患者，男，17 歲，2015 年 9 月 24 日初診?；?者發(fā)現(xiàn)蛋白尿 5 年，5 年前感冒后出現(xiàn)全身水腫， 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示: PRO ( + + + + )，ERY ( － ); 24 hUpro 不詳; 血脂及血肌酐正常; 血壓 正常，診斷為腎病綜合征，予潑尼松 60 mg，每日 1 次，頓服，1 周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，規(guī)律撤減激素， 潑尼松減至 50 mg，每日 1 次，頓服。時(shí)感冒再次 出現(xiàn) PRO( + + + + )，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，行 腎穿刺活檢提示 “微小病變腎病” ，潑尼松加至 60 mg，每日 1 次，頓服，并加用環(huán)磷酰胺注射液 (半月 1 次，具體用量不詳)，后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，環(huán) 磷酰胺靜滴 7 次后無明顯誘因再次出現(xiàn)蛋白尿，尿 常規(guī)檢查提示: PRO( + + + + )，停用環(huán)磷酰胺， 方案調(diào)整為: 激素 60 mg，每日 1 次，頓服; 聯(lián)合 環(huán)孢素 A 50 mg，每日 2 次，頓服，后尿蛋白轉(zhuǎn)陰 (具體時(shí)間不詳)。2 個(gè)月后規(guī)律撤減激素及環(huán)孢素 A，激素停用 1 個(gè)月、環(huán)孢素 A 減至 50 mg，每日 1 次，頓服; 再次出現(xiàn)尿蛋白，西醫(yī)建議再次使用 激素治療，患者及家屬拒絕?？滔掳Y見: 感冒鼻 塞，自覺有少量痰，無發(fā)熱，無咽痛，余無明顯 不適。舌邊尖紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦。輔助檢查: 尿常規(guī)(2015 年 9 月 22 日): PRO( + + + ); 血白 蛋白(ALB)34. 3 g/L。西醫(yī)診斷: 難治性腎病綜合 征，微小病變腎病; 中醫(yī)診斷: 尿濁; 辨證: 氣 虛風(fēng)熱內(nèi)擾; 立法: 益氣清熱祛風(fēng)。方藥組成: 生黃芪 30 g，生白術(shù)10 g，防風(fēng)3 g，金銀花10 g， 桔梗 10 g，僵蠶 10 g，黃芩 6 g，魚腥草 30 g，太 子參 15 g，佛手 6 g。14 劑，配方顆粒(北京康仁 堂藥業(yè)有限公司)，溫水沖服，每日 1 劑。患者家 屬再次明確拒絕激素治療，故未加用激素，并囑 患者停用環(huán)孢素 A。
2015 年 10 月 8 日二診: 患者無明顯不適，舌 邊尖紅，苔薄白，脈沉細(xì)弦。輔助檢查: 24 h Upro7. 72 g/24 h(尿量 3 400 mL)。立法同前，上 方改魚腥草 40 g、生黃芪100 g，加五倍子 1 g、青 果 3 g。14 劑，配方顆粒，溫水沖服，日 1 劑。
2015 年 10 月 15 日三診: 偶感惡心。舌尖紅，苔 薄白，脈沉細(xì)。輔助檢查(2015 年 10 月 14 日): 24 hUpro 4. 82 g/24 h(尿量 2 100 mL)，血 ALB 27. 1 g/L。立法同前，前方去魚腥草。14 劑。配 方顆粒，溫水沖服，日 1 劑。2015 年 10 月 29 日 四診: 仍有些惡心，有些腹脹。舌脈同前。輔助 檢查(2015 年 10 月 28 日): 24 hUpro 3. 78 g/24 h (尿量 1 600 mL)，血 ALB 22. 3 g /L。
立法同前， 前方加砂仁 3 g。2015 年 11 月 26 日五診: 略感惡 心，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。輔助檢查(2015 年11 月 25 日): 24 hUpro 0. 10 g /24 h(2 200 mL)，血 ALB 22. 4 g /L。立法同前。
上方加竹茹、半夏、 魚腥草，去砂仁。方藥組成: 生黃芪 100 g，生白 術(shù) 10 g，防風(fēng) 3 g，金銀花 10 g，桔梗 10 g，僵蠶 10 g，黃芩 3 g，魚腥草 10 g，太子參 15 g，佛手 6 g，五倍子 1 g，青果 3 g，竹茹 20 g，半夏 6 g。 14 劑，配方顆粒，水沖服，日 1 劑。
追問患者飲食情況，患者訴患病以來當(dāng)?shù)?民俗要素食，忌肉、蛋、奶，告知低鹽低脂優(yōu) 質(zhì)蛋白飲食，調(diào)整飲食習(xí)慣。后隨訪患者 24 h Upro 維持在 0. 01 ～ 0. 07 g，血 ALB 逐漸升至正 常，自覺無明顯不適，中藥在前方的基礎(chǔ)上對(duì) 癥加減。
