中國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) ——淋病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS268—2007）
黎明導(dǎo)讀
中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)淋病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS268—2007）本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員對淋病的診斷和報(bào)告。
1、范圍
本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了淋病的診斷依據(jù)、診斷原則和診斷標(biāo)準(zhǔn)。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員對淋病的診斷和報(bào)告。
2、診斷依據(jù)
2.1 流行病學(xué)史：有不安全性接觸史或多性伴史，或性伴淋病感染史，或新生兒的母親有淋病史。
2.2 臨床表現(xiàn)
2.2.1 無合并癥淋?。?div style="height:15px;">
2.2.1.1 男性淋菌性尿道炎：潛伏期1d～10d，常為3d～5d。最初癥狀為尿道口紅腫、發(fā)癢、有稀薄或黏液膿性分泌物。24h后癥狀加劇，出現(xiàn)尿痛、燒灼感，排出黏稠的深黃色膿液。也可有尿頻、尿急。查體可見尿道口紅腫、充血及膿性分泌物。
2.2.1.2 女性泌尿生殖系統(tǒng)的淋病：
2.2.1.2.1 淋菌性尿道炎：潛伏期2d～5d，有尿頻、尿急、尿痛、尿血及燒灼感。尿道口充血發(fā)紅，有膿性分泌物；癥狀比男性淋菌性尿道炎輕，部分患者可無明顯癥狀。
2.2.1.2.2 淋菌性宮頸炎：為女性淋病的主要表現(xiàn)，出現(xiàn)白帶增多、陰道口有黏液膿性分泌物排出，外陰瘙癢，陰道內(nèi)輕微疼痛和燒灼感。婦科檢查可見陰道口充血，水腫，子宮頸口充血、糜爛，有黏液膿性分泌物。
2.2.1.2.3 女童淋?。罕憩F(xiàn)為彌漫性陰道炎繼發(fā)外陰炎，可見陰道口、尿道口、會(huì)陰部紅腫，病變部位可出現(xiàn)糜爛、潰瘍和疼痛。陰道有膿性分泌物，排尿困難。多數(shù)是因?yàn)榕c患淋病的父母密切接觸而感染，少數(shù)因性虐待所致。
2.2.2 有合并癥淋病：
2.2.2.1 男性淋病合并癥：
2.2.2.1.1 淋菌性附睪炎、睪丸炎：發(fā)病急，初起時(shí)陰囊或睪丸有牽引痛，進(jìn)行性加重，且向腹股溝處擴(kuò)散。常有全身癥狀，體溫可升高至4O℃。檢查可見附睪、睪丸腫大、壓痛，病情嚴(yán)重時(shí)可觸及腫大的精索及腹股溝淋巴結(jié)。病變晚期可引起附睪結(jié)締組織增生，纖維化和輸精管閉鎖，導(dǎo)致不育。
2.2.2.1.2 淋菌性前列腺炎：表現(xiàn)為發(fā)熱、尿痛、尿頻、尿急，有排尿不盡感和會(huì)陰脹痛，前列腺肛檢有明顯壓痛和腫大。前列腺分泌物中有大量膿細(xì)胞、卵磷脂小體減少。
2.2.2.1.3 其它合并癥：還可并發(fā)尿道旁腺炎、尿道周圍膿腫、海綿體炎、淋菌性陰莖頭包皮炎、尿道狹窄等。
2.2.2.2 女性淋病合并癥：
2.2.2.2.1 淋菌性盆腔炎：包括淋球菌性子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、腹膜炎等。
多由于淋菌性宮頸炎未及時(shí)治療或不規(guī)則治療，炎癥上行感染引起。好發(fā)于育齡婦女。多數(shù)病人有白帶增多，且為膿性或血性。全身癥狀明顯，如畏寒、發(fā)熱、頭痛、厭食、惡心、嘔吐、雙側(cè)下腹痛。檢查可見下腹壓痛和肌緊張，尿道、宮頸等處有膿性分泌物?？砂l(fā)展為輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫，此時(shí)可在附件和陰道后穹窿處觸及腫物，觸痛明顯，按之有波動(dòng)感。如果膿腫破裂，則有腹膜炎甚至中毒性休克等表現(xiàn)。以后可造成輸卵管粘連、阻塞以至不孕或異位妊娠。
