時 間：2019-05-14 9:30
地 點：北京積水潭醫(yī)院新街口院區(qū)行政樓4層報告廳
主持人：吳新寶教授
主講人：伊辰醫(yī)師，毛玉江主任醫(yī)師
查房現(xiàn)場
第一部分：近十年北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治股骨頸骨折病例概況——伊辰醫(yī)師
伊辰醫(yī)師介紹了2009年至2018年十年間積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手指股骨頸骨折病例的總體情況，并通過直觀的條圖、線圖等做了相應(yīng)的分析。
伊辰醫(yī)師課題分享
第一，是收治人數(shù)方面。積水潭醫(yī)院在這一十年區(qū)間，總共收治6998例股骨頸骨折患者，每年收治股骨頸骨折的人數(shù)，逐年攀升，其趨勢如下：2009-2012年4年間，收治人數(shù)穩(wěn)中有升；2013-2014年，由于回龍觀院區(qū)的投入使用，收治人數(shù)的增長有了顯著的提升；而2015年“揚帆計劃”的推行，以及北京市老齡化現(xiàn)象的進(jìn)一步顯現(xiàn)，收治人數(shù)在上一時間區(qū)間上升的基礎(chǔ)上又有了更顯著的增加。在收治患者中，14-18歲之間的年輕患者數(shù)量基本保持穩(wěn)定，約每年10例；60歲以上患者占比逐年提升；女性患者占比逐漸增加，與此同時男女患者絕對數(shù)量都在逐漸增加。
王滿宜教授參與討論
第二，是關(guān)于平均住院日?；颊咂骄≡喝沼?009年的13.6天逐年遞減至2018年的5.86天，這與對老年患者圍手術(shù)期評估經(jīng)驗的逐步積累和“揚帆計劃”對股骨頸骨折診治流程的規(guī)范化密不可分。
第三，是治療方法的相關(guān)問題。接受保守治療的人數(shù)十年間有著較明顯波動，并無明顯的規(guī)律，十年總?cè)藬?shù)為459人，占比6.56%；內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換手術(shù)量十年間均在提升，而后者上升速度更快，考慮可能與股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定失效等諸多因素相關(guān)；而半、全髖的手術(shù)選擇之間并無確切關(guān)系，絕對量均在提升。
吳新寶教授參與討論
第四，是關(guān)于合并深靜脈血栓的問題。血栓診斷例數(shù)逐年波動，但診斷率在2012-2014年出現(xiàn)了峰值，這一現(xiàn)象可能要歸因于血栓篩查的起步。
第五，關(guān)于輸血。2018年輸血患者有了大幅增加，考慮可能與關(guān)節(jié)置換量增加有關(guān)；而在臨床工作中，輸血患者似乎能更快地術(shù)后恢復(fù)，這有待進(jìn)一步證明和剖析。
第二部分：股骨頸骨折新型治療方法兩則討論——毛玉江主任醫(yī)師
毛玉江主任展示了其新穎的觀點，將股骨頸短縮囊括在包括骨折不愈合、股骨頭壞死的股骨頸骨折手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥中，并由此引出了今天的兩則討論話題。
毛玉江主任醫(yī)師課題分享
一、粗隆下外展截骨治療股骨頸骨折不愈合
根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)記載，股骨頸術(shù)后不愈合的發(fā)生率在5%-30%不等，其與年齡、骨折形態(tài)、復(fù)位及內(nèi)固定的質(zhì)量等因素相關(guān)；而股骨頸由于其特殊的解剖特點，該處不愈合比其他部位更容易發(fā)生。關(guān)于預(yù)后，Dargan DP等數(shù)篇文獻(xiàn)提示，不愈合率為8%，股骨頭壞死率為29%，翻修率則為22%。
蔣協(xié)遠(yuǎn)教授參與討論
在介紹了股骨頸骨折不愈合概況的基礎(chǔ)上，毛玉江主任分享了積水潭醫(yī)院的4個典型案例，講解外展截骨治療股骨頸骨折不愈合的方法。4位患者均為外傷性股骨頸骨折，年齡從17歲到47歲不等，第一次手術(shù)采用了包括空心釘和鎖定鋼板的不同的術(shù)式，但最終均出現(xiàn)骨折不愈合，第一次術(shù)后間隔4個月到23個月不等，來積水潭醫(yī)院就診。就診后行MRI檢查確認(rèn)股骨頭未出現(xiàn)壞死，故而在影像學(xué)檢查后，根據(jù)患者骨折分型、局部條件等進(jìn)行綜合分析，分別選用了動力髖螺釘（DHS）、角鋼板（ABP）等作為內(nèi)固定材料。
其中一例患者，出于截骨后角度考慮，原位張開可能會無謂增加植骨量，所以在保證外側(cè)皮質(zhì)相對完整的前提下，截骨遠(yuǎn)端略微內(nèi)移，亦達(dá)到了良好效果，但髓腔的改變可能會影響未來髖關(guān)節(jié)置換的假體植入（但在與矯形骨科交流中，目前假體及植入技術(shù)的發(fā)展可以較妥善解決這一問題）。
劉亞波主任醫(yī)師參與討論
