導(dǎo)讀
本次『青竹360°傷寒背誦訓(xùn)練營』通過醫(yī)案討論了桂枝加芍藥湯、茵陳蒿湯、麻黃連軺赤小豆湯、柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用，下面我們來一起學(xué)習(xí)一下，通過結(jié)合實(shí)踐，進(jìn)一步加深對條文的理解和記憶。
醫(yī)案一
林某某,男,52歲。大便下利達(dá)一年之久,先后用多種抗生素,收效不大。每日腹瀉3~6次,呈水樣便,并夾有少量膿血,伴有里急后重,腹部有壓痛,以左下腹為甚,畏寒,發(fā)熱(37.5℃左右),舌紅,苔白,脈沉弦。糞便鏡檢有紅、白細(xì)胞及少量吞噬細(xì)胞。西醫(yī)診為“慢性菌痢”。
條文：
本太陽病,醫(yī)反下之,因爾腹?jié)M時(shí)痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實(shí)痛者,桂枝加大黃湯主之。脾臟氣血凝滯,木郁土中所致。調(diào)脾家陰陽,疏通氣血,并于土中伐木。
服湯2劑,下利次數(shù)顯著減少,腹中頗覺輕松。3劑后則大便基本成形,少腹之里急消失,服至4劑則諸癥霍然而瘳。患痢日久,致脾胃不和,氣血不調(diào)。脾為土,肝屬木,脾家氣血不利,而使肝木之氣不達(dá),故其脈見沉弦。又因久利傷陰,氣血郁滯,脾陰不和,故見舌紅。治用桂枝加芍藥湯以調(diào)和脾胃,疏通氣血,益脾陰,平肝急,兼能疏泄肝木。桂枝加芍藥湯用于太陰病之下利、腹痛,別具一格,正如李東垣所說:“腹中痛者加甘草、白芍藥,稼穡作甘,甘者乙也;曲直作酸,酸者甲也。甲乙化土,此仲景之妙法也。”臨床運(yùn)用時(shí),抓住脾胃不和,氣血不利和肝木乘土三個(gè)關(guān)鍵。醫(yī)案二
陳某,男,34歲?；颊?天前自覺四肢酸軟,不思飲食,繼之全身發(fā)黃,小便如茶,并伴惡心、嘔吐、厭油和右脅脹痛而入院治療。查其精神欠佳,皮膚鞏膜黃染,肝區(qū)壓痛,肝大25cm,脾未觸及。肝功能報(bào)告:碘試驗(yàn)32u,VDB(+),GTP>200u,尿膽紅素(+)。傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。
用藥10劑,諸癥均消失,肝功能恢復(fù)正常,痊愈出院。此為茵陳蒿湯的主治證候。起病較急,癥見身黃、目黃、小便黃,同時(shí)右脅脹痛,是為濕熱內(nèi)蘊(yùn),熏蒸肝膽,膽熱液泄之發(fā)黃。治以茵陳蒿湯,重用茵陳50g,清利濕熱;加虎杖、敗醬草、黃連等,加強(qiáng)清熱解毒之功;加郁金、川楝、丹參、赤芍以增強(qiáng)利膽祛瘀作用,本案茵陳蒿湯加味較多,臨床當(dāng)據(jù)辨證而定,突出治療重點(diǎn)。黃煌認(rèn)為本方擴(kuò)大運(yùn)用時(shí)，并不拘于身目是否黃染，辨識的關(guān)鍵在于既有熱不得越而郁于里的口苦口渴、局部出汗或滲液或腫痛，又有濕邪留滯的小便不利，苔膩之證。濕與熱合，郁蒸為患，所涉甚廣，上至頭面五官，下至前后二陰，旁及四肢皮膚，皆有見證，所以本方臨床應(yīng)用機(jī)會甚多。