劉超：銀屑病1例
劉超
襄陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科主治醫(yī)師，碩士研究生。師從中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會主委、湖南名老中醫(yī)楊志波教授。擅長皮炎濕疹、銀屑病、蕁麻疹、痤瘡等疾病。
前言
各位老師、各位專家，大家晚上好！今天我給大家匯報的是一位銀屑病患者。
專家點評
張成會
主任醫(yī)師
·新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院皮膚科副主任
·第五批全國老中醫(yī)藥專家劉紅霞教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人
·主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師
肖敏
副主任醫(yī)師
·成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科副主任，醫(yī)學(xué)博士
·第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作繼承人
·全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目艾儒棣工作室負責(zé)人
劉愛民
主任醫(yī)師
·河南中醫(yī)藥大學(xué)皮膚性病研究所所長，中國中醫(yī)藥研究促進會皮膚性病分會副會長
·醫(yī)學(xué)博士，二級教授，博士研究生導(dǎo)師
·河南省名中醫(yī)，國家自然基金評審專家
婁衛(wèi)海
主任醫(yī)師
·北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，北京市老中醫(yī)臨床專家學(xué)術(shù)繼承人
·北京市'薪火傳承3+3工程'張志禮名家研究室負責(zé)人
·國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才
自由討論
張成會:
回顧病史：30歲男性，銀屑病病史11年，曾連續(xù)口服阿維A膠囊2年。
皮損特點為：片狀紅斑疹，邊界不清，上有細碎皮屑，可見衛(wèi)星病灶，是否瘙癢明顯？后背部可見在片狀陳舊性未完全消退的暗紅斑基礎(chǔ)上，有新發(fā)的紅色丘疹樣皮疹，整個皮疹特征為：新舊皮損均有，似乎剝脫樣改變，類似反向性銀屑病或者濕疹化的改變，皮膚整體偏干燥，說明皮膚屏障受損明顯。舌質(zhì)暗紅，邊有齒痕，苔白，脈弦。
首診：辨證為“血熱證”予“涼血四物湯+理中湯”。
二診：以“健脾理氣疏肝”為法，予“參苓白術(shù)散+柴胡劑加減”。
三診：以“口干、皮損暗紅”為主證，加強“活血化瘀，健脾祛濕”。
四診：以“少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)證”的“柴胡桂枝干姜湯加減”內(nèi)服。
五診：以《金匱》的主治“濕家身煩疼”的主方“麻黃加術(shù)湯+《傷寒》太陽少陽并病主證”的“柴胡桂枝湯”治療。
六診：以微汗之劑“桂枝麻黃各半湯”+“四妙散？”（白及、白蘞、木鱉子、桑螵蛸《圣濟總錄》）四妙丸：？（蒼術(shù)、牛膝、黃柏 (鹽炒)、薏苡仁）四妙湯：？（忍冬藤、黃芪、當(dāng)歸、炙甘草）。
七診：李可老中醫(yī)所創(chuàng)的“烏蛇榮皮湯”（四物合桂枝湯加減，養(yǎng)血潤燥，活血祛瘀）。
八診：處以“柴胡桂枝干姜湯”以解“表證與柴胡證”。
九診：涼血四物湯+半夏瀉心湯。
十診：涼血四物湯。
十一診：消風(fēng)散加減。
十二診：柴胡桂枝湯+麻黃湯。
個人意見：
1、避免外用藥物刺激；
2、中醫(yī)辨證，病史11年，從7月11日一直到第二年1月29日，歷時大半年，堅持以中醫(yī)辨證中藥內(nèi)服為主進行治療，精神可嘉，值得學(xué)習(xí)。中間病情略有好轉(zhuǎn)（第三診時），但最終皮疹逐漸加重，有紅皮傾向?？紤]反向性銀屑病，本人建議應(yīng)該遵循近現(xiàn)代皮科名老中醫(yī)“從血論治、從肝論治”的一些專病專方，治療上提出皮膚病治療以調(diào)理脾胃為重，頑疾多從“毒”論治，強調(diào)扶正以解毒，臨證重視辨病、辨證、辨體的相結(jié)合的辨證體系；中醫(yī)外治辨證運用；舌暗紅， 邊有齒痕，苔膩偏黃，脈弦。根據(jù)舌脈，辨證為肝郁脾虛、寒熱錯雜證，方選逍遙散合半夏瀉心湯加土茯苓、萆薢、馬齒莧15、首烏藤15、雞血藤15；