結(jié)合著文獻(xiàn)報道，毛玉江主任強調(diào)，該術(shù)式不同于其他類型截骨的矯正畸形，其實際上是制造“畸形“，來改變股骨頸骨折線的角度，來將不穩(wěn)定的骨折轉(zhuǎn)化成穩(wěn)定，促進(jìn)難愈合處的骨痂的形成。而且正因為該術(shù)式是制造”畸形“，所以應(yīng)當(dāng)認(rèn)真把握適應(yīng)證和禁忌證：前者包括不愈合的年輕患者，骨折線夾角在20°-30°、或不大于40°，而且對生活質(zhì)量和活動要求高，從而相對排斥關(guān)節(jié)置換；后者則是股骨頭骨塊過小、股骨頭壞死、骨折處吸收過多、骨質(zhì)疏松等。關(guān)于術(shù)式，應(yīng)靈活把握不同內(nèi)植物的特點，根據(jù)患者不同情況進(jìn)行選擇。
張伯松主任醫(yī)師參與討論
二、股骨頸短縮及新型內(nèi)固定方式
毛玉江主任醫(yī)師闡述了出診的親身經(jīng)歷，其某日門診接診了4位發(fā)生了股骨頸術(shù)后短縮的患者，他認(rèn)為，股骨頸短縮算得上是相當(dāng)普遍的現(xiàn)象，這也是他將此列為股骨頸骨折術(shù)后三大并發(fā)癥之一的一大原因。而文獻(xiàn)報道則支持了這一觀點，60%的股骨頸骨折患者術(shù)后發(fā)生了大于5mm的短縮，且其中有39%發(fā)生了內(nèi)翻，它影響了術(shù)后評分和主觀生活質(zhì)量，須予以重視。毛主任推測，當(dāng)前較主流的空心釘滑動加壓原理，加上平行進(jìn)釘?shù)脑瓌t，以及不完全解剖復(fù)位，造成了股骨頸短縮。
孫林主任醫(yī)師參與討論
針對這一問題，國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報道。國內(nèi)某醫(yī)院使用動態(tài)加壓鎖定鋼板對30例患者進(jìn)行手術(shù)，獲得了100%的解剖復(fù)位愈合率，但其結(jié)果囿于較低的術(shù)量，有待考證。國外則報道采用Aesculap Targon System等，其運用可伸縮的彈簧釘，減少了短縮的發(fā)生。毛玉江主任認(rèn)為，對于國內(nèi)外一系列新型內(nèi)植物，外科醫(yī)生應(yīng)該期待與質(zhì)疑并重。諸如股骨近端解剖型鎖定板（PFLP）、全螺紋螺釘、交叉進(jìn)釘?shù)犬?dāng)下非優(yōu)勢內(nèi)植物或技術(shù)，均有不同的優(yōu)點和缺點，不能一概而論，比如交叉進(jìn)釘，可能有更好的把持效果，但也有由于不均勻的剪切力導(dǎo)致內(nèi)植物斷裂的案例發(fā)生；而就毛主任個人的臨床經(jīng)驗，DHS 空心釘固定可能通過遠(yuǎn)端及股骨干的穩(wěn)定，獲得更好的復(fù)位后固定效果。另外，限制性滑動加壓的概念也被提及。
三、總結(jié)
毛主任重申了其關(guān)于股骨頸骨折三大并發(fā)癥的觀點，并強調(diào)內(nèi)固定新技術(shù)的進(jìn)步是外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)關(guān)注的前沿。而股骨頭壞死，鑒于目前年輕患者的壞死發(fā)生率并不低于老年患者，亟待我們進(jìn)一步的理論研究和認(rèn)識。
討論環(huán)節(jié)：
王軍強主任醫(yī)師就股骨頸短縮交叉進(jìn)釘?shù)陌咐M(jìn)行討論，提出短縮和愈合之間存在矛盾。
王軍強主任醫(yī)師
張伯松主任醫(yī)師進(jìn)一步提出疑問：短縮是否確實弊大于利，其是否能促進(jìn)愈合，從而抵消可能出現(xiàn)的畸形的負(fù)面影響。
毛玉江主任醫(yī)師認(rèn)為，治療選擇取決于骨折本身的形態(tài)及穩(wěn)定性。
蔣協(xié)遠(yuǎn)主任醫(yī)師、孫林主任醫(yī)師等同意上述疑問，并認(rèn)為可以通過類似案例，得出相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化評價標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)式；同時提出了角度穩(wěn)定和滑動穩(wěn)定的概念。
吳新寶主任醫(yī)師對比Hoffa骨折等，強調(diào)了股骨頸骨折的獨特性，其關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的特點，是否提示關(guān)節(jié)液侵蝕影響骨折愈合，簡單正側(cè)位攝影無法完全確認(rèn)解剖復(fù)位是否對預(yù)后造成影響，值得進(jìn)一步考慮。
王滿宜主任醫(yī)師則對兩個話題均提出了自己的觀點：對于股骨頸骨折患者，目前過多對影像學(xué)檢查的依賴導(dǎo)致查體的相對曠置，這是否會對預(yù)后造成影響，從而避免或造成截骨，值得深思；而目前流行的股骨頸骨折切開復(fù)位勢必影響血供的觀點，實際上有待進(jìn)一步商榷，因為這始終停留在理論上，在內(nèi)固定物飛速進(jìn)展改進(jìn)的今天，可以對此重新進(jìn)行考量。
楊勝松副主任醫(yī)師參與討論
吳宏華醫(yī)師參與討論
文 崔廷潤
攝 張 寧
