方性斑疹傷寒早期的典型表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)側(cè)端(包括手掌和足底部)出現(xiàn)壓之不褪色的丘疹，在疾病后期，丘疹向軀干蔓延，時間久長的丘疹可發(fā)展為皮下點狀出血。

⑤流行性斑疹傷寒的皮疹首先見于腋下，然后向肢體遠(yuǎn)側(cè)端擴(kuò)展，通常不侵犯手掌和足底部。

⑥藥物性皮疹不一定有瘙癢感。發(fā)熱者服藥后出現(xiàn)皮疹者，應(yīng)疑及藥物熱及感染性疾病；若用藥后出現(xiàn)發(fā)熱和皮疹者，藥物熱可能性大。

其他

①血小板減少合并腎損害或精神癥狀，外周血出現(xiàn)破碎紅細(xì)胞的，要考慮血栓性血小板減少癥。

②久治不愈的肺炎患者，需排除阻塞性肺炎(肺部腫瘤)；不明原因的低鈉血癥要考慮腫瘤(尤其是肺癌)所致異位內(nèi)分泌綜合征。

③發(fā)病時月經(jīng)前的發(fā)熱很快消失應(yīng)考慮生殖器結(jié)核。

④短期發(fā)熱患者合并腎臟損害，要除外鉤端螺旋體??；全身疾病合并有腎臟損害，要除外結(jié)締組織病。

⑤類似膿毒癥患者出現(xiàn)肺水腫，要考慮毛細(xì)血管滲漏綜合征。

⑥腫瘤患者發(fā)熱的原因常為腫瘤病情惡化(如實體瘤廣泛轉(zhuǎn)移、淋巴瘤累及內(nèi)臟等)或感染，感染的病原體常為革蘭陰性桿菌或真菌，且常伴有中性粒細(xì)胞減少。

⑦不明原因多系統(tǒng)損害或難以解釋的疾病需考慮中毒。

⑧容易忽略的隱匿病灶：肝臟、膈下、脊柱、盆腔、鼻旁竇和乳突的感染；脊椎病變或敗血癥后脊椎旁膿腫；眼底檢查有助于發(fā)現(xiàn)粟粒性結(jié)核，肛門指檢有助于前列腺及盆腔膿腫的發(fā)現(xiàn)，故應(yīng)列為常規(guī)檢查項目。

⑨結(jié)核菌素試驗的特異性反應(yīng)對成年人結(jié)核病的診斷，陰性結(jié)果除外結(jié)核的診斷意義大于一般的陽性結(jié)果肯定結(jié)核的意義。

第5步　無診斷線索的經(jīng)典不明原因發(fā)熱采用概率思維法(橫向思維)

臨床上許多不明原因發(fā)熱患者都不具備診斷特征。當(dāng)遇到這些患者時，臨床醫(yī)師往往一頭霧水，不知從何處下手進(jìn)行檢查和治療，這時應(yīng)采用概率思維法，從宏觀上找出診斷方向，以安排進(jìn)一步的診斷和治療方案。

所謂概率法，是一種橫向思維模式，即從臨床一般資料中，根據(jù)不同疾病發(fā)病的概率，找出大的診斷方向。包括：①感染性疾?。虎趷盒阅[瘤；③結(jié)締組織??；④其他病類；⑤未診斷。臨床意義最大的是前3類疾病，列出優(yōu)先考慮的、需鑒別診斷的幾類疾病，再展開相應(yīng)的檢查計劃。

例如：1例不明原因發(fā)熱5年的年輕女性，首先考慮結(jié)締組織病。因為從發(fā)病概率角度講：①隨著發(fā)熱時間的延長，感染性疾病逐漸減少，腫瘤和結(jié)締組織病增加；

②時間越長，年齡越小，結(jié)締組織病所占比例越大。因此，該患者的診斷方向為結(jié)締組織性疾病。

對于一個發(fā)熱2個多月的老年患者，從發(fā)病概率的角度看，則首先考慮的疾病是結(jié)核等特異性感染疾病、血液系統(tǒng)腫瘤和血管炎性結(jié)締組織性疾病。

