34、太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之。

葛根黃芩黃連湯方

葛根半斤　甘草二兩（炙，味甘平）　黃芩二兩（味苦寒）　黃連三兩（味苦寒）

右四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。

大家好，今天說的條例從本質(zhì)上是比較簡(jiǎn)單的。但是臨床的辨證又是較為難辨的。

“太陽病，桂枝證”太陽病這里幾乎每條都在說，大家不要忘記“太陽之為病，脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。桂枝證：太陽病，發(fā)熱、汗出惡風(fēng)而脈緩；太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，嗇嗇惡寒，翕翕發(fā)熱，淅淅惡風(fēng)，鼻鳴干嘔；太陽中風(fēng)，發(fā)熱頭痛，汗出惡風(fēng)者。

我們總在強(qiáng)調(diào)，太陽表證，有惡風(fēng)寒的情況，即便是有腹痛的里證，也不能輕易使用下法的，前面的文章里談到過這個(gè)問題。我們?cè)谇懊娴臈l論中也說過應(yīng)該“桂枝湯”解表的情況使用了下法的情況，下面我們來回憶一下。

首先“太陽病，下之后，其氣上沖者”這個(gè)時(shí)候還是要使用桂枝湯順其力托邪外出?！安簧蠜_者，不能與之?！?/p>

然后“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！毕轮螅仃柺軗p，邪氣上沖，桂枝湯去芍藥增強(qiáng)心臟的陽氣。

再有“服用桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，發(fā)熱、無汗、心下滿、微痛，小便不利，桂枝湯去桂枝，加茯苓白術(shù)湯主之”因?yàn)樗疂駜?nèi)停而用發(fā)汗或下法，病癥不解者，去補(bǔ)脾利濕法。

然后就是今天要說的葛根黃芩黃連湯的情況。

“醫(yī)反下之，”只能說明醫(yī)生的辨證出現(xiàn)了問題。本來應(yīng)該用“桂枝湯”解表的病癥，怎么會(huì)考慮用下法的？下法的情況陽明篇會(huì)好好說。但是至少要有陽明腑實(shí)的情況才可以考慮。就算是有陽明腑實(shí)證，只要病人還有惡風(fēng)寒的表證就要考慮先解表。因?yàn)楹竺嬗小袄觳恢埂钡那闆r，是不是可以考慮，醫(yī)生確實(shí)看到了腸胃的病，才有用下法的情況。

“利遂不止，喘而汗出者”因?yàn)槿毡緦W(xué)者認(rèn)為“脈促者，表未解也”是在旁注里出現(xiàn)的。所以我們先考慮醫(yī)錯(cuò)用了下法之后的癥狀。“遂”是因?yàn)榍懊娴南路ㄊ褂煤髮?dǎo)致的病變?！跋吕恢埂奔由稀按钩觥笔桥R床看到的癥狀。在臨床僅僅單純的憑借這兩個(gè)癥狀是不能輕易判斷為“熱盛”而用“葛根黃芩黃連湯”這樣的寒藥的。就算是有“脈促”的情況出現(xiàn)也不行。為什么呢？

這個(gè)病人不停的拉肚子，然后還有“喘”的癥狀，再加上“出汗”。首先作為醫(yī)生，這里是需要辨別虛實(shí)寒熱的。不停的拉肚子，會(huì)傷寒脾胃腸道的陽氣、津液、氣血等，很容易成為陽虛陽脫的情況。而這個(gè)情況也會(huì)出現(xiàn)陽氣外脫的“喘”，更會(huì)出現(xiàn)陽衰不固津液的“汗出”。再有就是“脈促”，前面說過這個(gè)“脈促”不一定是脈經(jīng)里學(xué)到的“脈數(shù)而有一止”。脈促也可以上沖而浮，上沖而寸浮大的情況。這個(gè)脈在老年人中常有，即便是脈按著“很有力量”也不可以輕易的用寒涼的藥物。我不是說我有“扶陽派”的思想，而是是臨床的經(jīng)驗(yàn)確實(shí)如此。