按: 根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及腎穿刺結(jié)果， 西醫(yī)診斷為 “難治性腎病綜合征 微小病變腎病” ， 中醫(yī)病屬 “尿濁” 。本案患者常因感冒復(fù)發(fā) ， “正 氣存內(nèi)、邪不可干” ，提示正氣虧虛為本，又外感 風(fēng)邪; 其長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑等陽熱之品， 查其舌邊尖紅，也提示內(nèi)熱病機(jī)的存在。故治以 益氣、清熱、祛風(fēng)法，方用玉屏風(fēng)散加減。方中 黃芪、太子參、白術(shù)共奏益氣固表之功，防風(fēng)、 僵蠶、金銀花、黃芩、魚腥草以祛風(fēng)清熱，少用桔梗宣肺化痰，佛手理氣調(diào)中。 目前西醫(yī)治療難治性腎病綜合征常采用糖皮 質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物治療，但療效欠佳，不良反 應(yīng)多，易發(fā)生感染。中醫(yī)治療 RNS 根據(jù)臨床表現(xiàn)， 可按 “水腫 ”“尿濁 ” “虛勞”等病論治，其病機(jī) 多虛實(shí)夾雜，病因病機(jī)的研究觀點(diǎn)不一。臟腑責(zé)之 肺、脾、腎，或有涉及肝者; 氣血津液方面責(zé)之正 氣虧虛為本，瘀、濕、熱、痰互為因果; 也有從經(jīng) 絡(luò)、三焦樞機(jī)、陰陽平衡等角度分析 ［ 1- 4 ］ 。中醫(yī)治療 難治性腎病綜合征或按辨證分型，分為水腫期與非 水腫期; 或按激素用量，分為大劑量應(yīng)用階段與維 持量、減量階段; 或按單方、經(jīng)驗(yàn)方論治，如補(bǔ)脾 益腎、清熱利濕、解毒化瘀、利水消腫等法多見。 有報(bào)道 ［ 5 ］ 統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)中涉及的證型包括: 肺腎氣虛證、 肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀水交證、風(fēng)邪外襲證、 氣滯血瘀證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、濕熱證， 其中以肺腎氣虛證出現(xiàn)頻次最高。
中醫(yī)治療難治性腎病綜合征的文獻(xiàn)報(bào)道大多 不涉及病理類型。本案病理診斷為 “微小病變腎 病” ，不同于其他病理類型的難治性腎病綜合征， 微小病變腎病臨床以大量蛋白尿、高度水腫為特 點(diǎn)，好發(fā)于青少年，且常因感冒復(fù)發(fā); 對(duì)糖皮質(zhì) 激素敏感，西醫(yī)治療大多采用糖皮質(zhì)激素單用或 聯(lián)合治療，這是機(jī)體內(nèi)熱病機(jī)的基礎(chǔ)。基于中醫(yī) 基礎(chǔ)理論與現(xiàn)代病理學(xué)知識(shí)相結(jié)合，筆者提出以 益氣清熱祛風(fēng)法治療。治療中扶正與清熱藥的比 例至關(guān)重要。以扶正為主，少佐清熱，畢竟正虛 為本，選太子參配合生黃芪，取其補(bǔ)氣而不燥之 性。方中以黃芪為君藥，至二診以后加量至 100 g， 增強(qiáng)補(bǔ)腎祛風(fēng)之效 。 《本經(jīng)》即指出黃芪 “主癰 疽，久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔，鼠瘺。 補(bǔ)虛。小兒百病 。 ” 《湯液本草》記載黃芪 “入手 少陽、足太陰經(jīng)、足少陰命門 ” “又補(bǔ)腎臟元?dú)狻?， 指出入腎經(jīng)、有補(bǔ)腎作用。黃芪治療蛋白尿是中 西醫(yī)結(jié)合研究的結(jié)果，無論是實(shí)驗(yàn)還是臨床實(shí)踐 都得到證實(shí)，現(xiàn)代藥理研究 ［6 ］ 證實(shí)其能增強(qiáng)機(jī)體 免疫功能、增加總蛋白和白蛋白、利尿消腫、降 低尿蛋白，故以大劑量黃芪為君藥治療本病。本 案存在內(nèi)熱病機(jī)，且大劑量黃芪為君藥，故需注 意配合清熱藥物，故常選金銀花、黃芩、魚腥草 等配伍，金銀花具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱作用， 現(xiàn)代藥理研究 ［6 ］ 表明其有廣譜抗菌、抗病毒、抗 炎、增強(qiáng)免疫等作用，臨床觀察發(fā)現(xiàn)其能有效預(yù) 防及治療上呼吸道感染。
筆者認(rèn)為，病理診斷為微小病變的難治性腎 病綜合征，正氣虧虛為基本病機(jī)，但勿忘熱邪， 治療以益氣扶正為主，佐以清熱。中醫(yī)藥診治難 治性腎病綜合征，應(yīng)將西醫(yī)腎臟病理診斷與中醫(yī) 辨病辨證相結(jié)合，確定精準(zhǔn)的理法方藥，有助于 提高臨床療效。
來源：北京中醫(yī)藥 作者：王暴魁 謝璇 崔靜 蔡倩 郭曉媛
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