退行性滑脫（degenerative spondylolisthesis，DS）是指由于支持結(jié)構(gòu)的退行性改變而導(dǎo)致的椎體相對于另一個椎體過度移位，最常見的是L4/5。腰椎節(jié)段不穩(wěn)定是一種生理負(fù)荷的異常運(yùn)動，其特點是運(yùn)動范圍大于正常范圍。近年來，許多研究表明椎間盤和小關(guān)節(jié)退變與脊柱不穩(wěn)定有關(guān)。Herkowitz等人在內(nèi)的許多作者都建議，當(dāng)腰椎存在不穩(wěn)定時應(yīng)進(jìn)行融合手術(shù)，融合手術(shù)對腰椎穩(wěn)定性的影響優(yōu)于單純減壓。因此，確定腰椎不穩(wěn)定的存在是很重要的，因為它可以影響治療計劃和患者的預(yù)后。
目前，站立動力位片是診斷腰椎不穩(wěn)定的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，近年來，已有一些研究評估MRI對腰椎不穩(wěn)定性狹窄的診斷價值不大，主要是因為傳統(tǒng)的MRI檢查是俯臥位，這可能導(dǎo)致不穩(wěn)的椎體自動復(fù)位。此外，與在站立位置拍攝的圖像比較，如椎間盤突出和黃韌帶肥大，可能無法在仰臥位圖像中被檢測到。于特定有人提出了一些成像技術(shù)來克服這一問題，例如動態(tài)或負(fù)重MRI，但還只限于特定的環(huán)境。因此，在常規(guī)MRI上確定與脊柱不穩(wěn)定相關(guān)的因素是非常重要的。
今天閱讀的這篇文章作者采用動力位置X線片上的平移大于5mm或角度變化大于10°的標(biāo)準(zhǔn)來判定節(jié)段性不穩(wěn)定(圖1)。并將研究組分為不穩(wěn)定組（UG）和穩(wěn)定組（SG）兩組。
圖1：過屈過伸位X片平移大于5mm(a和b)和角度變化大于10 °(c和d)【配圖不是很滿意，將在后續(xù)文章中詳細(xì)講解腰椎不穩(wěn)的影像學(xué)測量】
通過MRI對椎間盤和關(guān)節(jié)突退變程度、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)信號變化、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增寬程度進(jìn)行分級。按Thompson標(biāo)準(zhǔn)將椎間盤退變分為5級，用Grogan氏評分法評價小關(guān)節(jié)，以及觀察軸向T2加權(quán)像上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)是否存在高信號。小關(guān)節(jié)距離是由小關(guān)節(jié)垂直線的最大值來測量的(圖2)。對以上得到的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，找出小關(guān)節(jié)液信號與腰椎不穩(wěn)的關(guān)系。
圖2：軸向T2加權(quán)圖像上小平面關(guān)節(jié)中的高信號。小關(guān)節(jié)距離的測量也是由小關(guān)節(jié)垂直線的最大值來測量的。(a)小關(guān)節(jié)加寬的情況；(b)小關(guān)節(jié)狹窄1例。
結(jié)果
本研究顯示腰椎小關(guān)節(jié)液信號在常規(guī)MRI上的存在與在動力位x線片上檢測到節(jié)段性不穩(wěn)定存在正相關(guān)。MRI上的小關(guān)節(jié)液信號是顯示腰椎不穩(wěn)定的一個因素，陽性預(yù)測值較高(93.22%)。因此，顯示小關(guān)節(jié)液信號的MRI應(yīng)該引起對腰椎不穩(wěn)定的懷疑。然而，僅用MRI來診斷腰椎不穩(wěn)定是不夠的，因為在我們的研究中17%(8/63)的患者在動力位x片提示不穩(wěn)定，但在MRI上沒有液體信號；7%(4/59)的患者在MRI上有小關(guān)節(jié)液信號，但在動力位x片上沒有提示不穩(wěn)。因此，在診斷腰椎不穩(wěn)定時，應(yīng)綜合考慮過屈過伸x線片和MRI表現(xiàn)。
作者的研究還表明，SG組的椎間盤退變和關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)平均退變率高于UG組。椎間盤和小關(guān)節(jié)是維持腰椎穩(wěn)定性的重要因素。Kirkaldy-Willis等人。將腰椎退變的過程分為三個階段：功能障礙、不穩(wěn)定和穩(wěn)定。在第一階段，受影響的腰椎節(jié)段功能不正常，但解剖變化微乎其微。在第二階段，椎間盤高度降低，小關(guān)節(jié)囊和韌帶松動，關(guān)節(jié)變差，導(dǎo)致不穩(wěn)定。在最后階段，小關(guān)節(jié)周圍的纖維化和骨贅會產(chǎn)生僵硬和再穩(wěn)定。Chaput等人當(dāng)退變過程由功能障礙期向穩(wěn)定期過渡時，關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)積液應(yīng)減少。由于UG的椎間盤退變和小關(guān)節(jié)退變較SG稍輕，我們的研究支持這一假設(shè)。
腰椎不穩(wěn)可能是脊柱融合術(shù)的重要適應(yīng)癥，因為單純減壓手術(shù)可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的不穩(wěn)定。在MRI上評價腰椎不穩(wěn)定與小關(guān)節(jié)液信號的關(guān)系的研究很少。這是第一項研究，證明了在亞洲患者腰椎小關(guān)節(jié)液與節(jié)段性不穩(wěn)定的關(guān)系。
T2 MRI上小關(guān)節(jié)高信號可能提示腰椎不穩(wěn)定的一個有用因素。因此，MRI對小關(guān)節(jié)內(nèi)液體信號的識別應(yīng)引起人們懷疑腰椎不穩(wěn)定并及時行動力位X線片的評估。
參考文獻(xiàn)
J Orthop Surg (Hong Kong). 2017 May-Aug;25(2):2309499017718907.
