背景：OLIF51保留了傳統(tǒng)ALIF手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，具有良好的融合率和影像學(xué)參數(shù)改善，并減少ALIF缺點(diǎn)。此外，OLIF51它還具有微創(chuàng)的優(yōu)勢。
方法：術(shù)前常規(guī)應(yīng)用CT血管成像行血管解剖分析?；颊呷∮覀?cè)臥位，使用專業(yè)牽開器葉片和Thompson牽開系統(tǒng)。除了這里描述的不同之外，手術(shù)過程與其他節(jié)段OLIF類似。該工具是專門為L5S1 OLIF設(shè)計(jì)。
結(jié)論：與傳統(tǒng)ALIF相比，OLIF51是一種較好的選擇。
相關(guān)解剖介紹：
熟悉解剖結(jié)構(gòu)是必要的[2,8]：
a）腹壁包括腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜；
b）髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，在髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm的皮下平面，從腹部垂直向下至骨盆；
c）腹膜后結(jié)構(gòu)，從皮膚到椎間盤間隙的鈍性剝離過程中遇到，包括髂肌、腰大肌、輸尿管和左髂共同血管系統(tǒng)；
d）下腹叢神經(jīng)在L5S1椎間盤間隙上行進(jìn)，支配盆腔臟器；
技術(shù)描述：
一、血管系統(tǒng)固定分析
CT血管成像行局部血管解剖分析（圖1）。重要考慮兩個(gè)方面：
（1）L5下終板與主動脈分叉/髂總靜脈匯合的垂直距離；
（2）在L5S1椎間隙水平，左髂總靜脈與矢狀中線水平距離；
這兩個(gè)測量定義L5S1側(cè)前入路通道，這一通道在約70%的[3]病例中通用。
圖1：CT和MRI顯示血管系統(tǒng)以及側(cè)前方工作通道。
二、定位
與OLIF手術(shù)過程中一樣，手術(shù)操作從左側(cè)開始。我們將病人置于右側(cè)臥位，左側(cè)向上。將患者右下肢彎曲到臀部45度，膝蓋90度。左腿保持輕微彎曲，以保持腰肌緊繃。在腰部以下放置一個(gè)墊子，適當(dāng)?shù)貕|住骨突起，包括大轉(zhuǎn)子、膝蓋、腳踝等；用膠帶把病人牢牢地固定在架子上。
三、皮膚和皮下淺層組織剝離
外科醫(yī)生站在病人腹側(cè)。我們畫出髂嵴、ASIS和兩條線（圖2），第一條線沿著L5/S1椎間盤空間向前延伸至中線，第二條線從椎間盤空間中心開始，一直延伸至垂直于地面的中線。皮膚切口沿頭側(cè)線切向尾側(cè)線，ASIS內(nèi)側(cè)約兩指寬，以避免對髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)的損傷。切口長度約4～6cm。
然后，用雙極燒灼和組織剪分離腹外斜肌或腱膜。隨后，解剖腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。不要切斷肌肉，而沿著肌肉纖維走形方向分離。之后，會遇到一層非常薄的橫筋膜，用剪刀剪開。
圖2：皮膚切開標(biāo)記；切口距髂前上棘兩指。
四、深層組織至椎間隙解剖
從這一點(diǎn)開始直到椎間盤間隙，只需要用手指進(jìn)行鈍性解剖（圖3）。解剖方向和觸診結(jié)構(gòu)一樣重要。首先，將手指直接插入患者左側(cè)的腹膜后脂肪，指向ASIS。然后，手指向后滑動沿著髂肌，然后腰肌輕輕地抬起腹膜。輸尿管在鈍性解剖中引起腹膜反射。腰肌后是左髂血管，可以清楚地感覺到動脈搏動。繼續(xù)在血管系統(tǒng)內(nèi)側(cè)到達(dá)椎間盤間隙?？梢杂肅-arm進(jìn)行檢測。兩指鈍性解剖后，椎間盤間隙右側(cè)、顱側(cè)和尾側(cè)的不定形組織清晰可見。
圖3：a）鈍性分離至ASIS；b）髂肌和腰大肌觸診；c）分離至左側(cè)髂血管。
五、牽開器位置
在器械工具中，兩個(gè)重要的部件是（1）Thompson 自固式工作臺附件和（2）三個(gè)彩色編碼的長伸縮葉片可連接Thompson牽開器（圖4a，b）。
三個(gè)不同大小的顏色標(biāo)記的葉片分別為（a）深藍(lán)色葉片，用于椎間盤空間的左側(cè)，用于收縮血管系統(tǒng)和腰肌及其肌肉 在下端有一個(gè)邊緣，用于保護(hù)左髂血管；
（b）在中線右側(cè)略偏右的椎間盤右側(cè)有一個(gè)綠色葉片；（c）可選的淺藍(lán)色葉片，可用于頭側(cè)保護(hù)中間血管系統(tǒng)。
放置牽開器后，將光纖光源連接到葉片上提供的槽上。
圖4：a）Thompson連接牽張器固定系統(tǒng)；b）牽張器系統(tǒng)示意圖；c）牽張系統(tǒng)置入后，L5S1椎間盤顯示；天藍(lán)色葉片在尾側(cè)。
