本文由深圳大學(xué)總醫(yī)院 普外科 鞏鵬副院長(zhǎng)原創(chuàng)
“鞏院長(zhǎng)，我不想做手術(shù)了，我咨詢(xún)了幾個(gè)在老家當(dāng)醫(yī)生的親戚和朋友，他們說(shuō)像我這種情況，肛門(mén)很有可能是保不住了，我不想手術(shù)之后肚子上永遠(yuǎn)都掛著一個(gè)便袋?！薄详懀ㄒ晃怀臀恢蹦c癌患者） 。
“老陸，不用擔(dān)心，我們可以給你做一種叫「榻榻米」的微創(chuàng)手術(shù)，做完之后不僅能保住你的肛門(mén)，而且腹部還沒(méi)有切口！”—鞏教授（深大總院副院長(zhǎng)，普外科主任、學(xué)科帶頭人）。
陸老今年80歲，退休前曾是一名教師，數(shù)月前因?yàn)槟c梗阻在我院住院查出了乙狀結(jié)腸、直腸兩處癌，其中直腸部位的腫瘤距肛門(mén)僅有4厘米，乙狀結(jié)腸的腫瘤因?yàn)樘螅呀?jīng)堵住了腸道，導(dǎo)致了腸道梗。
如果是按照傳統(tǒng)的手術(shù)方式，老人家的肛門(mén)確實(shí)可能保不了了，而且需要在腹壁上做一個(gè)永久性的造瘺口，術(shù)后生活質(zhì)量極差。
在經(jīng)歷放置腸道支架解除梗阻及幾個(gè)月的術(shù)前化療后，深大總院普外科鞏鵬教授團(tuán)隊(duì)為其做了腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（TaTME，也就是俗稱(chēng)的「榻榻米」手術(shù)），同時(shí)切除了結(jié)、直腸兩處腫瘤，不僅腹部沒(méi)有切口，而且還保留了的肛門(mén)，目前老人家已經(jīng)順利出院。
陸老及家屬們?yōu)殪桖i教授團(tuán)隊(duì)送上錦旗以示感謝
「榻榻米」是什么大招呢？在揭開(kāi)「榻榻米」的秘密之前，我先來(lái)跟大伙兒講講它的好朋友“NOSES”的故事。
創(chuàng)傷、疼痛、疤痕以及不良心理暗示一直被認(rèn)為是外科手術(shù)的必然產(chǎn)物。但是隨著微創(chuàng)理念的深入人心以及微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，外科手術(shù)正在發(fā)生一場(chǎng)重要的革命……
近年來(lái)，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)的出現(xiàn)，徹底轉(zhuǎn)變了人們對(duì)外科治療的傳統(tǒng)理念，也為微創(chuàng)治療尋找到了新的方向，被譽(yù)為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”。
NOSES 的定義是使用腹腔鏡器械、TEM 或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道(直腸或陰道)取標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)。
該手術(shù)與常規(guī)腔鏡手術(shù)最大的區(qū)別就在于標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出，避免了腹壁取標(biāo)本的輔助切口，術(shù)后腹壁僅存留幾處微小的戳卡疤痕。
不僅術(shù)野暴露更加清晰，更重要的是患者獲益顯著：疼痛輕微，舒適度增加；術(shù)后離床活動(dòng)及排氣時(shí)間縮短；腹壁美容效果良好，減輕了患者心理壓力。
目前，可以開(kāi)展NOSES術(shù)的組織器官主要涉及結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾以及婦科腫瘤等。
1.傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù) 2.腹腔鏡根治術(shù) 3.NOSES手術(shù) 4.完全TaTME
“榻榻米”手術(shù)便是踐行著 NOSES 理念，融合了全直腸系膜切除術(shù)（TME）、經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)（TEM）、甚至經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除（ISR）等多項(xiàng)技術(shù)于一體，利用TEM或TAMIS平臺(tái)，采用“由下而上”的操作路徑，并遵循TME原則而實(shí)施經(jīng)肛腔鏡直腸切除的一種新興的低位直腸癌保肛微創(chuàng)手術(shù)，它的全稱(chēng)叫做經(jīng)肛全直腸系膜切除手術(shù)（transanal total mesorectal excision，TaTME）。
根據(jù)是否有腹腔鏡的輔助，TaTME可分為完全TaTME和腹腔鏡輔助TaTME，其中后者被更多專(zhuān)家所推薦，“榻榻米”這一俗稱(chēng)便是因?yàn)榕c該術(shù)式的英文縮寫(xiě)TaTME諧音而來(lái)。
