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踝部解剖

• 脛腓骨關(guān)節(jié)面與距骨組成的復(fù)雜關(guān)節(jié)

• 距骨穹頂呈梯形（前側(cè)增寬2.5mm）

• 恰當(dāng)?shù)墓顷P(guān)節(jié)和經(jīng)踝的肌力產(chǎn)生內(nèi)在穩(wěn)定性

• 內(nèi)外側(cè)韌帶復(fù)合體和關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生外在穩(wěn)定性

• 軟組織覆蓋較薄弱

踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)

• 三維運(yùn)動(dòng)

• 步態(tài)站立期承重4倍于體重

• 正?；顒?dòng)范圍：背伸— 20°；跖屈—40°

• 正常步態(tài)需要至少10°背伸

• 距骨外移1mm，脛距關(guān)節(jié)接觸減少40%

兒童踝關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)

• 韌帶抵止于脛腓骨遠(yuǎn)端骺板以遠(yuǎn)

• 韌帶強(qiáng)度高于骺板及骨

• 骺板、骨骺損傷多于韌帶損傷

• 脛腓前韌帶在骺板閉合過(guò)渡期骨折起重要作用

骨骺閉合：

• 脛骨遠(yuǎn)端:女（12-15歲）； 男（13-17歲）

• 不對(duì)稱閉合，閉合時(shí)間18 months：脛骨遠(yuǎn)端（中央→內(nèi)側(cè)→ 外側(cè)）；前外側(cè)最后閉合

• 腓骨遠(yuǎn)端骨骺在脛骨開(kāi)始閉合后12-24個(gè)月開(kāi)始閉合

問(wèn)題：如何區(qū)分副骨化核與骨折？

臨床骨折分型

解剖位置：Salter-Harris分型

受傷機(jī)制：Dias - Tachdjian分型；Lauge-Hansen分型

（一）Salter-Harris分型

• 觀察者間一致性高

• 與預(yù)后相關(guān)

低風(fēng)險(xiǎn)骨折：S-H Ⅰ/Ⅱ型，撕脫骨折

高風(fēng)險(xiǎn)骨折：S-H Ⅲ/ Ⅳ/ Ⅴ型，過(guò)渡期骨折

典型病例：

患者，女，7歲

脛腓骨遠(yuǎn)端均有骨折、骨骺損傷。腓骨遠(yuǎn)端是Ⅰ型的骨骺損傷，脛骨遠(yuǎn)端是Ⅲ型的骨骺損傷。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生做骨折保守治療。傷后6個(gè)月MRI顯示脛骨遠(yuǎn)端骨骺有骨橋形成。

（二）Lauge-Hansen分型

旋后內(nèi)收型

骨折特點(diǎn)：

內(nèi)踝骨折線基本垂直于踝關(guān)節(jié)；

腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合水平以下。

旋后外旋型

骨折特點(diǎn)：

腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合水平；

骨折線一般前下至后上。

旋前外展型

骨折特點(diǎn)：

腓骨骨折橫形或存在蝶形骨塊

旋前外旋型

骨折特點(diǎn)：

內(nèi)踝骨折位于踝關(guān)節(jié)水平

腓骨骨折位置高

骨折線前下至后上

（三）Dias - Tachdjian分型

問(wèn)題：臨床中如何識(shí)別三平面骨折？

臨床治療

（一）治療原則

• 生發(fā)層的解剖復(fù)位對(duì)預(yù)防骨骺早閉非常重要

• 因此S-H III/IV型骨折要求解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定

• Seel等對(duì)S-H III/IV型骨折原始移位超過(guò)2mm甚至1mm行切開(kāi)解剖復(fù)位內(nèi)固定。結(jié)果骨骺早閉的發(fā)生率在7.4~8.7%，明顯少于其他的報(bào)道(38%和 50%)

（二）內(nèi)固定物選擇

• 光滑的細(xì)克氏針，且直徑≤2mm對(duì)骺板的損傷比較小

• 螺釘僅適用于干骺端或骨骺?jī)?nèi)，平行于骺板，禁忌穿透骺板

（三）不同臨床骨折分型的治療

Salter-Harris I/II型：石膏固定、閉合復(fù)位內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

臨床病例：

患者脛骨遠(yuǎn)端Ⅱ型骨骺損傷，外側(cè)有骨折塊。

問(wèn)題：該患者應(yīng)采取哪種治療方式？

Salter-Harris III/IV型：閉合復(fù)位內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

臨床病例：

患者，女，13歲，116kg

腓骨遠(yuǎn)端楔形骨折，內(nèi)踝有骨折

典型的旋后外旋型損傷

CT顯示下脛腓內(nèi)側(cè)對(duì)位不一致，骨折遠(yuǎn)端整體向外的移位，脛距關(guān)節(jié)脫位

問(wèn)題：臨床中該如何選擇恰當(dāng)?shù)膹?fù)位、合理的內(nèi)固定，達(dá)到良好的治療療效？

針對(duì)兒童踝關(guān)節(jié)骨折，講師進(jìn)行了詳細(xì)的講解，其中著重講解了骨折分型及臨床治療方式，并且結(jié)合臨床典型病例進(jìn)行講解。