六、纖維環(huán)切開和椎間盤處理
放置牽開器后，可以看到位于隆起處的骶中靜脈，可以用雙極安全地凝固（圖4c）。使用雙極燒灼法而不是單極燒灼法來減少對胃下神經(jīng)叢和交感神經(jīng)鏈的熱損傷。用D-刀，從左側(cè)開始，至少延伸到中線右側(cè)的寬環(huán)形切開術(shù)。
然后用分級刮刀和椎間盤鉗清除椎間盤材料。正側(cè)位可視化對于獲得足夠的椎間盤間隙是至關(guān)重要的。用終板處理器輕輕刮凈終板。我們將Iobrix（放射不透明）染料浸潤到椎間盤間隙，在C-臂透視下確認(rèn)椎間盤處理是否干凈。如果染料沒有表現(xiàn)出足夠的擴(kuò)散，則說明有殘留椎間盤組織需要移除。
七、試模和融合器置入
椎間隙處理好，試模，尋找合適的融合器尺寸。之后，我們使用填充脫礦骨基質(zhì)PEEK融合器。將插入器的手柄連接到固定架的右側(cè)斜槽上，以便從斜槽插入OLIF51中，即使角度是斜的，融合器的放置方式也與ALIF相似。不需要專用的融合器，可以使用ALIF L5S1中使用的籠。最終融合器位置由C臂機(jī)確認(rèn)。術(shù)后平片如圖5所示。
圖5：術(shù)前和術(shù)后平片顯示：滑脫明顯改善和椎間盤高度恢復(fù)?；颊咝蠴LIFL4L5和L5S1術(shù)。
八、后路固定裝置
放置融合器后，分層縫合傷口。然后，病人將身體轉(zhuǎn)向俯臥位，并放置后路椎弓根螺釘。在某些情況下，可以使用獨(dú)立的帶有電鍍系統(tǒng)的OLIF51代替螺釘后固定。
手術(shù)指征：
退行性/漸進(jìn)性腰椎滑脫，后路手術(shù)失敗，L5S1假關(guān)節(jié)，并結(jié)合OLIF L2-L5 （OLIF25）治療多級退行性脊柱側(cè)彎/腰椎滑脫 /不穩(wěn)定/狹窄。
局限性：
手術(shù)操作須具有傳統(tǒng)ALIF操作的經(jīng)驗(yàn)。在某些情況下，如主動脈低垂分叉，后路手術(shù)將是更好的選擇。對于椎間盤炎、翻修病例或由于視野受到限制而血管損傷率較高的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎處理。
如何去避免并發(fā)癥：
1. 術(shù)前利用CT血管成像仔細(xì)分析血管解剖；
2. 用雙極燒灼和海綿鉗仔細(xì)解剖軟組織；
3. 在椎間隙準(zhǔn)備和融合器植入時(shí)的透視可視化。
具體圍手術(shù)期注意事項(xiàng)（術(shù)前和術(shù)后檢查，術(shù)后護(hù)理說明）：
根據(jù)患者的疼痛耐受性，于次日進(jìn)行鼓勵(lì)活動。首先進(jìn)行靜態(tài)四頭肌訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)活動的物理治療，然后用支具下床活動。
向病人解釋具體的手術(shù)細(xì)節(jié)和潛在風(fēng)險(xiǎn)：
向患者解釋在間接減壓不足的情況下可能需要額外的后路減壓。應(yīng)告知患者，腹側(cè)硬膜撕裂和輸尿管損傷是報(bào)道的并發(fā)癥[1,6]。
對于合適的病例，OLIF51可以在矢狀位參數(shù)改善和間接減壓方面產(chǎn)生良好的效果，因?yàn)樗稍黾幼甸g盤高度，且減少組織損傷和失血。
手術(shù)操作要點(diǎn)：
1. 相對于ALIF來講，OLIF51是一種極好的微創(chuàng)選擇[4,9,10]，同時(shí)它保留矢狀面平衡矯正和融合接觸面[5]大等優(yōu)點(diǎn)；
2. 仔細(xì)評估血管結(jié)構(gòu)對病例選擇至關(guān)重要；
3. 側(cè)位使腹部內(nèi)容物更容易收縮，從而遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域，也意味著胃下神經(jīng)叢損傷的幾率更低[7]；
4. 自持牽開器系統(tǒng)是不可缺少的組成部分；
5. 暴露時(shí)應(yīng)注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)；
6. 雙極燒灼法可使椎間盤周圍的神經(jīng)叢損傷最小化；
7. 椎間盤切除的范圍可通過C臂機(jī)和Iobrix染料來輔助；
8. 對于多節(jié)段手術(shù)，OLIF51可以與OLIF25聯(lián)合使用；
10. 應(yīng)輔以椎弓根螺釘?shù)暮舐穬?nèi)固定，以提高結(jié)構(gòu)的剛度。
參考文獻(xiàn) | 滑動查看
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程亞軍 上海長海醫(yī)院骨脊柱外科