2.2.2.2.2 淋菌性前庭大腺炎：出現(xiàn)前庭大腺紅腫、疼痛，腺體開口處有膿性分泌物，大陰唇下1／2腫脹明顯，還可伴有全身癥狀和腹股溝淋巴結(jié)腫大。
2.2.3 泌尿生殖器外的淋?。?div style="height:15px;">
2.2.3.1 淋菌性眼結(jié)膜炎：新生兒淋菌性眼結(jié)膜炎常為經(jīng)患淋病母親產(chǎn)道分娩時(shí)感染所致，多為雙側(cè)性。多于生后3天出現(xiàn)癥狀。而成人淋菌性眼結(jié)膜炎多為自我接種感染，或密切接觸被分泌物污染的物品所致，單側(cè)或雙側(cè)。臨床表現(xiàn)為瞼結(jié)膜充血、水腫，有較大量黃白色膿性分泌物，治療不及時(shí)角膜可失去光澤，繼而潰瘍，甚至發(fā)生穿孔及全眼球炎，最后可導(dǎo)致失明。
2.2.3.2 淋菌性咽炎：主要由于口交所致。表現(xiàn)為咽部疼痛、灼熱，吞咽困難。查體：咽黏膜充血，扁桃體紅腫，有膿性分泌物附著于咽后壁。
2.2.3.3 淋菌性直腸炎：多見于肛交后，表現(xiàn)為肛門瘙癢、疼痛或墜脹感，排便時(shí)加重，有膿性分泌物排出。查體可見直腸黏膜腫脹，糜爛，滲血。
2.2.4 播散性淋?。?div style="height:15px;">
淋球菌通過血行播散至全身。表現(xiàn)有高熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)疼痛、皮損等。
關(guān)節(jié)疼痛好發(fā)于膝、肘、腕等關(guān)節(jié)，局部腫脹，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，即為淋菌性關(guān)節(jié)炎。皮損初起為紅色小丘疹、紅斑，繼而出現(xiàn)水皰或膿皰。可發(fā)生致命的并發(fā)癥如淋菌性腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎等。
2.3 、實(shí)驗(yàn)室檢查
2.3.1 涂片革蘭染色：男性無合并癥患者取尿道分泌物，涂片，作革蘭染色，可見典型的細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌。
2.3.2 淋球菌分離培養(yǎng)：女性患者、有合并癥患者及泌尿生殖器外的淋病患者，應(yīng)作淋球菌分離培養(yǎng)以確定診斷。從臨床標(biāo)本中分離到形態(tài)典型、氧化酶試驗(yàn)陽性的菌落，取菌落作涂片檢查，可見革蘭陰性雙球菌。如標(biāo)本取自泌尿生殖器外淋病患者或在法醫(yī)學(xué)上有重要意義時(shí)，則應(yīng)對培養(yǎng)的菌株經(jīng)糖發(fā)酵試驗(yàn)或熒光抗體試驗(yàn)以進(jìn)一步鑒定確證。2.3.3 按患者臨床類型選擇檢查項(xiàng)目。
3 、診斷原則
應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查做綜合分析，以確定診斷。
4 、診斷標(biāo)準(zhǔn)
4.1 疑似病例 ：符合2．1以及2．2中的任何一項(xiàng)者。
4.2 確診病例 ：同時(shí)符合疑似病例和2．3者。
附錄A （規(guī)范性附錄）
淋球菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷
A.1 標(biāo)本的采集
取材部位的正確與否以及采集的標(biāo)本質(zhì)量的好壞對病原學(xué)檢測的可靠性十分重要。淋球菌的易感細(xì)胞是柱狀上皮細(xì)胞。男性尿道舟狀窩及女性宮頸外膜和陰道壁為復(fù)層鱗狀上皮，不是淋球菌的易感部位。