3、選馬齒莧、白術(shù)、等藥中藥溻漬治療日兩次解毒止癢；同時建議臭氧治療（止癢抗炎效果好）；
4、皮疹穩(wěn)定后選馬齒莧、丹參、雞血藤、白術(shù)等藥解毒養(yǎng)血潤膚中藥藥浴治療；建議穴位埋線（肺俞、肝俞、脾俞、雙足三里等穴）調(diào)理臟腑，平衡陰陽。潤膚劑外用，我院院內(nèi)制劑黃連膏配合他卡西醇軟膏。
以上是我個人對本病例一點意見和建議，有說的不正確，請各位老師批評指正！謝謝大家聆聽！
譚強：
銀屑病大家都很熟悉，都有自己的經(jīng)驗和體會，接下來歡迎各位老師自由發(fā)言討論，共同進步！
張蒼：
歧伯對曰：圣人之為道者，上合于天，下合于地，中合于人事，必有明法，以起度數(shù)，法式檢押，乃后可傳焉！故匠人不能釋尺寸而意短長、廢繩墨而起平水也。工人不能置規(guī)而為圓、去矩而為方，知用此者，固自然之物，易用之教，逆順之也。
胃腸與皮膚，誰是標誰是本？
同時發(fā)病，先治誰后治誰？如果同時處理。以誰為主？以誰為輔？
現(xiàn)代中醫(yī)傾向于以腸胃為優(yōu)先級。
古人有沒有先例？或者約定俗成的規(guī)則？
劉忠森：
臨床體會，銀屑病的換方以10-15天為宜。從觀察到的病例來看，1周以內(nèi)有明顯皮損變化的很少，無論是加重還是減輕。
張蒼：
外科心法要訣里多數(shù)疾病的治療都是以病為參照，患者的體質(zhì)狀態(tài)寒熱虛實，只是作為加減用藥法的參考。
這種思路和我們現(xiàn)代人很不相同。
婁衛(wèi)海：
銀屑病應(yīng)該說目前中醫(yī)缺乏共識，所以只要是成功的治療，都是值得借鑒的。
目前只能是百家爭鳴百花齊放！
劉忠森：
個人體會，銀屑病寒熱錯雜，虛實夾雜的很多，但總還是有一個是根本的。就是這個病的皮膚表現(xiàn)是熱的，但是病的本質(zhì)可能是熱的，也可能是寒的，即使是熱為本寒為表，但本質(zhì)只有一個。
張蒼：
我們傾向于皮膚發(fā)生很嚴重疾患，內(nèi)臟同時出現(xiàn)明確的異常，一定要優(yōu)先治療內(nèi)臟。
我們的治療就都變成純內(nèi)科的思路了。
或者說在我們辯證的過程中，其實我們并沒有認真的考慮被損，甚至如果把所有被損的表現(xiàn)去掉，我們也會開出同樣的方子，或者說一個人如果沒有上述的皮損，只是具有上述的臟腑表現(xiàn)，那么我們還是會開出相同的方子，我們認為所有皮膚的表現(xiàn)都是直接有內(nèi)臟的失調(diào)引起的，或者我們認為如果我們改變了內(nèi)臟的營養(yǎng)平衡，皮膚病會自愈。
所以是否可以認為現(xiàn)代中醫(yī)人重視臟腑，陰陽而忽視皮損辨證是一種對皮膚病的姑息療法呢？
我們其實并沒有治好皮膚病，我們只是調(diào)好了皮膚之外的臟腑經(jīng)絡(luò)的狀態(tài)，之后皮膚病該好就自己好了。
以上代表的是一種內(nèi)科的思路吧。
外科心法要訣里多數(shù)疾病的治療都是以病為參照，患者的體質(zhì)狀態(tài)寒熱虛實，只是作為加減用藥法的參考。
這種思路和我們現(xiàn)代人很不相同。
這是否是一種外科的思路？
張蒼：
以上所說的內(nèi)科思路，猶如太極拳，永遠不去處理，正在接觸的部位，也就是不頂撞。這很好，可以用于推手，互相感知，養(yǎng)生，但是否能夠用于格斗呢？
以上所說的外科思路，也許可以類比成現(xiàn)代的搏擊術(shù)，練習(xí)一年就可以把練太極，十年的老師傅打倒。
老師傅是否可以爬起來說年輕人不講武德？
嗯，很多時候我們擁有內(nèi)科思路，治療皮膚病是能夠獲得效果的，但是在總體的皮膚病患者群中，這種純正的內(nèi)科思路是否是最合適的呢？
或者我們?nèi)绾闻卸ㄒ粋€一個人是需要按照內(nèi)科的思路來處理，還是按照外科的思路來處理呢？
婁衛(wèi)海：
外科心法要訣里多數(shù)疾病的治療都是以病為參照，患者的體質(zhì)狀態(tài)寒熱虛實，只是作為加減用藥法的參考。
這種思路和我們現(xiàn)代人很不相同。
張蒼：
如果按照上述我所說的內(nèi)科思路，那么會需要要求病人做出太多的調(diào)整，比如不能太累，不能吃太多，不能吃太少，不能穿太多，不能穿太少，不能生氣，能這樣不能那樣。病人會拿著一整張紙寫滿了每一位醫(yī)生告訴他的忌口和注意事項。每一位醫(yī)生實際是要求病人為了眼前的皮膚病改變他整個的人生狀態(tài)。
這是否具有可操作性？這是否能導(dǎo)致近期的可靠療效？這是否讓我們變成溫溫吞吞的養(yǎng)生醫(yī)生？
我們是否需要再學(xué)一學(xué)外科的思路，猶如剛猛的形意拳，半步殺敵？