原因：①隨著發(fā)熱時間的延長，一般感染性疾病逐漸減少，腫瘤和結(jié)締組織病增加；

②時間越長，年齡越大，腫瘤性疾病所占比例越大；

③老年人結(jié)締組織病中巨細(xì)胞動脈炎占首位。老年人不明原因發(fā)熱中，隨著熱程的延長，實體瘤的比例減少，血液系統(tǒng)腫瘤增加。因此，采用概率思維法，確定上述3個診斷方向，安排相應(yīng)的檢查。如果在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)有特征性的信息，例如血液檢查發(fā)現(xiàn)與風(fēng)濕有關(guān)的抗體增高，則轉(zhuǎn)而采用特征思維法，由原來的橫向思維轉(zhuǎn)為縱向思維，圍繞風(fēng)濕類疾病，尤其是血管炎性疾病進(jìn)行檢查和治療。

>>> 整體分布規(guī)律　

感染性疾病約占不明原因總數(shù)的38.0%，是其最常見的原因；其次是結(jié)締組織和炎性血管性疾病，約占不明原因總數(shù)的1/3；腫瘤性疾病為11.7%；其他疾病為9.3%；另有未確診疾病，約為7.8%。

感染性疾病與結(jié)締組織和炎性血管性疾病，二者相加，約占不明原因的2/3以上(71.2%)。

結(jié)核感染約占感染性疾病的一半(51.9%)。

結(jié)締組織和炎性血管性疾病中成人斯蒂爾病所占比例最高，占結(jié)締組織和炎性血管性疾病的51.5%。

腫瘤性疾病中，淋巴瘤所占比例最高(56.9%)。

其他類疾病中主要為藥物熱和壞死性淋巴結(jié)炎。

近10年感染性疾病、結(jié)締組織病、其他類疾病比例，較前10年升高，而腫瘤性疾病和未診斷診斷疾病比例較10年前降低。

>>> 要素相關(guān)規(guī)律

熱程與病因的關(guān)系

隨著發(fā)熱時間的延長，感染性疾病逐漸減少，腫瘤和結(jié)締組織病增加。感染性疾病平均熱程為81.3 d，腫瘤為132.5 d，結(jié)締組織病為484.9 d。

提示：①發(fā)熱＞3個月者，感染性疾病占21%；②時間越長，年齡越大，腫瘤性疾病占比例越大；③時間越長，年齡越小，結(jié)締組織病所占比例越大。

性別及年齡與病因的關(guān)系

●青年女性的不明原因發(fā)熱，多考慮結(jié)締組織病和泌尿系感染。

●＜30歲的青年，結(jié)締組織病所占比例較高，＞70歲者則少見。

●＞50歲者，惡性腫瘤所占比例明顯增高，＜20歲的年輕患者惡性腫瘤所占比率明顯降低。

●女性發(fā)病率多于男性的疾病主要有紅斑狼瘡、泌尿系感染、肺外結(jié)核等。

●男性多于女性的疾病主要有惡性淋巴瘤、肝癌、肺結(jié)核等。

就診次數(shù)與病因的關(guān)系

第1次就診就可以確診的疾病多為感染性疾病(82%)，第2次就診可以確診疾病為部分風(fēng)濕免疫性疾病(7%)和部分感染性疾病(85%)，而入院1周后可確診的疾病依次為感染(43%)、腫瘤(22%)、風(fēng)濕(21%)，雜病和未診斷占14%。

出院后通過隨訪觀察可確診的疾病多為風(fēng)濕免疫性疾病(38%)，其次為感染(10%)、腫瘤(10%)，雜病和未診斷占42%。

隨著時間的延長，感染性疾病確診比例不斷降低，接近50%的感染性疾病在入院前確診，而其他病因多于入院后確診。

解熱鎮(zhèn)痛藥效果與病因的關(guān)系

對腫瘤性發(fā)熱可有明顯退熱功能，并可降至正常以下；對結(jié)締組織病可略退熱，但不能降至正常；對感染性發(fā)熱多無明顯效果。

反復(fù)高熱的患者給予解熱劑時也可引起突然寒戰(zhàn)，這是體溫顯著抑制后肌肉發(fā)生代償性收縮的結(jié)果，注意不要和高熱混淆。

>>> 類別相關(guān)規(guī)律　

當(dāng)考慮感染性疾病時，結(jié)核感染約占1/2，普通細(xì)菌和病毒感染約占1/3；其他為特殊類病原菌感染。

感染性疾病

結(jié)核菌感染：在感染性疾病中最為多見。不典型的肺結(jié)核及肺外結(jié)核因病原診斷困難，已成為不明原因發(fā)熱中診斷的難點。統(tǒng)計表明，在198例感染性疾病中，98例結(jié)核病種排列順序依次為肺結(jié)核29例(1例合并韋格納肉芽腫)；結(jié)核性腦膜炎21例；未發(fā)現(xiàn)病灶的結(jié)核11例；結(jié)核性胸膜炎8例；血行播散性粟粒型肺結(jié)核3例；其余分別為結(jié)核性腦脊髓膜炎、肝結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等。