A.1.1 取材拭子：藻酸鈣拭子、普通棉拭子及滌綸拭子均可采用。
A.1.2 取材部位：應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、性接觸方式及臨床表現(xiàn)決定標(biāo)本采集的適合部位。同一患者行多部位取材可增加檢出陽性率。
對男性異性戀患者，一般僅采集尿道標(biāo)本，有口交史者加取咽部標(biāo)本；對男男性接觸患者應(yīng)采集尿道、直腸及咽部標(biāo)本；對女性患者常規(guī)采集宮頸標(biāo)本，必要時(shí)從尿道、直腸、咽部、前庭大腺和尿道旁腺取材；對幼女采集陰道分泌物；對播散性淋球菌感染者，除泌尿生殖道標(biāo)本外，還可采集血液、關(guān)節(jié)液或皮損標(biāo)本。對新生兒眼炎患者采集眼結(jié)膜分泌物，對其母親采集宮頸、尿道或直腸標(biāo)本。
A.1.3 取材方法：從不同的解剖部位取材，有一些特殊的注意事項(xiàng)及方法：
(1) 尿道：對男性患者，先用生理鹽水清洗尿道口，將男用取材拭子插入尿道內(nèi)2cm～3cm，稍用力轉(zhuǎn)動(dòng)，保留數(shù)秒鐘再取出， 以采集到粘膜上皮細(xì)胞。對女性患者，可抵著恥骨聯(lián)合輕輕按摩尿道后，用同男性相似的方法取材。
(2) 宮頸：取材前用溫水或生理鹽水濕潤擴(kuò)陰器，應(yīng)避免使用防腐劑和潤滑劑，因?yàn)檫@些物質(zhì)對淋球菌的生長有抑制作用。如果宮頸口外面的分泌物較多，先用無菌棉拭清除過多的分泌物。將女用取材拭子插入宮頸管內(nèi)1cm～2cm，稍用力轉(zhuǎn)動(dòng)，保留10s～30s后取出。
(3) 直腸：將取材拭子插入肛管2cm～3cm，向側(cè)方用力，避免接觸糞團(tuán)，從緊靠肛環(huán)邊的隱窩中取出分泌物。如果拭子碰到糞團(tuán)，應(yīng)更換拭子重新取材。
(4) 陰道：對子宮切除的婦女和青春期前女孩可采集陰道標(biāo)本。將取材拭子置于陰道后穹窿10s～15s，采集陰道分泌物。如果處女膜完整，則從陰道口取材。
(5) 咽部：從咽后壁或扁桃體隱窩采集分泌物。
(6) 其他部位：血液標(biāo)本抽取后可立即接種于不含多茴香腦磺酸鈉（SPS）的血液培養(yǎng)基上，或?qū)⒔?jīng)肝素抗凝的血液離心，取白細(xì)胞層接種于淋球菌選擇性固體培養(yǎng)基上。皮損標(biāo)本可用針吸、鉆孔或刀片刮取的方法采集。關(guān)節(jié)液可用針吸方法采集并作肝素化處理，以防凝結(jié)成塊。
A.1.4 標(biāo)本的運(yùn)送：淋球菌的抵抗力弱，對熱敏感，不耐干燥。取材后標(biāo)本若不能立即接種時(shí)，需采用運(yùn)送系統(tǒng)。Amies培養(yǎng)基及Stuart培養(yǎng)基為常用的二種非營養(yǎng)型運(yùn)送培養(yǎng)基。置于非營養(yǎng)型運(yùn)送培養(yǎng)基中的標(biāo)本應(yīng)在12 h內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室，接種于選擇性培養(yǎng)基，分離陽性率可達(dá)90%以上。超過24 h則分離陽性率下降。
A.2 實(shí)驗(yàn)室診斷方法
淋球菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)主要有：（1）涂片染色直接顯微鏡檢查，觀察淋球菌的形態(tài)特征；（2）分離培養(yǎng)淋球菌；（3）直接檢測臨床標(biāo)本中淋球菌細(xì)胞成份如抗原或DNA。
A.2.1 直接顯微鏡檢查
最常用的方法是分泌物涂片作革蘭染色，在光學(xué)顯微鏡下觀察淋球菌細(xì)胞形態(tài)。