婁衛(wèi)海：
反正中醫(yī)治療最理想的狀態(tài)就是所有的辯證方法我們都精通，而且不光精通，碰到具體問題的時候，我還知道用哪一種辯證方法或者幾種辯證方法，來解決這個問題。實際上，這是一種應(yīng)該說是比較理想的一個狀態(tài)吧，但是普通人很難做到。
張蒼：
我們因為學(xué)習(xí)經(jīng)方而獲得了新的療效的時候，我們是否把自己所有的病例全總結(jié)過一遍？
我們是否只關(guān)注了自己成功的病例，而忽略了自己失敗的病例或者是仿的病例？
或者我們所治好的那些病人，大批量治好的那些病人，他們是一組特定的人群，具有標準典型的癥狀，我們能夠獲得較高的成功率，只是在一定有限的時間內(nèi)來了一組標準的病人？
能所學(xué)習(xí)的經(jīng)方是真正的經(jīng)方的內(nèi)核，還是火神派的內(nèi)核，我們特別關(guān)注人體虛寒的太陰狀態(tài)，無論患者表現(xiàn)出寒性還是熱性，我們都會認為它是陽虛……
我們是否還對陰虛保持著相對的敏感性？對實熱保持著相對的敏感性？
葉峰：
各位老師，此患烏梅丸去辛椒姜+土茯苓丹皮生地+四草湯+首烏蒺藜+水牛角連翹是否有機會應(yīng)用。
劉愛民：
多臨證，多思考，善于總結(jié)，才能逐步提高辨證水平！
張蒼：
辯證是否是最重要的？
整體觀是否比辨證論治更重要？
對疾病的把握是否是整體觀的直接體現(xiàn)？
如何才能跳出追虛逐實追逐癥狀的辨證論治的怪圈？
婁衛(wèi)海：
按照這岳美中老大夫的說法呢，普通的好大夫大概是三等醫(yī)生吧。符合八綱引援，法式檢押標準的五等醫(yī)生寥若晨星。八綱引援，是中醫(yī)科學(xué)院的那個孟慶云教授，以前有一篇文章上提到了這8個字。
李小莎：
希望我們年輕一代的皮膚科醫(yī)生共同努力，統(tǒng)一思想，取得實破，期待中醫(yī)藥有象生物制劑一樣的靶向藥物！
張會杰：
1.引以為援。謂援引伴侶?！肚f子·山木》：“東海有鳥焉……引援而飛，迫脅而棲?！?/p>
2.舉用提拔。明 張居正《答廉憲王鳳洲》：“今同年中，有孤所引援，見居要路?！薄独m(xù)資治通鑒·宋徽宗崇寧三年》：“及 京 當(dāng)國，定 元祐 黨籍…… 康國 皆預(yù)密謀，故 京 引援尤力。”
3.猶引證。宋 施德操《北窗炙輠》卷上：“正夫 謂 子韶 曰：'昨 強幼安 來説話，引援甚富?！?/p>
百度的。八綱引援是不是用八綱辨證的方法幫助我們審查病因病機？
婁衛(wèi)海：
生物制劑'阻斷’的本質(zhì)未變，最終結(jié)論還需要觀察。
@張會杰 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)?同意。
八綱來概括中醫(yī)的所有診療方法。
李雙林：
好像應(yīng)該是：方證對應(yīng)，隨證治之。經(jīng)方也有陽證陰證或寒熱錯雜，胡老馮老教導(dǎo)從藥證也可以推斷在哪經(jīng)，藥證相應(yīng)才取效。
我們關(guān)注皮膚病的同時，如果不注重陰陽寒熱虛實氣機表里等，不注重患者的各種不適包括大小便睡眠冷熱汗證心情等等證候的不正常何以讓皮膚病好轉(zhuǎn)？曾經(jīng)黃老師說過患者的所有不適都好了皮膚病能不好？內(nèi)科病比皮膚科好治多了，三天能取效，皮膚病三天誰敢？
任何一個辨證系統(tǒng)都是中醫(yī)的法寶不只包括經(jīng)方、臟腑、運氣等等，重要的是如何去合理運用到個體取效而不是執(zhí)一耳否大象整體。
文獻分享
張會杰
本期主創(chuàng)
病例提供：劉超 襄陽市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
點評專家：張成會 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院
肖敏 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
婁衛(wèi)海 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院
技術(shù)總監(jiān)：劉愛民 河南省中醫(yī)院
文獻分享：張會杰 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)
資料整理：中醫(yī)皮科青年學(xué)者高峰論壇志愿者
責(zé)任編輯：張慶紅 南寧市中醫(yī)醫(yī)院
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