再有，一定要用旁證來佐證。如果病人無實(shí)熱的情況，比如大便熱灼，臭熱，肛門灼燒，舌黃或舌黑而燥。沒有這個(gè)“熱象”，反而不思飲水，大便不臭，下利后面色無光而白，無光而暗，氣虛語低，欲飲熱水等都要考慮陽衰的情況。

“脈促者，表不解也”很多人說是通過“脈促”來判斷“表證”不解的。但是這個(gè)也不是個(gè)準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)。但是如果是病人的脈由“浮緩”變成脈“浮急促”的話。我們就要考慮一個(gè)前面條論中說的一個(gè)問題就是病由表入里的傳變。前面學(xué)過“脈急數(shù)者為傳也?！币簿褪怯商柌髯?yōu)殛柮鞑〉摹懊}象”。但是表不解的情況需要判斷“惡風(fēng)寒”的有無。有一分惡寒有一分表。如果真的是表不解，需要有“惡風(fēng)寒”的存在。

其次就是考慮“脈促”如果真的是實(shí)熱證的話，脈促一定是重按有力的。這個(gè)脈的虛實(shí)的情況主要看“重按”來辨別。河北名醫(yī)李士懋先生也是這個(gè)主張。有一本書叫《脈理求真》，對(duì)于脈的虛實(shí)的判斷也是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。（但是對(duì)于老年人的脈重按有力的情況也要有旁證來作為依據(jù)，否則就算重按有力也不可以輕易認(rèn)為是實(shí)熱的脈）

“葛根黃芩黃連湯主之”其實(shí)很多的經(jīng)方學(xué)家，在學(xué)習(xí)《傷寒論》過程中，都學(xué)會(huì)了一個(gè)方法就是：以方測(cè)證，以方測(cè)脈。為什么大家說這個(gè)“利遂不止，喘而汗出”是因?yàn)椤盁帷卑Y導(dǎo)致的呢？就是因?yàn)檫@個(gè)方子的組成都是辛涼苦寒為主的。

前面學(xué)過，葛根是個(gè)生津液止渴，能調(diào)動(dòng)身體津液上行的一味藥，還能夠解肌熱，又可以清腸熱。因?yàn)橄吕眢w本來就缺水，身體水液都在由下而流失。這個(gè)葛根既可以補(bǔ)充津液，還可以提升身體水分上行來止利，同時(shí)如果有溫?zé)嵩诒淼那闆r，葛根還能發(fā)散熱邪出表。黃芩、黃連都是苦寒的藥，專門清理里熱，又可以堅(jiān)陰止利。但是這里我們要清楚，黃芩兼顧清理半表半里的熱邪，而黃連則傾向于清里的熱邪，兩味藥都可以降火，清熱解毒，雖然可以促使身體血液、津液下行，但是苦寒的藥有清除腸胃的熱邪下行而出，同時(shí)又有收斂的作用。后面我們學(xué)習(xí)“白頭翁湯”的時(shí)候，就會(huì)知道，有時(shí)候的熱性痢疾是不可以輕易的止利的。

大家會(huì)問到一個(gè)矛盾就是葛根上行，黃芩、黃連下行，有沒有影響。我記得這個(gè)前面的文章說過了，因?yàn)橐幬锸褂米叩膶用娌煌?，所以不?huì)互相抵消藥物的作用。

在各個(gè)葛根黃芩黃連湯針對(duì)熱性的痢疾，伴有發(fā)熱；就算腹瀉而沒有“喘”的熱性病，以及因?yàn)閮?nèi)熱導(dǎo)致的失眠、血壓高都有一定的治療作用。

