患者信息
男 23歲
男 23歲
車禍外傷后右肘部和腕部疼痛、腫脹、活動受限21天。
患者因車禍外傷后右肘部和腕部疼痛、腫脹、活動受限2 h于2010年4月7日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。據(jù)其門診記錄，當(dāng)時急診查體：神志清，痛苦貌，急診攝右前臂X線片（圖1），診斷為：右橈骨頭骨折。給予手法復(fù)位石膏外固定，術(shù)后疼痛未緩解。4月27日患者去當(dāng)?shù)亓硪患裔t(yī)院就診，復(fù)查X線片后發(fā)現(xiàn)骨折移位未糾正（圖2），遂于28日又到我院門診就診，門診考慮為“右肘關(guān)節(jié)外傷，右腕關(guān)節(jié)外傷”，為行進一步治療收入我科。患者起病以來，食欲、睡眠、精神尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。
既往體健。否認肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史。否認輸血史，否認藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。
生于原籍，無外地久居史。否認疫區(qū)、疫水接觸史，否認特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì)接觸史。無吸煙飲酒等不良嗜好。未婚。
否認家族中有類似疾病史，否認家族性精神病、腫瘤病、遺傳性疾病病史。
步入入室。右上肢石膏托制動中。拆除石膏，見右肘和右腕關(guān)節(jié)部腫脹，右前臂未見明顯腫脹，未見皮下瘀斑；尺骨頭向背側(cè)突出；右肘關(guān)節(jié)背外側(cè)和腕關(guān)節(jié)尺背側(cè)有壓痛，右前臂無壓痛，尺骨頭“琴鍵癥”陽性；右肘關(guān)節(jié)和右腕關(guān)節(jié)主動運動受限；雙側(cè)橈動脈搏動正常且對稱；雙上肢皮膚感覺正常且對稱；左上肢肌力V級，右肩關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)肌力V級，右肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)肌力因疼痛未查。
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圖1：4月7日右前臂X線正側(cè)片（外院）：橈骨頭向背外側(cè)脫位，肱橈關(guān)節(jié)失常，上尺橈關(guān)節(jié)脫位；橈骨頭骨連續(xù)性中斷（Mason Ⅱ型）；尺骨頭向背側(cè)脫位，側(cè)位X線表現(xiàn)為尺橈骨交叉。圖2：4月27日右肘關(guān)節(jié)X線正片（外院）：橈骨頭向背外側(cè)脫位，肱橈關(guān)節(jié)失常，上尺橈關(guān)節(jié)脫位；橈骨頭骨連續(xù)性中斷（Mason Ⅱ型）；4月27日右腕關(guān)節(jié)X線側(cè)片（外院）：尺骨頭向背側(cè)脫位。圖3：4月28日手法復(fù)位后右前臂X線正側(cè)片和左前臂X線正側(cè)片（本院）：正位示橈骨頭向背外側(cè)脫位減輕，但肱橈關(guān)節(jié)仍失常；橈骨頭骨連續(xù)性中斷（Mason Ⅱ型）；側(cè)位示橈骨頭向背側(cè)脫位，尺骨頭向背側(cè)脫位。左前臂X線正側(cè)片做為健側(cè)對照。圖4：4月28日手法復(fù)位后右肘關(guān)節(jié)和右腕關(guān)節(jié)CT（本院）：右腕關(guān)節(jié)CT示：橈骨頭向背外側(cè)脫位，肱橈關(guān)節(jié)失常，上尺橈關(guān)節(jié)脫位，右橈骨頭前外側(cè)粉碎骨折，骨折塊明顯移位（Mason Ⅱ型）；右腕關(guān)節(jié)CT重建示：右尺骨頭向背側(cè)脫位（改良的Mino法，沿橈骨掌側(cè)尺、橈側(cè)緣和橈骨背側(cè)尺、橈側(cè)緣各做一連線, 尺骨半脫位的最大寬度大于橈切跡直徑的四分之一為尺骨頭半脫位或脫位）。
前臂交叉損傷（crisscross 損傷）（Ⅱ型）（右）
1. 車禍外傷后右肘部和腕部疼痛、腫脹、活動受限21天。右前臂無疼痛。2. 右肘和右腕關(guān)節(jié)腫脹；尺骨頭向背側(cè)突出；右肘關(guān)節(jié)背外側(cè)和腕關(guān)節(jié)尺背側(cè)有壓痛，尺骨頭“琴鍵癥”陽性；右肘關(guān)節(jié)和右腕關(guān)節(jié)主動運動受限。右前臂無腫脹和壓痛。3. 普通X線片和CT：上尺橈關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)脫位，前臂側(cè)位X線片示尺橈骨交叉，無尺橈骨骨干骨折，無橈骨向近端遷移。