“榻榻米”手術(shù)回顧
「榻榻米」手術(shù)有哪些優(yōu)勢(shì)？長(zhǎng)期以來(lái)，低位直腸癌（尤其是超低位的直腸癌）始終是結(jié)直腸外科手術(shù)治療的難點(diǎn)，其在根治性切除和功能保護(hù)兩者之間存在著相互制約和矛盾的問(wèn)題。
傳統(tǒng)腹腔鏡或開(kāi)腹TME手術(shù)，對(duì)于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤巨大、骨盆狹窄等中低位直腸癌病人較難于顯露直腸系膜周?chē)g隙，且分離越接近盆底，手術(shù)操作越困難。
難于準(zhǔn)確判斷標(biāo)本的遠(yuǎn)端切緣，可能造成全直腸系膜切除的完整性不佳或標(biāo)本的環(huán)周切緣（CRM）陽(yáng)性等風(fēng)險(xiǎn)，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，甚至無(wú)法保留肛門(mén)。
TaTME手術(shù)與傳統(tǒng)的腹腔鏡或開(kāi)腹TME相比，它的優(yōu)勢(shì)主要有以下幾個(gè)方面：
● 提高保肛率，術(shù)后生活質(zhì)量高。傳統(tǒng)腹腔鏡或開(kāi)腹TME手術(shù)，對(duì)于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤巨大、骨盆狹窄等中低位直腸癌病人較難于顯露直腸系膜周?chē)g隙，且分離越接近盆底，手術(shù)操作越困難。
難于準(zhǔn)確判斷標(biāo)本的遠(yuǎn)端切緣，可能造成全直腸系膜切除的完整性不佳或標(biāo)本的環(huán)周切緣（CRM）陽(yáng)性等風(fēng)險(xiǎn)，甚至無(wú)法保留肛門(mén)。
TaTME手術(shù)可在直視或腔鏡的輔助下，從直腸腔內(nèi)精確地離斷遠(yuǎn)端直腸并保證手術(shù)標(biāo)本遠(yuǎn)端切緣的安全性，大大提高了保肛率。
● 根治更徹底，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。TaTME手術(shù)可在直視或腔鏡的輔助下，從直腸腔內(nèi)精確地離斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸及分離低位直腸周?chē)g隙，更有利于確保手術(shù)標(biāo)本CRM的安全性，降低直腸癌病人局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。
● 減輕痛苦，加速康復(fù)。微創(chuàng)手術(shù)是加速康復(fù)外科的核心，TaTME手術(shù)腹壁沒(méi)有切口，減少了腸粘連及傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了術(shù)后疼痛，患者術(shù)后一天就可以自由活動(dòng)，避免血栓形成，降低了肺部感染的幾率，因?yàn)榛顒?dòng)早，胃腸功能恢復(fù)快，可以早期進(jìn)食，又進(jìn)一步促進(jìn)了恢復(fù)。
● 并發(fā)癥出現(xiàn)少，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低。TaTME手術(shù)避免了經(jīng)腹離斷直腸所需的多次擊發(fā)腹腔鏡直線切割閉合器，降低了吻合口漏的發(fā)生率；同時(shí)因?yàn)闇p少了機(jī)械吻合手術(shù)器械的使用，也意味著可降低病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益。
● 腹部美容與自信。TaTME手術(shù)無(wú)須為取出標(biāo)本在腹部行額外切口，可經(jīng)肛取出標(biāo)本并完成消化道重建，具有更好的微創(chuàng)和美容效果，時(shí)間一長(zhǎng)，腹部幾乎看不清有瘢痕，像沒(méi)做過(guò)手術(shù)一樣，完全就是和正常人沒(méi)啥區(qū)別，讓患者去除心理陰影，回歸社會(huì)，贏得自信，
團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES），實(shí)現(xiàn)腹部無(wú)切口、最大程度微創(chuàng)化。在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)（TaTME），實(shí)現(xiàn)直腸癌超低位保肛、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。
這兩種技術(shù)也被同行評(píng)價(jià)為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”，是一種“好上加好，美上加美”的微創(chuàng)新技術(shù)。
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