在骨科門診，常常遇到不少年輕人因膝關(guān)節(jié)疼痛來就診的，自訴在上下樓梯時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，不敢使勁，或者突然腿發(fā)軟；還有的出現(xiàn)蹲起困難，膝蓋怕冷的情況。如果年輕人出現(xiàn)以上膝蓋不適的癥狀，我們就要警惕是髕骨軟化癥在作怪。乍一聽髕骨軟化，患者往往會認(rèn)為是髕骨變軟了，骨頭缺鈣了，其實(shí)不是這么回事，它與缺鈣無關(guān)，髕骨軟化，其實(shí)是髕骨的軟骨出現(xiàn)了問題，全稱叫髕骨軟骨軟化癥，又稱髕骨軟骨炎，是髕骨軟骨面發(fā)生局限性軟化、纖維化，而引起膝關(guān)節(jié)慢性疼痛的一種常見膝關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于青少年和年輕人，在運(yùn)動員和體育愛好者中尤其多見,女性發(fā)病率較男性高，它往往影響年輕、健康和經(jīng)常運(yùn)動的人，是青壯年膝前痛的常見的原因。青壯年出現(xiàn)髕骨軟化，大多數(shù)有膝關(guān)節(jié)過度活動、半蹲位，扭轉(zhuǎn)受傷史等。長期采取不當(dāng)?shù)淖藙葚?fù)重或運(yùn)動，如久蹲、頻繁上下樓梯或爬山、頻繁負(fù)重蹲起等，都可能加速髕骨軟骨的磨損。
髕骨軟化，髕骨關(guān)節(jié)面的磨損性損傷，出現(xiàn)軟骨部位的水腫、軟化，任由病情發(fā)展可能出現(xiàn)軟骨碎裂、軟骨脫落，軟骨的下骨質(zhì)裸露、下骨質(zhì)增生等病變。髕骨軟骨的再生修復(fù)能力很差，在疾病的早期尚有一定的修復(fù)能力，故早期干預(yù)可延緩髕骨軟骨損傷的進(jìn)一步發(fā)展。所以對髕骨軟化癥來說早期診斷、及時治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文通過查詢整理相關(guān)中英文文獻(xiàn)及網(wǎng)絡(luò)資源，主要介紹髕骨軟化癥的保守治療方法，希望通過本文的學(xué)習(xí)，讓我們對髕骨軟化癥的臨床診斷和保守治療有個更為深刻和全面的認(rèn)識。
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髕骨解剖
為了能夠更好的理解髕骨軟骨軟化癥，我們首先需要了解一下髕骨及其工作原理。
髕骨是全身最大的籽骨，上極與骨四頭肌相連，下極由髕韌帶固定于脛骨結(jié)節(jié)。髕骨的關(guān)節(jié)面與股骨的內(nèi)外髁相互形成關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈伸時，髕骨在股骨內(nèi)外髁之間滑動。髕骨不僅有助于保護(hù)膝關(guān)節(jié)，還通過減少移動膝蓋所需的力量，幫助四頭肌更有效地工作。
髕骨軟骨為透明軟骨，肉眼看似珍珠樣外觀，它由軟骨細(xì)胞和基質(zhì)組成?；|(zhì)的主要成分是水、膠原纖維和糖蛋白。根據(jù)細(xì)胞的形態(tài)、數(shù)目、基質(zhì)成分的含量及膠原纖維排列不同，組織上有表及里分為滑動帶、過渡帶、放射帶、鈣化帶和軟骨下骨性終板?；瑒訋z原纖維與關(guān)節(jié)面平行，過渡帶膠原纖維由平行逐漸變成斜行，放射帶膠原纖維與關(guān)節(jié)面垂直排列。
病因：
創(chuàng)傷、髕股不穩(wěn)定、髕骨骨內(nèi)壓增高、自身免疫因素以及軟骨營養(yǎng)障礙等眾多學(xué)說，但目前尚無一種學(xué)說能解釋所有髕骨軟化癥的癥狀及發(fā)病機(jī)制；
先天性因素髕骨發(fā)育障礙、位置異常及股骨髁大、小異常;或后天性膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻， 脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，在滑動過程中髕股關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力集中于某點(diǎn)，成為慢性損傷的基礎(chǔ)；
膝關(guān)節(jié)長期、用力、快速屈伸,增加髕股關(guān)節(jié)的磨損，如自行車、滑冰運(yùn)動員的訓(xùn)練，是本病的常見原因；
髕骨軟骨的營養(yǎng)主要來自關(guān)節(jié)滑液，各種原因所致滑液成分異常,均可使髕骨軟骨營養(yǎng)不良，易受到輕微外力而產(chǎn)生退行性變。