普通細(xì)菌和病毒感染：統(tǒng)計表明，在感染性疾病中，普通細(xì)菌和病毒感染為35.4%；其中有些患者經(jīng)多種廣譜抗生素治療后，發(fā)熱未緩解，給予口服美滿霉素后好轉(zhuǎn)；有些患者在加用阿米卡星靜滴后發(fā)熱好轉(zhuǎn)。其余的病例是經(jīng)用多種抗生素(包括紅霉素)聯(lián)合應(yīng)用，或偶用糖皮質(zhì)激素后而發(fā)熱好轉(zhuǎn)的，也可能是自動退熱的。

臨床上還需注意較特殊的泌尿系感染患者，多無典型尿頻、尿急、尿痛等癥狀，可表現(xiàn)為間歇熱、不規(guī)則長期低熱，且單次尿培養(yǎng)結(jié)果常為陰性，往往需停藥后進(jìn)行＞3次的尿培養(yǎng)才能明確診斷。

感染性心內(nèi)膜炎的診斷，常因臨床表現(xiàn)不典型、血培養(yǎng)陽性率低等原因容易誤診、漏診，需多次行心臟超聲才能發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜贅生物。

特殊感染：其他的特殊感染分布依次為傷寒/副傷寒、布氏桿菌感染、肝膿腫、膽管炎、瘧原蟲感染、肺吸蟲、腦囊蟲病、弓形體感染和其他寄生蟲感染。

腫瘤性疾病

如考慮腫瘤性疾病時，首先考慮血液系統(tǒng)腫瘤，尤其是淋巴瘤最多見，約占腫瘤性疾病的60%。

不典型淋巴瘤診斷較困難，需經(jīng)受累部位活檢或反復(fù)骨髓穿刺才可確診，有時需經(jīng)肝或脾穿刺確診，還須注意一次病理活檢結(jié)果中，顯示“反應(yīng)性增生”可為非特異表現(xiàn)，多次和多部位的病理活檢常有助于診斷，并需要密切觀察患者臨床表現(xiàn)的變化。

另外，肺癌誤診為不明原因發(fā)熱的主要原因是合并阻塞性肺炎，因此對于抗感染療效不好的肺炎患者，一定要考慮腫瘤的可能。

結(jié)締組織病

如考慮結(jié)締組織病時，成人斯蒂爾病所占比例最高，約占結(jié)締組織和炎性血管性疾病的51.5%，其次為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫、分類未定結(jié)締組織病、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病和大動脈炎。因此，在結(jié)締組織和炎性血管性疾病導(dǎo)致的不明原因發(fā)熱中，要首先排除成人斯蒂爾病。

在老年人中，巨細(xì)胞動脈炎占首位，占所有結(jié)締組織病25.5%，結(jié)節(jié)性多動脈炎可達(dá)17%，混合型結(jié)締組織病15%，皮肌炎11%。

其他類疾病

當(dāng)考慮其他類疾病時，病因分布較廣泛，順序為克隆氏病(17.4%)、壞死性淋巴結(jié)炎(13.0%)、藥物性肝損害(8.7%)、還有過敏性肺炎、周期熱、慢性非特異性淋巴結(jié)炎、中樞性發(fā)熱、間腦綜合征、功能性發(fā)熱、藥物熱、骨髓增生異常綜合征、多中心性castleman病、下丘腦綜合征、左下葉支氣管異物性肉芽腫、肺淋巴瘤樣肉芽腫、左膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤、嗜酸細(xì)胞性肺炎、冷凝集素綜合征、支氣管軟斑癥、多發(fā)性骨髓瘤、良性復(fù)發(fā)性無菌性腦膜炎。

專家結(jié)語

總之，對于不明原因發(fā)熱患者，常用的思維方法有2種，即特征思維法(縱向思維)和概率思維法(橫向思維)，二者往往結(jié)合使用。法國哲學(xué)家和數(shù)學(xué)家帕斯卡曾說過，人只是自然界的一根脆弱的蘆葦，但這是一根會思考的蘆葦。故在不明原因發(fā)熱這類疑難病的診斷中，應(yīng)用哲學(xué)思維指導(dǎo)臨床診斷，培養(yǎng)正確的臨床思維，樹立正確的思維方式，對明確診斷和尋找病因十分重要。

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