這里解釋一下為什么該用“桂枝湯”的病癥，因?yàn)檎`用下法而“利遂不止，喘而汗出?！笔紫裙湃硕鄶?shù)認(rèn)為“風(fēng)”為陽邪，中風(fēng)傷表后，誤下又可以出現(xiàn)，陽虛而脈促胸滿的情況，還會(huì)出現(xiàn)本條的“協(xié)熱利”的情況，主要還是因?yàn)椴∪说淖陨淼年庩柼搶?shí)寒熱的不同體質(zhì)來決定的。這個(gè)黃元御不是提出來一個(gè)“人體本氣自病” 的說法。這個(gè)是有道理的。

首先，前面說過這個(gè)醫(yī)生使用“下法”，必須要有一定的陽明腑實(shí)熱證的明證才行。《醫(yī)宗金鑒》的觀點(diǎn)就是，下利不止，脈促一定是有力的，汗出而喘，說是“表未解”但是沒有惡寒的現(xiàn)象，所以說他們就推斷是太陽表熱陷入陽明里熱的過程。這個(gè)過程中，如果有表證還是要使用“桂枝湯”解肌的。如果里熱逐漸重了，表還有，對(duì)于本氣內(nèi)熱的病人，一旦使用了“下法”，使氣血內(nèi)陷，表邪進(jìn)入腸道，合病本來的體內(nèi)的“熱”就會(huì)產(chǎn)生陽明熱加重的情況，再有飲食內(nèi)停，熱而留滯，腹內(nèi)的來不及消化的水食，迅速腐化，菌群失調(diào)，病菌大量產(chǎn)生。于是就會(huì)產(chǎn)生“熱性痢疾”這里的熱性病毒就是用“黃芩、黃連”來清熱解毒殺菌的。葛根補(bǔ)充身體水分，提升水分上行。而炙甘草補(bǔ)脾生津，同時(shí)防止苦寒的藥物傷害脾胃。

“喘而汗出”陽明病本來就是因?yàn)閮?nèi)熱而汗出的?！按弊C在陽明病篇也是會(huì)提到的。因?yàn)闊岫?，比如后面要學(xué)的“麻杏石甘湯”就是因?yàn)榉螣岫?。這里的情況，也是，因?yàn)樾刂惺墙煌ū砝锏囊粋€(gè)大的中轉(zhuǎn)站。因?yàn)椤跋路ā钡氖褂茫诒淼臒嵝皶?huì)下行，陷入胸肺，沒有完全入到陽明腸胃中，所以會(huì)產(chǎn)生喘而上行的病癥。也是前面提到的“氣上沖”的另一種表現(xiàn)。但是因?yàn)闆]有陽虛，反而是內(nèi)熱盛，所以不用桂枝來提升陽氣，而換成了“葛根”。

但是對(duì)于學(xué)習(xí)中醫(yī)的朋友，尤其是中醫(yī)師，一定不能僅僅憑借“下利不止，喘而汗出”來確定就是葛根黃芩黃連湯證。

下面是古人的認(rèn)識(shí)，供大家參閱：

34、太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。

葛根黃芩黃連湯方：葛根半斤甘草二兩（炙）黃芩三兩黃連三兩。

上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。

太陽病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，自汗，惡風(fēng)，為桂枝證，病在肌也。醫(yī)反下之，致太陽之邪由肌而內(nèi)陷，利遂不止。

