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股骨頸骨折是一種常見的骨折類型。在美國，每年新發(fā)髖部骨折患者達250,000例，而在未來30年內甚至可能再增加一倍。老年穩(wěn)定性股骨頸骨折患者經(jīng)常采用原位螺釘固定治療，年輕患者則幾乎都采用切開復位內固定治療，但只要采用保留股骨頭的療法，都會有大約20%的患者出現(xiàn)骨不連或缺血性壞死，其原因可能是在創(chuàng)傷過程或手術過程中，從股骨頸后上方進入股骨頭的外側骺動脈受到損傷。
目前，出于生物力學效果的考慮，通常推薦3枚空心螺釘形成的“倒三角”固定股骨頸骨折，即從外側向股骨頸內打入1枚前上方螺釘、1枚后上方螺釘和1枚下方螺釘。（圖1、2）而后上方螺釘由于靠近骺動脈，放置不當時很可能損傷股骨頭血供。
圖1 空心釘“倒三角”空構型。A.前后位；B.側位；C.CT
圖2 1例33歲的股骨頸骨折脫位患者，進行切開復位內固定
后上方螺釘?shù)奈恢檬欠裾_，通常須借助術中透視判斷，但該方法是否可靠呢？為此，Hoffman等設計實驗，探索了術中透視位置正常的后上方螺釘，實際穿出骨皮質的風險。文章刊登于最近發(fā)布的JOT雜志上。
材料與方法
材料：10例含股骨近端和周圍軟組織的半骨盆尸體標本。
操作：在前后位和側位X線透視引導下，由兩名經(jīng)驗豐富的骨科創(chuàng)傷醫(yī)師置入“倒三角”后上方螺釘?shù)膶п?，直到他們認為已經(jīng)達到滿意的位置，并最終置入6.5mm的空心螺釘。每個樣本都保存了最終的前后位和側位透視圖像。
將每個樣本的前后位和側位X線圖像隨機分組，交由2名骨科創(chuàng)傷主治醫(yī)生和1名放射科醫(yī)師進行盲法評審，判斷螺釘是否突破了股骨頸后上方骨皮質。
完成圖像評審后，將尸體股骨軟組織進行剝離。檢查股骨頸的后方是否有螺釘穿孔。將實體所見情況分為3類：1、如果沒有看到穿孔則為包含；2、如果僅看到螺紋，則為螺紋穿出；3、如果螺紋和螺桿芯都可見，則為螺芯穿出。
結果
3名評審員認為，所有10個標本的影像學圖像均顯示螺釘包含在股骨頸內。而在軟組織剝離后，實際發(fā)現(xiàn)4個標本有螺芯穿出（圖3），3個標本有螺紋穿出（圖4），而只有3個包含在股骨頸內。
圖3 前后位、側位透視均顯示螺釘位置包含在股骨頸內，但軟組織剝離后顯示螺芯穿出。
圖4 前后位、側位透視均顯示螺釘位置包含在股骨頸內，但軟組織剝離后顯示螺紋穿出。
討論
本研究發(fā)現(xiàn)，借助術中前后位和側位透視置入后上方螺釘時，有很大的風險穿出骨皮質。由于外側骺動脈緊貼股骨頸后上方穿行，理論上有很大可能在該過程中損傷，從而導致骨不連或股骨頭壞死。
不過，這項研究有幾個局限性。1、所使用的尸體標本是半骨盆，導致無法在螺釘放置之前進行標準化定位，也無法在術中與對側髖關節(jié)進行比較。2、由于術中使用的是自攻自鉆的螺釘，使得術中觸覺反饋不佳。3、在進行螺釘置入時，僅進行了前后位和側位攝片，而臨床上會借助多角度連續(xù)成像觀察釘尖端是否穿出皮質，從而降低穿出率。4、由于無法注入造影物質，導致未能清楚觀察股骨頸后上方血管的損傷。
總之，6.5mm的股骨頸后上方螺釘，若僅通過前后位和側位透視進行放置，穿出皮質的風險將非常高，并很可能損傷附近的血管。因此，作者強烈建議，不要單獨依靠前后位和側面透視進行股骨頸后上方螺釘?shù)闹萌搿?/span>
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余斌工作室
翻譯：鄧淞云
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