本方從藥物組成分析，清熱解毒之力大于利濕之功，所治之證熱重于濕，與治療濕重于熱的茵陳五苓散證成對舉。姚荷生認(rèn)為,臨床上單用茵陳蒿湯來清熱利濕并不理想,因濕熱之性黏滯、纏綿,多發(fā)犯三焦,尤以困脾礙胃為主,故臨床上尚需要合并其他方子治療。若以咳、咳痰、咽痛、咽干等上焦癥狀居多者則多合用杏仁湯。若以心下悶痛、脘腹脹滿、心中熱、嘔酸或苦水等中焦癥狀居多者則多合用小陷胸湯加減,且瓜蔞仁、瓜蔞殼連用,或合用溫膽湯加減。若有寒熱、脅肋脹痛胸脅不適等癥多合用小柴胡湯。若以腳腫、小便不利、大便不爽等下焦癥狀居多者則多合用三仁湯。若是濕熱合并血虛者多合用四物湯;若需調(diào)和營衛(wèi)則多合用桂枝湯;若合并體表風(fēng)濕之邪,則多合用防己茯苓湯以滲濕除痹。醫(yī)案三
張某，女,年16歲,初起全身乏力,右脅脹悶或痛,繼而出現(xiàn)目黃,小溲黃赤。診見:額及胸部皮疹色紅,高出皮膚,壓之退色,舌紅苔膩,兩脈俱弦。肝功:黃疸15U,谷丙轉(zhuǎn)氨酶>300u。
濕熱蘊(yùn)阻肝膽,膽汁排泄不暢,內(nèi)迫血分外發(fā)肌膚所致。黃疸初期,病邪偏表。連進(jìn)十余劑,目黃盡退,苔膩化薄,皮疹若失。前后調(diào)理四十余日,肝功恢復(fù)正常。本案是黃疸,病為急性黃疸型肝炎,辨證關(guān)鍵是抓住濕熱內(nèi)蘊(yùn),病邪偏表這一基本病機(jī)?；颊邽辄S疸初期,病邪偏于肌表,癥見皮膚紅疹,結(jié)合目黃,溲黃,舌紅苔膩,脈弦等癥,當(dāng)屬濕熱蘊(yùn)阻肝膽,外發(fā)肌膚,此乃病變關(guān)鍵,故用麻黃連翹赤小豆湯清里散表,并加用瀉肝解毒、活血藥增強(qiáng)療效。待表里宣通,癥情好轉(zhuǎn),遂改用調(diào)理之劑。醫(yī)案四
劉某某,男,54歲?；家倚透窝?然其身體平穩(wěn)而無所苦。最近突發(fā)腹脹,午后與夜晚必定發(fā)作。發(fā)時(shí)坐臥不安,痛苦萬分。患者一手指其腹曰我無病可講,就是夜晚腹脹,氣聚于腹,不噫不出,憋人欲死。中、西藥服之無算,皆無效可言。大便則溏薄不成形,每日兩三行。凡大便頻數(shù),則夜晚腹脹必然加劇。小便短少,右脅作痛,控引肩背酸楚不堪。切其脈弦而緩,視其舌淡嫩而苔白滑。傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。“太陰之為病,腹?jié)M,食不下，自利益甚”。故凡下利腹?jié)M不渴者,屬太陰也。陰寒盛于夜晚，所以夜晚則發(fā)作。脈緩屬太陰,而脈弦又屬肝膽。膽脈行于兩側(cè),故見脅痛控肩背也。然太陰病之腹?jié)M,臨床不鮮見之,而如此證之嚴(yán)重,是肝膽氣機(jī)疏泄不利,六腑升降失司所致，用《傷寒論》“柴胡桂枝干姜湯”。柴胡16g 桂枝10g 干姜12g 牡蠣30g(先煎)僅服1劑,則夜半腹脹減半,3劑后腹脹全消,而下利亦止。在乙肝等慢性肝膽病疾患中,由于長期服用苦寒清利肝膽之藥,往往造成脾氣虛寒的情況。此時(shí)用本方疏利肝膽,兼溫太陰虛寒證為相宜。本方的黃芩用量要少,干姜的劑量稍大。尿少加茯苓,體虛加黨參。
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