然邪雖內(nèi)陷而氣仍欲外出，其脈急數(shù)中時(shí)見一止而無定數(shù)，其名促。脈促者，表邪未能逕出而解也。

邪欲出而未能逕出則喘，喘則皮毛開發(fā)而汗出者，此桂枝證誤治之變。既變則宜從變以救之，不可再用桂枝湯，而以葛根黃芩黃連湯主之。

此一節(jié)，言太陽證雖已陷邪，亦可以乘機(jī)而施升發(fā)，使內(nèi)者外之、陷者舉之之妙也。

張令韶云：下后發(fā)喘汗出，乃天氣不降、地而不升之危證，宜用人參四逆輩。

仲師用此方，專在“表未解”句。雖然仲師之書.豈可以形跡求之耶？總以見太陽之氣出入于外內(nèi)，由外而入者亦可由內(nèi)而出，此立證立方之意也。（陳修園）

葛根連芩證十一　太陽八十一

【34】太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之。

太陽病，桂枝證，有表邪而無里邪，醫(yī)反下之，敗其中氣，利遂不止，此當(dāng)溫里。若脈促者，是表未解也。蓋病在經(jīng)絡(luò)，不解表而攻里，表陽乘里虛而內(nèi)陷，為里陰所拒，不得下達(dá)，表里束迫，故見促象。（脈來數(shù)，時(shí)一止復(fù)來者，曰促）。若喘而汗出者，是胃氣上逆，肺阻而為喘，肺郁生熱，氣蒸而為汗也。雖內(nèi)有四逆證，外有桂枝證，而熱在胸膈，二方俱不能受，宜葛根連芩湯主之。葛根達(dá)陽明之郁，芩、連清君相之火，胸膈肅清，然后中下之寒，徐可議溫也。

桂枝證，解表而用葛根，以喘而汗出，胸膈郁蒸，宜葛根之辛涼，不宜桂枝之辛溫也。（黃元御）

葛根黃連黃芩湯

葛根（半斤） 黃連（三兩） 黃芩（二兩） 甘草（二兩炙）

上四味．以水八升．先煮葛根．減二升．納諸藥．煮取二升．去滓．分溫再服．

此桂枝證誤下救逆之法．非葛根湯之變制也．經(jīng)云．太陽?。鹬ψC．醫(yī)反下之．利遂不止．

脈促者表未解也．喘而汗出者．此湯主之．夫誤下致利．亦有陽盛陽虛之別．但下利脈不應(yīng)促而反促者．此屬表未解之診也．邪束于表．陽擾于內(nèi)．喘而汗出．乃表里俱熱之象．則治表不宜用桂枝．而當(dāng)改葛根以解表．治里不宜用理中．而反取芩連以清里矣．

按此當(dāng)與前條桂枝人參證參看．柯韻伯曰．上條脈證是陽虛．此條脈證是陽盛．上條表熱里寒．此條表里俱熱．上條表里俱虛．此條表里俱實(shí)．同一協(xié)熱利．同是表里不解．而寒熱虛實(shí)．攻補(bǔ)不同．補(bǔ)中亦能解表．亦能除痞．寒中亦能解表．亦能止利．神化極矣．（呂振名）

三十四、太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促（其義為脈勢(shì)急促，是陽氣被抑而求伸的現(xiàn)象）者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。原文34

【鄭論】　按本應(yīng)表解可了之病，而反下之，引邪深入，利遂不止，此刻邪陷于下，若惡風(fēng)、自汗、身疼仍在者，可與桂枝加葛根湯救之，俾邪復(fù)還于表，不治利而利自止，此以葛根黃連黃芩湯，是為脈促、喘、汗，有邪熱上攻者言之，故用芩、連之苦寒以降之、止之，用葛根以升之、解之，俾表解熱退而利自愈，是亦正治法也。余謂只據(jù)脈促、喘、汗，未見有熱形實(shí)據(jù)，而以芩、連之品，冀其止瀉，恐未必盡善。夫下利太過，中土業(yè)已大傷，此際之脈促者，正氣傷也；喘者，氣不歸元也；汗出者，亡陽之漸也。況喘促一證，有因火而喘者，必有火邪可征；有因外寒促者，亦有寒邪可驗(yàn)；有因腎氣痰水上逆而致者，亦有陰象痰濕可證。虛實(shí)之間，大有分別，切切不可死守陳法，為方囿也。