軟骨損傷分級
表1 髕骨軟化癥的分級（參考文獻(xiàn)）
分級
關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)
MRI（T1）表現(xiàn)
Grade 1
軟骨表面有輕微變軟，壓迫軟骨表面可有下陷
局灶性隆起性低信號影，并不延伸至關(guān)節(jié)軟骨表面
Grade 2
毛糙、裂縫和表面不規(guī)則
輕度輪廓改變、軟骨厚度局部變薄，低信號影可延伸至關(guān)節(jié)軟骨表面
Grade 3
毛刷樣改變,裂縫并累及軟骨下骨,蟹肉樣外觀
明顯的病灶區(qū)域低信號延伸至關(guān)節(jié)表面，軟骨下骨可有或無囊性改變。
Grade 4
關(guān)節(jié)軟骨消失，軟骨下骨暴露和侵蝕
軟骨全層缺如,軟骨下骨暴露,并有軟骨下骨硬化和囊變,并且有局部骨髓水腫。
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診斷
針對年輕人髕骨軟化癥的診斷主要結(jié)合病史、典型體征及相關(guān)檢查手段，可確定診斷。
受傷史：半蹲位一次或反復(fù)過勞史。
自覺癥狀：膝痛或膝軟;半蹲痛;上下樓痛【下樓重】
體格檢查：髕骨壓痛;髕骨周圍指壓痛;伸膝抗阻試驗(yàn)陽性;單足半蹲試驗(yàn)陽性;推髕伸膝抗阻試驗(yàn)陽性;可有少量積液；股四頭肌肌肉萎縮
輔助檢查：主要包括膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位、軸位片，膝關(guān)節(jié)CT、磁共振及關(guān)節(jié)鏡檢查等。X線檢查是首選檢查方式，通過正側(cè)位及軸位片上對髕骨高度、髕骨關(guān)節(jié)指數(shù)、髕骨傾斜角等相關(guān)指標(biāo)檢測分析是否有髕股關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的改變。
CT可從矢狀位、冠狀位清楚看到關(guān)節(jié)間隙的改變，觀察髕股軌跡是否異常，在CT觀察項(xiàng)目中關(guān)節(jié)內(nèi)脛骨扭轉(zhuǎn)和測量、脛骨扭轉(zhuǎn)角(TTA)、髕骨傾斜角(PTA)及TT-TG等項(xiàng)目的檢測對下肢力線分析有意義。
磁共振對軟骨有較好的檢查效果，不僅能明確診斷軟骨是否遭到破壞，也可以通過對解剖結(jié)構(gòu)的觀察發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)是否異常。
關(guān)節(jié)鏡是CMP早期最有效的檢查手段，其不僅可以明切軟骨是否存在問題，更可以在檢查出軟骨有問題后亦有治療功能，這是其他檢查方法不能比擬的，但因其為有創(chuàng)操作，故應(yīng)用率較低。
鑒別診斷：
膝前痛是指膝前方或前下部疼痛，是臨床常見的膝關(guān)節(jié)癥狀，引起該癥狀的疾病較多且相互之間容易混淆，需仔細(xì)鑒別。其中髕股關(guān)節(jié)病變是導(dǎo)致膝前痛的常見病因，表現(xiàn)為膝前疼痛、髕骨軌跡異常、髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷等，該類疾病主要包括髕骨軟骨軟化癥、髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病、髕骨半脫位、髕骨急性或復(fù)發(fā)性脫位、髕骨傾斜擠壓綜合征等。其中髕骨軟骨軟化癥、髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病屬于同一類疾病的不同發(fā)展階段。
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治療方案確定
治療：以非手術(shù)治療為主。
干預(yù)措施：出現(xiàn)癥狀后，首先限制膝關(guān)節(jié)劇烈活動1~2周。日常保養(yǎng)避免一切會引起或加重疼痛的行為動作。避免下跪、下蹲、劇烈運(yùn)動、多度彎曲膝關(guān)節(jié)、上下樓、爬山等。減輕體重，并通過無痛前提下的運(yùn)動鍛煉(比如無痛基礎(chǔ)上的靠墻靜蹲)，來鍛煉大腿肌肉力量，有利于維持良好的髕骨軌跡，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。
護(hù)膝帶及肌內(nèi)效貼(Kinesio Taping)貼扎技術(shù)的應(yīng)用。