A.2.1.1 涂片固定：取材后將拭子在玻片上稍用力滾動(dòng)一下，制成薄而均勻的涂片，自然干燥后將涂片(涂膜面向上)迅速通過火焰2～3次，加熱固定。應(yīng)避免加熱過度使細(xì)胞形態(tài)扭曲。
A.2.1.2 革蘭染色：包括以下四個(gè)步驟：
（1）將結(jié)晶紫溶液鋪滿在涂片的涂膜面上，染色1min，流水輕輕沖洗；
（2）將碘液鋪滿涂膜面上，染色1min，流水輕輕沖洗；
（3）用乙醇或丙酮脫色，至涂膜無藍(lán)色脫下為止。一般需10s～20s（時(shí)間長短取決于涂片的厚薄，應(yīng)避免過度脫色），流水輕輕沖洗；
（4）用堿性復(fù)紅或沙黃染液復(fù)染1min，流水沖洗后用吸水紙輕輕吸干。
A.2.1.3 結(jié)果觀察：在光學(xué)顯微鏡（1000×油鏡下）下檢查涂片。檢查時(shí)注意觀察細(xì)胞類型（如上皮細(xì)胞、多形核白細(xì)胞），病原體的染色特性(革蘭陽性或陰性)、形狀(球狀或桿狀)及位置(細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外)等。淋球菌為革蘭陰性菌，常成對排列，菌體呈腎形，二菌長軸平行，接觸面平坦或稍凹，位于多形核白細(xì)胞內(nèi)。
A.2.1.4 結(jié)果報(bào)告：多形核白細(xì)胞內(nèi)見到形態(tài)典型的成對的革蘭陰性雙球菌為陽性；多形核白細(xì)胞外見到形態(tài)典型的革蘭陰性雙球菌為可疑；有或無多形核白細(xì)胞但無革蘭陰性雙球菌為陰性（可僅報(bào)告多形核白細(xì)胞數(shù)）。
A.2.1.5 臨床意義：革蘭染色的敏感性和特異性取決于標(biāo)本的類型。對來自男性淋菌性尿道炎的尿道分泌物標(biāo)本，其敏感性及特異性可高達(dá)95%～99%，具診斷價(jià)值。但檢測宮頸標(biāo)本、無癥狀男性尿拭子及取自直腸的涂片時(shí)，其敏感性僅40%～70%。革蘭染色的特異性較高，宮頸標(biāo)本如取材正確，沒有陰道分泌物污染，檢查見到形態(tài)典型的細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌則支持淋病的診斷。不推薦用革蘭染色直接顯微鏡檢查診斷直腸和咽部淋球菌感染。 亦不能用于療后判愈。如果在多形核白細(xì)胞外見到形態(tài)典型的革蘭陰性雙球菌，需做培養(yǎng)進(jìn)行確證。
A.2.2 淋球菌的分離培養(yǎng)
A.2.2.1 培養(yǎng)基：分離淋球菌一般選用營養(yǎng)豐富的選擇性培養(yǎng)基。常用的選擇性培養(yǎng)基有Thayer-Martin (T-M)培養(yǎng)基、含抗生素的血液瓊脂或巧克力瓊脂培養(yǎng)基?？少徺I商品化的培養(yǎng)基或?qū)嶒?yàn)室自配，培養(yǎng)基應(yīng)密封在塑料袋中，于4℃冰箱貯存，貯存時(shí)間不應(yīng)超過3周，時(shí)間過久則分離率降低。
A.2.2.2 接種標(biāo)本：取材后標(biāo)本應(yīng)盡可能及早接種。培養(yǎng)基應(yīng)先置于室溫中預(yù)溫。將取材的拭子轉(zhuǎn)動(dòng)涂布于平皿的上1/4范圍，然后用接種環(huán)分區(qū)劃線，以保證獲得較純的單個(gè)菌落。
A.2.2.3 培養(yǎng)條件：接種標(biāo)本后，立即將平皿置于36℃，含5%～10% CO2，濕潤（70%濕度）的環(huán)境中培養(yǎng)。淋球菌為需氧菌，但初代分離需要CO2 。CO2環(huán)境可由CO2培養(yǎng)箱、CO2產(chǎn)氣袋或燭缸提供。使用燭缸時(shí)，應(yīng)使用白色、無芳香味的無毒蠟燭。在燭缸底部放些浸水棉球以保持一定的濕度。
A.2.2.4 觀察結(jié)果：培養(yǎng)24h后檢查平皿，此時(shí)沒有菌生長的平皿應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)至48h，仍無菌生長才可丟棄，作出淋球菌培養(yǎng)陰性的報(bào)告。對選擇性培養(yǎng)基上分離的可疑菌落應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。