【闡釋】　鄭氏對(duì)此節(jié)所解，前半段與成無己等歷代往家大同小異，與葛根芩連湯散表邪，除里熱，是為正治法也。而其精義則在“下利太過，中土業(yè)已大傷，此際之脈促者，正氣傷也；喘者，氣不歸元也；汗出者，亡陽之漸也。”此屬危證，回陽尚慮不及，而用葛根芩連湯散表邪，清里熱耶？況喘促一癥，有因火而喘者，可用白虎加人參湯治之；有因外寒束者，可用麻黃湯治之；有因腎氣痰水上逆而致者，可用真武湯治之。誠(chéng)如鄭氏所說：虛實(shí)之間，大有分別，切切不可死守陳法，為方囿也。

葛根黃連黃芩湯方（校補(bǔ)）

葛根半斤　甘草二兩（炙）　黃芩三兩　黃連三兩

上四味，以水八升，先煮葛根，減兩升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。

【方解及其應(yīng)用范圍】

本方以葛根為主藥，輕揚(yáng)升發(fā)，芩、連苦寒清里，甘草甘緩和中，善能清熱止利。至于應(yīng)用：一、里熱腹瀉，略兼表邪，可治痢證初起而發(fā)熱惡寒者。二、治不惡寒之溫?zé)岵。瑸闇夭⌒翛鲚p劑。近代推廣應(yīng)用治療所有的腸道感染疾患，有良好療效。（鄭欽安）

太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。

【注】

此承上條、又言協(xié)熱利之脈促者，以別其治也。太陽病桂枝證，宜以桂枝解肌，而醫(yī)反下之，利遂不止者，是誤下，遂協(xié)表熱陷入而利不止也。若表未解，而脈緩無力，即有下利而喘之里證，法當(dāng)從桂枝人參湯以治利，或從桂枝加杏子厚樸湯，以治喘矣。今下利不止，脈促有力，汗出而喘，表雖未解，而不惡寒，是熱已陷陽明，即有桂枝之美，亦當(dāng)從葛根黃芩黃連湯主治也。方中四倍葛根以為君，芩連甘草為之佐，其意專解陽明之肌表，兼清胃中之里熱，此清解中兼解表里法也。若脈沉遲，或脈微弱，則為里寒且虛，又當(dāng)用理中湯加桂枝矣。于此可見上條之協(xié)熱利，利不止，心下痞，表里不解者，脈不微弱，必沉遲也。

【按】

協(xié)熱利二證，以脈之陰、陽分虛、實(shí)，主治固當(dāng)矣。然不可不辨其下利之粘穢、鴨溏，小便或白或赤，脈之有力無力也。

【集注】

成無己曰：病有汗出而喘者，謂自汗出而喘也，是邪氣外甚所致。若喘而汗出者，謂因喘而汗出也，是里熱氣逆所致，故與葛根黃芩黃連湯，散表邪除里熱也。

方有執(zhí)曰：利與上條同。而上條用理中者，以痞，脈弱屬寒也。此用芩、連者，以喘汗、脈促屬熱也。

喻昌曰：太陽病，原無下法，當(dāng)用桂枝解外，醫(yī)反下之，則邪熱之在太陽者，未傳陽明之表，已入陽明之里。所以其脈促急，其汗外越，其熱上奔則喘，下奔則泄。故舍桂枝而用葛根，以專主陽明之表，加芩、連以清里熱，則不治喘而喘止，不治利而利止。此又太陽、陽明兩解表里之變法也。

汪琥曰：誤下虛其腸胃，為熱所乘，遂利不止，此非腸胃真虛證，乃胃有邪熱，下通于腸而作泄也。脈促者，脈來數(shù)時(shí)一止復(fù)來也，此為陽獨(dú)盛之脈也。脈促見陽，知表未解，此表乃陽明經(jīng)病，非猶太陽桂枝之表證也。喘而汗出者，亦陽明胃府里熱氣逆所致，非太陽風(fēng)邪氣壅之喘，亦非桂枝湯汗出之證也。故當(dāng)解陽明表邪，清胃府里熱也。

葛根黃芩黃連湯方

葛根半筋黃芩三兩黃連三兩甘草（炙）二兩

右四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服《醫(yī)宗金鑒》

遠(yuǎn)古中醫(yī)

2018年3月19日中午