案1高某,女,54歲
【病史]患者無明顯誘因突發(fā)腳底雙側(cè)涌泉穴疼痛,伴怕冷怕風,腰背痛,雙膝關(guān)節(jié)痛,納可,出汗多,小便可,大便不成形,入睡困難,舌淡苔白膩,脈沉細。
【處方]真武湯加減。
附子15g白芍20g茯苓30g蒼術(shù)15g懷牛膝30g葛根50煅龍骨30g煅牡蠣30羌活15g獨活15g干姜5g炙甘草10
7劑,水煎服,日1劑。
二診:各種疼痛改善,現(xiàn)怕冷怕風,大汗出,大便不成形,咽癢有痰,心悸,人睡困難，舌淡苔白膩,脈沉細。
[處方]桂枝湯加黃芪加減。
炙黃芪30g桂枝15g白芍20生姜5片紅棗15g防風10g浮小麥30g炙甘草10g白術(shù)20g煅龍骨30g煅牡蠣30g茯苓30g
5劑,水煎服,日1劑。
三診:諸癥緩解,繼續(xù)調(diào)理體質(zhì)。
[辨治體會]怕冷怕風,腰背痛,雙膝關(guān)節(jié)痛,大便不成形,舌淡苔白膩,脈沉細為陽虛寒濕的征象,其病機為少陰陽氣不足,寒飲內(nèi)停,與真武湯方證相合,因此方選真武湯加減?；颊唠p側(cè)涌泉六疼痛,涌泉穴為足少陰經(jīng)井穴,《靈樞·九針十二原》云“所出為井”,陽虛寒濕內(nèi)停,水飲不能由此出入體表故而本穴疼痛?！秱摗返?16條:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之?！被颊咚呃щy且伴有多汗加煅龍骨煅牡蠣,斂汗安神。臨床使用龍骨、牡蠣時,如果伴有多汗癥狀則使用煅龍骨、煅牡蠣,如果無多汗癥狀則使用生龍骨、生牡蠣。加羌活、獨活祛風除濕止痛,加懷牛膝以壯腰腎。加干姜、炙甘草暗合甘姜苓術(shù)湯以增強溫陽化飲之力,緩解腰背雙膝之疼痛。二診時患者各種疼痛改善,但是怕冷怕風明顯,大
汗出,為表虛的癥狀,因此選用桂枝湯加減。加黃芪、防風（還有白術(shù)有固屏風散之意）、浮小麥益氣固表止汗。患者心悸為飲停心下,因此加自術(shù)、茯苓暗合苓桂術(shù)甘湯祛飲止心悸。加煅龍骨、煅牡蠣斂汗安神。三診時患者雙側(cè)涌泉穴疼痛痊愈,各種癥狀緩解。
后觀《黎庇留經(jīng)方醫(yī)案》中《足心痛之真武證》一案,與此案類似,不禁拍案叫絕,兩案相隔數(shù)十年,卻思路一致。茲摘錄如下:“龍?zhí)锓粎悄?在港為雇工,中年人,患腳板底痛,不能履地,面白,唇舌白;胃減。屢醫(yī)不效,因返鄉(xiāng)關(guān),就診于予。問其有花柳余患乎?曰:前治花柳,服清涼敗毒劑,今則痊愈矣。予曰:足心為涌泉穴,是腎脈所發(fā)源者。腎敗則痛,不能履地也。
方先以真武加茵陳,令其余邪從小便而解。繼以真武,連服十余劑而愈?！?/div>
案2 鄧某,男,50歲
患者近日無明顯誘因突然腳底出現(xiàn)熱辣感,右腳為甚,雙腳外觀正常,無腫疼痛,口干無口苦,肩背部酸痛,肝區(qū)悶痛,夜間汗多,大便偏爛,口唇色暗,舌淡暗苔少,脈沉細。
【處方]小柴胡湯合三物黃芩湯加減。
柴胡25g黃芩15g桂枝10g炙甘草10g
干姜10g葛根30g生地黃15g羌活15g
姜黃15g黨參20g蒼術(shù)15g白芍10g紅棗15g
3劑,水煎服,日1劑
二診:腳底熱辣感和肝區(qū)悶痛明顯減輕,肩背部酸痛消失,夜間汗出減少大便爛明顯改善,口唇色暗,舌淡暗苔薄白,脈沉細。原方續(xù)服5劑。
三診:諸癥進一步減輕,口唇色暗,舌淡暗苔少,脈沉細。
【處方]去羌活,加附子15g、桃仁10g、丹皮15g。續(xù)服7劑,愈
【辨治體會]患者肝區(qū)悶痛即胸脅苦滿,《傷寒論》第101條:“傷寒中風，有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。凡柴胡湯病證而下之若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復發(fā)熱汗出而解?！睂τ诓窈拇笞C——往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔,這四個證見到其中一個就可以，判斷為柴胡證,不需要其他癥狀輔助判斷,因此此案患者可選用小柴胡湯。方中半夏主要作用是降逆止嘔,此案患者并無惡心嘔吐或者欲吐的癥狀,因此可以不用半夏。易生姜為干姜,再加桂枝,暗合柴胡桂枝干姜湯之意,寒熱同
調(diào)?；颊呒绫巢克嵬?加葛根、羌活、姜黃、蒼術(shù)祛風除濕、解肌止痛,同時兼治療大便偏爛。患者腳底熱辣、口干、夜間汗多考慮為陰虛有熱,因此加生地黃,合方中黃芩即取三物黃芩之意,因方中苦參味苦患者不易接受故不用。
此方出自《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》:“附方《千金》三物黃芩湯治婦
人草蓐,自發(fā)露得風,四肢苦煩熱,頭痛者,與小柴胡湯,頭不痛但煩者,此湯主之?！被颊吣_底熱辣可理解為條文中的四肢苦煩熱。服用3劑患者肩背部酸痛消失,腳底熱辣感和肝區(qū)悶痛以及其他癥狀明顯減輕。效不更方,續(xù)服5劑。三診時患者各種癥狀已不明顯,尤其是肩背部酸痛完全消失,因此去羌活,考慮患者肝區(qū)悶痛、大便爛、口唇暗舌淡暗、脈沉細,為陽虛血瘀,因此加附子15g溫陽,加桃仁10g、丹皮15g暗合桂枝茯苓丸活血化瘀。
按:“知犯何逆,隨證治之”為張仲景《傷寒論》一書精髓所在。與之相關(guān)條文共有兩條,一條是第16條“大陽病三日,已發(fā)汗,若吐、若下、若溫針,仍不者,此為壞病,桂枝不中與之也。觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。桂枝本為解肌,若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者,不可與之也。常須識
此,勿令誤也”,一條是第267條“若已吐、下、發(fā)汗、溫針,譫話,柴胡湯證罷,此為壞病。知犯何逆,以法治之”。兩條都是講疾病在汗、吐、下不得法,誤治之后的治療方法。誤治之后變證叢生,同樣的誤治,不同人病情變化不同,因此需要根據(jù)不同人誤治之后不同的表現(xiàn)來辨證治療。因此徐靈胎稱其為“救誤之書”。然而“知犯何逆,隨證治之”并不局限于救誤,其實它講的是所有疾病的治療思路,對所有疾病都是適合的,其實就是據(jù)證選方、因證立法,方證對應、治病必求于本的意思。正如以上兩個醫(yī)案,初看都覺得無從下
手,但是仔細分析,明辨方證,卻發(fā)現(xiàn)其實并未出六經(jīng)范疇。只要按照六經(jīng)辨
證規(guī)律一一辨析就會迎刃而解,藥到病除。
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