股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折骨折是一種多發(fā)于老年人的骨折，雖然常見，但并不簡單。醫(yī)生的手術(shù)技巧對治療預(yù)后非常重要，而良好的復(fù)位是手術(shù)的關(guān)鍵。今天早讀就為大家詳解股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折復(fù)位技巧和注意事項，值得大家學(xué)習(xí)參考！
一
骨折復(fù)位的基礎(chǔ)
解剖學(xué)基礎(chǔ)
影像學(xué)基礎(chǔ)
骨折分型
穩(wěn)定性
解剖復(fù)位
復(fù)位程度
二
股骨近端骨折解剖
大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子、內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)弓的完整性（小轉(zhuǎn)子、股骨距）
轉(zhuǎn)子下：小轉(zhuǎn)子與股骨干峽部之間（坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)第11版）
其他定義：從小轉(zhuǎn)子下至其遠側(cè)5cm范圍內(nèi)
臀中肌、臀小肌、短收肌、長收肌、大收肌
三
股骨近端影像學(xué)
四
轉(zhuǎn)子下骨折
小轉(zhuǎn)子與股骨干峽部之間的骨折（坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)第11版）
骨折中心位于轉(zhuǎn)子下線的遠側(cè)（AO/OTA：31-A1.3，32-A）
從小粗隆下至其遠側(cè)5cm范圍內(nèi)的骨折（Boyd and Griffin）
轉(zhuǎn)子下骨折、伴有轉(zhuǎn)子下延伸的轉(zhuǎn)子間骨折、反斜型轉(zhuǎn)子間骨折含以上有重疊，幾乎都是不穩(wěn)定骨折
轉(zhuǎn)子下骨折分類
Boyd-Griffin分類
Fielding-Magliato分類：解剖部位
Seinsheimer分類：骨折塊數(shù)目、骨折線形態(tài)和部位
Russell-Taylor分類：骨折線向近端的累及范圍，不考慮粉碎程度
AO/OTA分型
Seinsheimer分類
Russell-Taylor分類：
五
轉(zhuǎn)子間骨折分類
Evans分類：穩(wěn)定性（骨折線方向）、不穩(wěn)定骨折經(jīng)手法操作后獲得穩(wěn)定復(fù)位的可能性
Evans-Jensen分類：骨折塊數(shù)目
Kyle分類：累及范圍、移位程度
AO/OTA分型
Evans分類
Evans-Jensen分類
六
穩(wěn)定性的決定因素
內(nèi)側(cè)弓的完整性（小轉(zhuǎn)子是否受累及，股骨距是否完整）
后側(cè)皮質(zhì)的粉碎程度（大轉(zhuǎn)子的粉碎程度）
小轉(zhuǎn)子骨折使內(nèi)側(cè)弓骨皮質(zhì)缺損失去力學(xué)支持，造成髖內(nèi)翻
大轉(zhuǎn)子骨折家中矢狀面的不穩(wěn)定，造成股骨頭后傾
七
復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)
從前后位、側(cè)位觀察：骨折的移位、頸干角、前傾角、旋轉(zhuǎn)、股骨干的下傾
解剖復(fù)位：正?；蜉p度外翻、側(cè)位片上成角<20°，骨折斷端間移位<4mm
否則必須切開復(fù)位
復(fù)位程度：解剖復(fù)位>穩(wěn)定復(fù)位>非穩(wěn)定復(fù)位
復(fù)位技巧
解鎖機制：外展外旋位牽引→內(nèi)收內(nèi)旋→中立位或稍內(nèi)旋位復(fù)位
牽引床VS徒手復(fù)位：工欲善其事必先利其器
閉合復(fù)位VS切開復(fù)位：先閉合后切開、低能量創(chuàng)傷盡量閉合復(fù)位，高能量創(chuàng)傷可能切開復(fù)位（Watson-Jones入路）
目的都是為了達到穩(wěn)定的解剖復(fù)位和非解剖復(fù)位
牽引床下閉合復(fù)位四步法
1.會陰部采用立柱阻擋后，足靴牽引，糾正向后成角（過牽法）
2.調(diào)整足靴，使腿前屈，轉(zhuǎn)子間骨折時屈髖20-30°，轉(zhuǎn)子下骨折時屈髖30-40°，從而維持髖部由后向前的持續(xù)牽引力
3.牽引方向與身體同軸以恢復(fù)肢體長度，不必內(nèi)翻
4.旋轉(zhuǎn)遠折端，恢復(fù)遠近折端對線：轉(zhuǎn)子下骨折外旋5-15°，轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)旋10-15°
復(fù)位技巧：
正位片：內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對合良好
側(cè)位片：后側(cè)皮質(zhì)對合良好
器械復(fù)位
髓內(nèi)裝置、推進器、骨剝、經(jīng)皮骨鉤
經(jīng)皮操縱桿、克氏針、Schatz釘（偏心放置）
器械輔助復(fù)位
器械輔助復(fù)位——骨剝
器械輔助復(fù)位——經(jīng)皮操作桿、骨鉤
復(fù)位技巧
粉碎性骨折常見骨折遠端后傾：閉合解決方法：頂棒，切開解決方法：髖部墊板墊于骨折下方
復(fù)位技巧——切開復(fù)位
非解剖復(fù)位求穩(wěn)定
骨折段內(nèi)移術(shù)：遠折端內(nèi)側(cè)移位獲得穩(wěn)定
Dimon-Hughston內(nèi)固定：粉碎程度非常嚴(yán)重，無法解剖復(fù)位的不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子周圍骨折情況偶爾有用
Dimon-Hughston內(nèi)固定術(shù)
非穩(wěn)定復(fù)位
髓內(nèi)固定 骨水泥（PMMA）
角鋼板、LCP、外固定支架
推遲負重
八
注意事項
恢復(fù)骨折的解剖復(fù)位十分重要，無論何種內(nèi)固定，不完全的復(fù)位均可能增加內(nèi)固定失敗的概率
避免將患肢置于內(nèi)翻位來獲取良好的操作空間，那樣容易導(dǎo)致股骨近端釘?shù)莱蕛?nèi)翻位偏斜，髓內(nèi)釘插入后也將處于內(nèi)翻位
復(fù)位的關(guān)鍵在于旋轉(zhuǎn)遠側(cè)肢體，“遠端對近端”；并維持前方皮質(zhì)的對位，做到此兩點，即可糾正屈曲及內(nèi)旋畸形
置入主釘后近端旋轉(zhuǎn)對位改變：C臂測量前傾角的方法
學(xué)會正確快速的操作術(shù)中透視，必要時為具備獻身精神——“吃光”
說明：部分圖片引自《奈特簡明骨科學(xué)彩色圖譜》、《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》、《威賽爾骨科手術(shù)學(xué)》、《上下肢手術(shù)路徑圖譜》
致謝：梁培雄教授、劉忠教授、唐新橋教授、朱寶玉教授、陳校明副教授、蔣銳中副教授及其他骨科一區(qū)醫(yī)師及護理部同事。
