臨床資料
男性52歲，突發(fā)胸痛、胸悶、喘憋、頭暈入院。
影像資料及分析
【肺動(dòng)脈栓塞】
圖A 增強(qiáng)CT縱隔窗示左肺上葉及下葉肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損（箭頭示），肺動(dòng)脈干增粗（箭示）。
圖B 增強(qiáng)CT縱隔窗示右肺中下葉肺動(dòng)脈及左肺下葉肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損（箭頭示）。
圖C 増強(qiáng)CT縱隔窗示右心室及右心房增大（箭頭示）。
（1）肺動(dòng)脈栓塞是肺動(dòng)脈分支被內(nèi)源性或外源性栓子堵塞后發(fā)生的肺循環(huán)障礙的臨床病理綜合征。常見(jiàn)的栓子源于骨盆和下肢深靜脈血栓，久病臥床，惡性腫瘤，心臟病、心功能不全，抗血栓因子缺乏，手術(shù)后，妊娠分娩，血管插管等，原發(fā)于肺動(dòng)脈的血栓也可引起肺動(dòng)脈栓塞。除血栓外，還可見(jiàn)脂肪、腫瘤栓子及氣體栓子等。
（2）多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀或僅有輕微不適。
典型臨床表為，患者起病急，可有突發(fā)的呼吸困難和胸痛、咯血、暈厥、咳嗽、驚恐等癥狀，嚴(yán)重者可引起低血壓體克或右心衰，甚至死亡。
（3）D-血漿二聚體明顯增高，有統(tǒng)計(jì)可達(dá)92%以上，但特異性不高。
影像學(xué)表現(xiàn)
CT平掃
（1）肺缺血：當(dāng)肺葉或肺段動(dòng)脈栓塞時(shí)，相應(yīng)區(qū)域內(nèi)的肺血管影纖細(xì)或減少，肺野密度減低。部分患者肺體積縮小。
（2）“馬賽克”征：肺內(nèi)灌注不均勻，表現(xiàn)為正常的肺組織代償性高灌注與栓塞所致相應(yīng)肺組織灌注下降相間存在。
（3）肺動(dòng)脈主干異常：雙側(cè)多于單側(cè)，右肺多于左肺，下肺多于上肺，較大肺動(dòng)脈栓塞可顯示為肺動(dòng)脈主干及分支內(nèi)異常密度灶，新鮮血栓多表現(xiàn)為高密度，陳舊性血栓多表現(xiàn)為低密度或鈣化等。病變的肺動(dòng)脈因較大血栓嵌頓而增粗，其遠(yuǎn)端血管因血流減少而變細(xì)。
（4）心影增大，以右心室增大為主，伴有肺動(dòng)脈高壓。
（5）可合并肺梗死，表現(xiàn)為肺外周胸膜下密度均勻的楔形病灶，尖端指向肺門(mén)?？沙霈F(xiàn)反暈征及空洞等。
（6）胸腔積液。
急性肺栓塞的肺實(shí)變通常是由于肺實(shí)質(zhì)出血和水腫。有時(shí)，可能是由于肺梗死，在肺內(nèi)形成一個(gè)均勻的圓形凸影尖端朝向肺門(mén)的楔形實(shí)變的表現(xiàn)提示肺梗死（指的是漢氏駝峰），可出現(xiàn)空洞但很少。
肺梗死后演變模式被描述為“融冰”征，這一點(diǎn)有助于區(qū)別肺梗死和急性肺炎?？梢?jiàn)到胸腔積液，或是獨(dú)立異常，更常見(jiàn)于梗死和出血患者。
CT增強(qiáng)掃描 肺動(dòng)脈內(nèi)的充盈缺損或截?cái)啵簲U(kuò)張的肺動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)條狀或不規(guī)則形狀的充盈缺損區(qū)，CT值低于強(qiáng)化后的血液。
（1）中心性充盈缺損：表現(xiàn)為充盈缺損位于管腔的中央，周?chē)?jiàn)對(duì)比劑充盈，即雙軌征。
（2）偏心性充盈缺損：表現(xiàn)為偏于管腔一側(cè)的不規(guī)則充盈缺損，一側(cè)為對(duì)比劑充盈。
（3）附壁充盈缺損：表現(xiàn)為充盈缺損緊貼著血管壁。
（4）完全閉塞性充盈缺損：表現(xiàn)為血管腔截?cái)?，相?yīng)區(qū)域肺血管分布明顯減少。
陳舊血栓與新鮮血栓
（1）陳舊血栓（收縮）呈半月形凹陷充盈缺損，或附壁一壁不規(guī)則，約10%伴鈣化。
（2）新鮮血栓膨松呈中心凸出充盈缺損：出現(xiàn)雙軌征、漂浮征、蜂窩征。
寶石能譜CT采用0.5ms內(nèi)80kVp和140kVp的瞬時(shí)切換技術(shù)，較傳統(tǒng)CT具有基物質(zhì)分離功能，可以進(jìn)行基物質(zhì)的定量測(cè)定。對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的患者，可以定量測(cè)定可疑病變區(qū)肺組織內(nèi)的碘含量，如果較對(duì)側(cè)相應(yīng)肺組織的碘含量明顯降低，則說(shuō)明局部存在灌注缺損，可提示灌注缺損區(qū)相對(duì)應(yīng)的肺動(dòng)脈栓塞，從而在CT未能顯示或不能確定肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子時(shí)，從另一角度證實(shí)肺動(dòng)脈栓塞的存在。
經(jīng)驗(yàn)談
一．注意有血栓、有栓子不能等同于有肺梗死或循環(huán)障礙。部分患者有血栓但缺乏相關(guān)的臨床表現(xiàn)和梗死的影像學(xué)表現(xiàn)。
肺栓塞的病理改變?nèi)Q于栓子的大小、部位、數(shù)目以及肺血液循環(huán)狀態(tài)。
二．在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或兩側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等是重要臨床線索。
三．注意關(guān)注病因，尤其是下肢深靜脈血栓、心臟病、心功能不全及惡性腫瘤等最重要也是最常見(jiàn)的原因。
有時(shí)，我們會(huì)因查出患者肺動(dòng)脈腔內(nèi)栓子而疑及惡性病變，并最終查實(shí)潛在惡性腫瘤者。
即便是惡性腫瘤，肺內(nèi)栓子也多為血栓，少數(shù)為瘤栓。
四．CTA檢查快捷可靠應(yīng)為首選，必要時(shí)可造影。CTA檢查要注意：
1.患者屏氣配合。
2.有條件可以采用心電門(mén)控。
3.薄層加重建基礎(chǔ)上的仔細(xì)搜索。
參考文獻(xiàn)：賀文 張國(guó)楨《胸部CT診斷》等。
編輯：山鷹勇涌
審核：徐 曉
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