正確的肌內(nèi)效貼貼扎有消腫、止痛、促進(jìn)功能自然恢復(fù)，又不妨礙正?；顒拥膬?yōu)點(diǎn)，肌貼可利用力學(xué)原理對關(guān)節(jié)、肌肉實(shí)施力學(xué)干預(yù);通過特殊貼扎方法可使肌貼輔助肌肉完成其功能等。
物理治療及中醫(yī)中藥治療。前者包括中頻電療、超短波，低能量體外沖擊波等，可以通過物理因子的作用促進(jìn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的消散。后者包括推拿療法，針灸療法，針刀療法，中藥療法(內(nèi)服外治，離子導(dǎo)入)等傳統(tǒng)方法。
口服藥物主要有兩類：一類是非甾體類抗炎藥，比如布洛芬、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉等：另一類是軟骨營養(yǎng)類藥物，也就是大家熟悉的硫酸氨基葡萄糖。
關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物主要有兩類藥物：一類是甾體類抗炎藥，也就是老百姓俗稱的“激素”，用于急性期抗炎;另一類是營養(yǎng)潤滑類藥物，也就是大家熟悉的“玻璃酸鈉”。
注：關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉(透明質(zhì)酸鈉)可增加關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn) 關(guān)節(jié)軟骨的愈合和再生，緩解疼痛和增加關(guān)節(jié)活動度。通常每次注射2ml,每周1次,4 ~5次為一療程。關(guān)節(jié)內(nèi)注射醋酸潑尼松龍雖然可以緩解癥狀，但由于抑制糖蛋白、膠原的合成，對軟骨修復(fù)不利，故應(yīng)慎用。
PRP技術(shù)近幾年來研究很熱，有文章報(bào)道PRP注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療是安全有效的。
手術(shù)治療:
對于保守治療6個月沒有效果且癥狀明顯影響生活工作的患者，或者存在先天或后天結(jié)構(gòu)異常的患者，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療也分為兩大類，即關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和關(guān)節(jié)外手術(shù)。
手術(shù)目的:
增加髕骨在股骨髁滑動過程中的穩(wěn)定性。如外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解術(shù)、股骨外髁墊高術(shù)等；
刮除髕骨關(guān)節(jié)軟骨上較小的侵蝕病灶，促進(jìn)修復(fù)；
髕骨關(guān)節(jié)軟骨已完全破壞者，有學(xué)者采用髕骨切除方法減輕髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)明顯無力；
髕股關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。
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小結(jié)
髕骨軟化癥好發(fā)于青少年和年輕人，在運(yùn)動員和體育愛好者中尤其多見，往往影響年輕、健康和經(jīng)常運(yùn)動的人，是青壯年膝前痛的常見的原因?！绑x骨軟化”的治療并不是補(bǔ)鈣讓骨頭變硬，而是盡可能的減少軟骨的進(jìn)一步磨損，并盡可能的促進(jìn)軟骨的修復(fù)。早期診斷、及時治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。另外，有癥狀的朋友，在日常生活及工作中要避免長期負(fù)重、深蹲和快速屈伸運(yùn)動，調(diào)整生活和工作習(xí)慣，減少髕骨軟骨的磨損及髕股關(guān)節(jié)的壓力，保護(hù)和改善軟骨的營養(yǎng)，盡快回歸正常的生活和工作。
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髕骨軟骨軟化癥鍛煉
一般來說，軟骨軟化癥治療練習(xí)的重點(diǎn)是加強(qiáng)腿部和臀部的肌肉，而不增加膝蓋骨和大腿骨凹槽之間的壓力。練習(xí)方法如下：
貼墻滑蹲；
啞鈴舉升；
直腿抬高；
股四頭肌等張收縮；
臀中肌力量練習(xí)。