1. Essex-Lopresti 損傷：橈骨頭骨折、前臂骨間膜損傷和下尺橈關(guān)節(jié)脫位三聯(lián)癥稱為Essex-Lopresti損傷，Essex-Lopresti損傷存在前臂腫脹和壓痛疼痛， X線可出現(xiàn)橈骨向近端遷移，前臂側(cè)位X線片常無上尺橈關(guān)節(jié)脫位和尺橈骨交叉表現(xiàn)。前臂交叉損傷（crisscross 損傷）是指上尺橈關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)同時半脫位或完全脫位，骨間膜完整；前臂側(cè)位X線表現(xiàn)為尺橈骨交叉，有時在前后位X線也表現(xiàn)為尺橈骨交叉；可伴隨橈骨頭骨折、尺骨莖突骨折，無尺橈骨骨干骨折，無橈骨向近端遷移。Ⅰ型前臂交叉損傷是指橈骨頭向前側(cè)（前外側(cè)）脫位，尺骨頭向前側(cè)脫位；Ⅱ型是指橈骨頭向后側(cè)脫位，尺骨頭向后側(cè)脫位。本例患者反復(fù)追問病史，車禍外傷后右前臂無疼痛；查體示右前臂無腫脹、無壓痛；普通X線片和CT示上尺橈關(guān)節(jié)脫位，下尺橈關(guān)節(jié)脫位，尺橈骨交叉，但未見橈骨向近端遷移，可排除Essex-Lopresti 損傷。2. Monteggia損傷：經(jīng)典的Monteggia損傷是指尺骨干上1/3骨折合并橈骨頭脫位；擴展的Monteggia損傷是指尺骨近端骨折合并肱橈關(guān)節(jié)向后脫位或半脫位，無論是否伴隨上尺橈關(guān)節(jié)脫位或肱尺關(guān)節(jié)脫位（半脫位）。本例患者尺骨近端無骨折，可排除Monteggia損傷。3. Galeazzi骨折：Galeazzi骨折是指橈骨下1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位。本例患者橈骨下1/3 無骨折，可排除Galeazzi骨折。
一、診療計劃：1、患者橈骨頭骨折，上尺橈關(guān)節(jié)脫位，下尺橈關(guān)節(jié)脫位，保守治療無效，建議手術(shù)治療；2、完善術(shù)前檢查，與患者和家屬溝通確定治療方案；3、手術(shù)方式選擇：橈骨頭骨折，上尺橈關(guān)節(jié)脫位：切開復(fù)位內(nèi)固定橈骨頭骨折，恢復(fù)了橈骨頭的解剖形態(tài)，間接復(fù)位并穩(wěn)定了上尺橈關(guān)節(jié)；下尺橈關(guān)節(jié)采用閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定，閉合復(fù)位失敗則切開復(fù)位；術(shù)后全臂石膏后托外固定。二、手術(shù)記錄2010年4月29日行右前臂交叉損傷（Ⅱ型）手術(shù)治療，詳見手術(shù)記錄。三、術(shù)后處理1. 術(shù)后第一天給以換藥；觀察切口滲出少，右手血運、感覺、運動同術(shù)前；囑患者開始右手關(guān)節(jié)主動活動。2. 術(shù)后第5天更換石膏。3. 術(shù)后第1天給予消炎痛 25mg 口服 tid，直至術(shù)后1月。4. 術(shù)后復(fù)查X線（為拍攝清楚，攝片時臨時取下石膏托）：顯示橈骨頭骨折解剖復(fù)位，上尺橈關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，下尺橈關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，內(nèi)固定物在位；前臂無交叉（圖5）。術(shù)后第7天出院。
核對患者及手術(shù)部位無誤，靜脈預(yù)防應(yīng)用抗生素，臂叢神經(jīng)麻醉成功后，患者取仰臥外展位，常規(guī)消毒鋪巾，右上臂氣囊止血帶充氣（壓力200mmHg），取右肘關(guān)節(jié)Kocher切口約4cm，逐層切開，在切口遠側(cè)辨別肘肌與尺側(cè)腕伸肌肌間隙，沿肌間隙切開深筋膜，將肘肌與尺側(cè)腕伸肌從關(guān)節(jié)囊上游離后牽開二肌，暴露近端的環(huán)狀韌帶、關(guān)節(jié)囊和遠端的旋后肌。見環(huán)狀韌帶和外側(cè)關(guān)節(jié)囊部分撕裂，順撕裂口在外側(cè)副韌帶尺側(cè)束（LUCL）前側(cè)切開環(huán)狀韌帶和關(guān)節(jié)囊，形成前、后兩瓣；前瓣從外上髁上游離，后側(cè)關(guān)節(jié)囊瓣不做剝離以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。于遠端切口在前臂處于旋前位切開部分旋后肌進一步顯露橈骨頭頸部。