A.2.3 淋球菌的鑒定
A.2.3.1 初步鑒定：菌落特征，氧化酶試驗(yàn)和革蘭染色是初步鑒定淋球菌的三個(gè)主要依據(jù)。
A.2.3.1.1 菌落：選擇性培養(yǎng)基上分離出的淋球菌菌落大小及形態(tài)隨培養(yǎng)基及培養(yǎng)時(shí)間的不同可有差異。一般而言，在巧克力培養(yǎng)基平皿上生長24h時(shí)直徑大約為0.5mm～1mm，呈圓形、凸起、濕潤、光滑、半透明或灰白色菌落，通常有黏性。培養(yǎng)48h后菌落直徑可達(dá)3mm，邊緣平滑或呈鋸齒狀，表面粗糙。
A.2.3.1.2 氧化酶試驗(yàn)：淋球菌具有氧化酶，它產(chǎn)生的氧離子能將氧化酶試劑氧化成醌類化合物，出現(xiàn)顏色反應(yīng)。
（1）試劑：有兩種：鹽酸四甲基對苯二胺及鹽酸二甲基對苯二胺，前者更敏感。工作液為0.5%～1%水溶液。
（2）方法：將氧化酶試劑滴加于可疑菌落上，觀察顏色變化。也可先將試劑滴在一小張濾紙上，然后用白金耳或塑料接種環(huán)挑取可疑菌落與之接觸；或先將菌落涂在濾紙上，再滴加試劑，觀察有無顏色變化。
（3）結(jié)果：在10s～15s內(nèi)出現(xiàn)深紫紅色(二甲基對苯二胺)或深紫蘭色(四甲基對苯二胺) 即為陽性反應(yīng)。
（4）注意事項(xiàng)：氧化酶試劑對細(xì)胞有毒性，可迅速殺死淋球菌。因此，需保留菌株時(shí)應(yīng)注意不要將試劑滴于全部可疑菌落上，留一部分菌落作轉(zhuǎn)種。
（5）臨床意義：淋球菌氧化酶試驗(yàn)為陽性，但氧化酶反應(yīng)并非特異性試驗(yàn)。所有奈瑟菌屬細(xì)菌及許多其它細(xì)菌包括多數(shù)弧菌、布氏菌屬、綠膿桿菌及嗜血桿菌屬等氧化酶反應(yīng)亦呈陽性。如氧化酶陰性，一般可排除淋球菌。
A.2.3.1.3 革蘭染色：取單個(gè)可疑菌落制備涂片作革蘭染色，在顯微鏡下檢查。24h的新鮮菌落可見到呈典型腎形的革蘭陰性雙球菌（約占25%），其余呈單球、四聯(lián)或八疊形。超過48小時(shí)的較老培養(yǎng)物，因細(xì)菌自溶，革蘭染色常難以說明問題。
A.2.3.2 確診試驗(yàn)
對于取自泌尿生殖道的標(biāo)本，在選擇性培養(yǎng)基上分離出氧化酶陽性的革蘭陰性雙球菌一般可診斷為淋球菌，準(zhǔn)確性98%。但對取自泌尿生殖道以外部位的標(biāo)本或涉及醫(yī)療法律案例的分離株，應(yīng)對培養(yǎng)的菌株經(jīng)糖發(fā)酵試驗(yàn)或熒光抗體試驗(yàn)進(jìn)一步鑒定確證。
A.2.3.2.1 糖發(fā)酵試驗(yàn)：該試驗(yàn)檢測奈瑟球菌分解特定糖類(葡萄糖、麥芽糖、乳糖及蔗糖)而產(chǎn)酸的能力。根據(jù)淋球菌僅分解葡萄糖，腦膜炎球菌分解葡萄糖和麥芽糖等可將淋球菌與其它奈瑟球菌加以鑒別。
（1）試劑：配制20%的葡萄糖、麥芽糖、乳糖及蔗糖，過濾滅菌。配制緩沖平衡鹽指示溶液（BSS）：每1L中含磷酸氫二鉀(K2HPO4)0.4g、磷酸二氫鉀(KH2PO4)0.1g、氯化鉀(KCl)8.0g、酚紅0.6g、pH7.1～7.2。過濾滅菌，貯于4℃?zhèn)溆谩?div style="height:15px;">
（2）方法：WHO推薦的微量試管法：①取在非選擇性（不含抗生素）巧克力瓊脂或血液瓊脂培養(yǎng)基上過夜生長的純培養(yǎng)淋球菌（2接種環(huán)），在0.4mL BSS中制成濃厚菌懸液；②取5支小試管，在1～4管中分別加入20%過濾滅菌的葡萄糖、麥芽糖、乳糖及蔗糖各0.05mL。第5管不加糖，作為陰性對照管；③每管加入0.1mLBSS。④每管加0.05mL菌懸液，充分混勻。置37℃水浴箱中孵育4h，觀察結(jié)果。