見橈骨頭前外側(cè)有3枚劈裂移位的骨折塊，橈骨頭后內(nèi)側(cè)完整，清除肱橈關(guān)節(jié)小的軟骨片和骨軟骨片，直視下以小巾鉗夾持骨折塊解剖復(fù)位，1.0mm克氏針臨時固定后更換成4枚2.0mm螺絲釘最終固定，其中3枚2.0mm螺絲釘放置于橈骨頭安全區(qū)，1枚2.0mm螺絲釘埋頭固定。C形臂透視見橈骨頭骨折解剖復(fù)位，上尺橈關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，內(nèi)固定物位置正確。被動運動肘關(guān)節(jié)示骨折斷端無明顯異?；顒?，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。濕鹽水紗布填塞切口并臨時加壓包扎。按壓尺骨頭存在“琴鍵癥”，尺骨頭仍向背側(cè)脫位，閉合復(fù)位脫位的下尺橈關(guān)節(jié)，兩枚2.0mm克氏針于下尺橈關(guān)節(jié)近側(cè)經(jīng)皮固定下尺橈關(guān)節(jié)于旋后位。再次C形臂透視示下尺橈關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，內(nèi)固定物位置正確；橈骨頭骨折解剖復(fù)位，上尺橈關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，內(nèi)固定物位置正確；前臂無交叉。放松止血帶，沖洗止血，清點器械、紗布無誤后，逐層縫合右肘關(guān)節(jié)Kocher切口。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血約50ml，未輸血，止血帶時間50分鐘。術(shù)畢屈肘90°、前臂旋后位全臂石膏后托外固定。術(shù)后患者安返病室，生命體征平穩(wěn)。
囑患者術(shù)后4周、5周、8周、12周、16周、和10個月復(fù)查。術(shù)后4周拔除固定下尺橈關(guān)節(jié)的克氏針，5周去除石膏外固定，康復(fù)師指導(dǎo)患者行功能練習(xí)?；贾怀种?個月，3個月后逐步負重。
一、漏診本例早期漏診，原因可能是：①缺乏前臂交叉損傷（crisscross 損傷）的診斷理念；②前臂交叉損傷（crisscross 損傷）發(fā)病率極低。2002年，Leung等首次提出前臂交叉損傷（crisscross 損傷）的新診斷[1]。前臂交叉損傷（crisscross 損傷）是指上尺橈關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)同時發(fā)生脫位（半脫位或完全脫位），但骨間膜完整的一類創(chuàng)傷；可伴隨同側(cè)橈骨頭骨折（Mason Ⅱ型），同側(cè)尺骨莖突骨折；但無同側(cè)尺、橈骨骨干骨折，無同側(cè)橈骨向近端遷移。前臂側(cè)位X線表現(xiàn)為尺橈骨交叉（crisscross appearance），有時在前后位X線也表現(xiàn)為尺橈骨交叉（crisscross appearance）。2005年，Leung等進一步提出前臂交叉損傷的分型，Ⅰ型：橈骨頭向前側(cè)（前外側(cè)）脫位，尺骨頭向前側(cè)脫位，過度旋前外力所致；Ⅱ型：橈骨頭向后側(cè)脫位，尺骨頭向后側(cè)脫位，過度旋后外力所致[2]。二、鑒別診斷診斷前臂交叉損傷，需要與Essex-Lopresti 損傷、Monteggia損傷和Galeazzi骨折相鑒別，前臂交叉損傷這個診斷學(xué)新名詞提出的意義就在于：并非所有的橈骨頭骨折合并同側(cè)下尺橈關(guān)節(jié)脫位都屬于Essex-Lopresti 損傷，需要進一步檢查骨間膜有無損傷；上（下）尺橈關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位要檢查下（上）尺橈關(guān)節(jié)有無半脫位或完全脫位。三、治療方法選擇國外報道的前臂交叉損傷（crisscross 損傷）的病例不足10例，尚無統(tǒng)一的臨床治療流程。本例復(fù)位固定橈骨頭骨折后間接復(fù)位了脫位的上尺橈關(guān)節(jié)，下尺橈關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位成功，兩枚2.0mm克氏針于下尺橈關(guān)節(jié)近側(cè)經(jīng)皮固定下尺橈關(guān)節(jié)于旋后位。Leung等治療了1例沒有合并骨折的前臂交叉損傷（Ⅰ型）[1]。上、下尺橈關(guān)節(jié)脫位全麻下閉合復(fù)位成功，復(fù)位后沒有給予內(nèi)固定，僅石膏外固定。具體治療過程：全麻下閉合復(fù)位。前臂旋前可以復(fù)位脫位的下尺橈關(guān)節(jié)，但前臂旋后才能復(fù)位脫位的上尺橈關(guān)節(jié)，復(fù)位一側(cè)導(dǎo)致另一側(cè)復(fù)位丟失。 之后，前臂旋前復(fù)位脫位的下尺橈關(guān)節(jié)，并用一只手按壓下尺橈關(guān)節(jié)以維持復(fù)位；前臂旋后，復(fù)位上尺橈關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)。中立位時，上、下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位穩(wěn)定，所以沒有采用克氏針固定。橈尺關(guān)節(jié)未見分離。前臂中立，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸25°位，長臂石膏托固定5周，術(shù)后治療和隨訪：給以物理治療，石膏去除2月后，患者肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)正常，術(shù)后6月下尺橈關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)，術(shù)后1年下尺橈關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定。Potter等也治療了1例沒有合并骨折的前臂交叉損傷（Ⅰ型）[3]。閉合復(fù)位失敗，采用切開復(fù)位。肱橈關(guān)節(jié)脫位采用外側(cè)切口復(fù)位。復(fù)位后，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前臂旋前位時肱橈關(guān)節(jié)半脫位，完全旋后位自行復(fù)位，所以術(shù)畢患肢固定于屈肘前臂旋后位。術(shù)中外側(cè)副韌帶尺側(cè)束起點被部分切開，術(shù)畢錨釘修復(fù)。肱橈關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后，下尺橈關(guān)節(jié)閉合復(fù)位仍不能成功，選擇背側(cè)切口復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)，未做內(nèi)固定。術(shù)后6月隨訪顯示，患側(cè)腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)運動范圍恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可以從事外傷前的各種運動。四、本例診療中的不足1. 術(shù)前缺乏前臂骨間膜沒有損傷的影像學(xué)資料；2. 術(shù)后隨訪缺乏上、下尺橈關(guān)節(jié)的CT檢查；3. 如果隨訪時間再長些，更有助于認識此類損傷的預(yù)后。參考文獻1 Leung YF, Ip SPS, Wong A, et al. Isolated dislocation of the radial head, with simultaneous dislocation of proximal and distal radio-ulnar joints without fracture in an adult patient: case report and review of the literature. Injury, 2002, 33(3):271-273.2 Leung YF, Ip SP, Ip WY, et al. The crisscross injury mechanism in forearm injuries. Arch Orthop Trauma Surg, 2005,125(5):298-303. 3 Potter M, Wang A. Simultaneous dislocation of the radiocapitellar and distal radioulnar joints without fracture: case report. J Hand Surg(Am), 2012, 37(12): 2502-2505.
術(shù)后10個月隨訪：X線片示橈骨頭骨折解剖復(fù)位，骨折線消失，內(nèi)固定物無移位；上尺橈關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)位置正常，下尺橈關(guān)節(jié)位置正常；前臂無交叉（圖6）。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)主動屈曲、伸直活動對稱；右前臂旋前50°，旋后90°；左前臂旋前70°，旋后90°（圖7）；無疼痛，肌力較健側(cè)無明顯減退。
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